MAKALAH

K3 DALAM KEPERAWATAN
“CASE STUDY III : MENGENALI DAN MERESPON TERHADAP
ADVERSE EVENTS DAN PERAN KERJASAMA TIM UNTUK
KESELAMATAN PASIEN”

Disusun Oleh : Kelompok 7

Ariska Imelda (1810913320025)
Elfina Rusani (1810913220013)
Intan Nurulya Hadie (1810913320006)
Jauhar Latifah Hani (1810913320009)
Masfur Lisnarita (1801913320014)
Ni Made Dwi Armawati (1810913320013)
Prinandita Syafira (1810913320017)
Riza Fahmi Kurniawan (1810913310010)
Rizky Irhamni (1810913210015)
Zainur Ridho (1810913310024)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2019
 KATA PENGANTAR

Ungkapan rasa syukur yang sebesar-besarnya penulis panjatkan kepada Tuhan

YangMaha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis
dapat menyelesaikan makalah “Case Study III” mata kuliah K3 Dalam
Keperawatan. Untuk itu semua, penulis memanjatkan do’a kepada Tuhan Yang
Maha Esa agar senantiasa memberikan limpahan rahmat-Nya kepada mereka yang
telah memberi bimbingan, petunjuk, nasihat, kemudahan dan do’a kepada penulis
dengan tulus.
Akhirnya penulis menyadari bahwa mungkin saja dalam makalah ini masih
terdapat kekurangan, karenanya penulis mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya
membangun yang diharapkan akan menyempurnakan makalah ini. Namun demikian,
penulis berharap makalah ini tetap memberikan manfaat bagi pembaca dan
menambah khasanah ilmu keperawatan.

Banjarbaru, 02 Desember 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI
COVER ..............................................................................................................1
KATA PENGANTAR .......................................................................................2
DAFTAR ISI ......................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang ..............................................................................4
2. Rumusan Masalah .........................................................................5
3. Tujuan ...........................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN
1. Gambaran Kasus ...........................................................................6
2. Identifikasi KTD ...........................................................................6
3. Identifikasi Tim Yang Terlibat Dalam Kasus ...............................6
4. Analisis KTD ................................................................................7
5. Tindkan Perawat Terkait Transisi Pasien Dan Alur Pelaporan ....8
BAB III PENUTUP
1. Kesimpulan ...................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus
dilaksanakan oleh rumah sakit. Hal ini sangat erat kaitannya baik dengan citra
rumah sakit maupun keamanan pasien. Tujuan dari pelaksanaan keselamatan
pasien di rumah sakit adalah untuk melindungi pasien dari kejadian yang tidak
diharapkan. Risiko kejadian ini berasal dari proses pelayanan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan melalui program-program yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit (Depkes RI, 2008).
Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi resiko. Banyaknya
jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staff Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan medis (medical errors). Menurut Institute of Medicine
(1999). Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa
berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cidera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya,pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu
obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan (suatu obat dengan
overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan
suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), dan bukan karena “underlying disease” atau

4
 kondisi pasien. Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic seperti
kesalahan atau keterlambatan diagnose, tidak menerapkan pemeriksaan yang
sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak
bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi; tahap pengobatan seperti
kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan
obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak;
tahap preventive seperti tidak memberikan terapi provilaktik serta monitor dan
follow up yang tidak adekuat; atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan
berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain. Dalam kenyataannya
masalah medical error dalam sistem pelayanan kesehatan mencerminkan
fenomena gunung es, yang hanya terlihat sedikit dibagian puncaknya namun
besar diakarnya.
2. Rumusan Masalah
1. Bagaimana identifikasi KTD untuk kasus tersebut?
2. Bagaimana identifikasi tim yang terlibat dalam kasus?
3. Bagaimana menganalisis dampak dari KTD?
4. Apa yang harus dilakukan perawat terkait transisi pasien dan alur
pelaporan?
3. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui identifikasi KTD untuk kasus yang ada
2. Mengetahui identifikasi tim yang terlibat dalam kasus yang ada
3. Mengetahui bagaimana menganalisis dampak dari KTD
4. Mengetahui Apa yang harus dilakukan perawat terkait transisi pasien dan
alur pelaporan

5
 BAB II
PEMBAHASAN
1. Gambaran Kasus
Seorang pasien mendapatkan injeksi ranitidin, akan tetapi seorang perawat
memberikan injeksi furosamide dengan tidak memperhatikan prinsip 10 benar
obat, karena ampul obatnya hampir sama. Tiba-tiba tekanan darah pasien
menurun dan sering mengalami buang air kecil.
2. Identifikasi KTD
Dalam kasus ini terlihat jelas bahwa kelalaian perawat dapat membahayakan
keselamatan pasien. Seharusnya perawat harus benar-benar memperhatikan
injeksi apa yang ia berikan kepada pasien. Pada kasus ini perawat juga tidak
menjalankan prinsip 10 benar dalam pemberian obat. Seharusnya perawat melihat
terapi yang akan diberikan kepada pasien sesuai order, namun dalam hal ini
perawat tidak menjalankan prinsip benar obat. Sehingga hal tersebut bisa
membahayakan pasien.
3. Identifikasi Tim yang Terllibat dalam Kasus
Berdasakan kasus yang di dapat dimana tim yang bertugas seharusnya lebih
memperhatikan 10 benar obat yang sudah di terapkan di dalam rumah sakit
dengan terjadinya kesalahan obat pada pasien merupakan kejadian yang tidak
inginkan dan dapat membahayakan keadaan pasien atau bahkan merugikan
pasien. Droug Therapy Problem (DPT) merupakan masalah, masalah yang tidak
diinginkan yang dialami pasien yang berkaitan dengan penggunaaan obat
sehingga dapat mengganggu tercapainya tujuan terapi.
Di Indonesia Laporan Insiden Keselamatan Pasien menemukan adanya
pelaporan kasus KTD (14,41%) dan KNC (18,53%) yang disebabkan karena
proses atau prosedur klinik (9,26 %), medikasi (9,26%), dan Pasien jatuh
(5,15%). (KKP RS, 2011)
IOM dalam laporannya tahun 2002 menyatakan jika ada budaya keselamatan
pasien dimana efek samping atau resiko dilaporkan tanpa menyalahkan orang-

6
 orang, maka orang- orang tersebut memiliki kesempatan untuk belajar dari
kesalahan mereka dan memungkinkan untuk melakukan perbaikan untuk
mencegah kesalahan yang disebabkan oleh manusia.
4. Analisis Dampak dari KTD
Berdasarkan teori dimana KTD sendiri merupakan suatu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera sendiri diakibatkan oleh kesalahan medis
atau kesalahan non medis. Jika dilihat dari kasus diatas dimana terjadi kesalahan
pada saat pemberian obat kepada pasien dimana perawat tidak melaksanakan
medication safety dengan mengidentifikasi 10 benar obat pada pasien sehingga
terjadi kejadian tidak diinginkan, dimana hal tersebut dapat membahayakan
keselamatan pasein.
No Kejadian Dampak/masalah yang mempengaruhi
1 Kesalahan dalam Kebijakan:
memberikan injeksi Sudah ada kebijakan dari direktur RS mengenai
kepada pasien medication safety, namun masih perlu tahap
sosialisasi lebih lanjut
Prosedur:
Preosedur tentang pemberian obat kepada
pasien dimana petugas tidak enerapkan
medication safety pada pasien, dimana tidak
menerapkan 10 benar obat dan kesalahan
kepada pemberian dalam proses penggunaan
medikasi
Beban Kerja petugas:
Petugas masih merangkap tugas yang lainnya
sehingga pererapan medication safety belum

7
 dapat optimal karena mengingat begitu banyak
yang masih dikerjakan
Kompetensi petugas:
Petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman
madication safety agar pasien dapat selamat
2 Kesalahan proses Kebijakan
penggunaan medikasi Sudah ada kebijkana dari direktur RS mengenai
pada tahap proses penggunaan medikasi, kususnya pada
perispan/dispensing tahapan dispensing, namun perlu ditingkatkan
tahap sosialisasinya
Proedur:
Prosedur pemberian obat kepada pasien dimana
paetugas tidak mempersiapkan dengan teliti
karena terdpat kemiripan antara obat yang satu
dengan yang lain
Beban kerja petugas:
Petugas masih merangkap tugas yang lainnya
sehingga pererapan medication safety belum
dapat optimal karena mengingat begitu banyak
yang masih dikerjakan
Kompetensi petugas
Petugas perlu ditingkatkan lagi pemahaman
madication safety agar pasien dapat selamat

5. Tindakan Perawat Terkait Transisi Pasien dan Alur Pelaporan

a. Tahap-tahap Pengelolaan Risiko Klinis Terkait Transisi dan Alur
Pelaporan Pasien

8
1. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan, ataupun kegagalan pemberian layanan
yang aman bagi pasien yang menimbulkan kerugian secara finansial.
Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil
manajemen terhadap risiko tersebut.
2. Langkah Identifikasi Risiko
Risiko dapat di identifikasi dengan melihat :
 Laporan Kejadian ( Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Sentinel, dll)
 Review rekam medik (melakukan telaah rekam medik untuk melihat
ada tidaknya penyimpangan dari standar pelayanan medik)
 Komplain pelanggan
 Survey
 Self Asseassment
a) Identifikasi Insiden :
Berdasarkan kasus yang ada, bahwa perawat seharusnya
memberikan injeksi ranitidin tetapi terjadi kesalahan yaitu
memberikan injeksi furosamide. Setelah di telusuri, ampul obat
ranitidin dan obat furosamide hampir sama (LASA / look a like, sound
a like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di
cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang
ketelitian dari dari perawat yang tidak menerapkan 10 benar obat.
Seperti yang kita ketahui, furosemide adalah obat golongan
diuretik yang digunakan untuk membuang cairan atau garam berlebih
di dalam tubuh melalui urine dan meredakan pembengkakan yang di
sebabkan oleh gagal jantung, penyakit hati, penyakit ginjal, atau
kondisi terkait. Furosemide juga dapat digunakan untuk penderita

9
 tekanan darah tinggi saat obat lain tidak dapat mengatasi kondisi
tersebut.
Berdasarkan penjelasan tersebut, sangat wajar apabila pasien
mengalami tekanan darah yang rendah/drop dan sering buang air
kecil. Karena obat furosemide memang digunakan untuk membuang
cairan garam berlebih melalui urine serta merupakan obat pilihan
untuk menurunkan tekanan darah tinggi (tergolong obat
antihipertensi).
b) Membuat Laporan Kejadian
Apabila ditemukan insiden keselamatan pasien, harus dibuat
laporan selambat-lambatnya 2 x24 jam setelah insiden terjadi untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. Laporan diisi
dalam formulir oleh orang yang melihat insiden.
Setelah mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
c) Penilaian Probabilitas dan Dampak Risiko
Besarnya risiko berbanding lurus dengan probabilitas terjadinya risiko
dan dampak risiko, oleh karena itu skor risiko (SR) dinilai dari hasil
kali antara probabilitas (P) dan dampak (D)
Probabilitas :
TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKUENSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

10
Dampak :
Penilaian dampak suatu insiden adalah dengan memperkirakan
seberapa berat akibat yang dialami pasien (yang bukan karena
penyakit yang di deritanya)
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor 􀂾 Cedera ringan mis. Luka lecet
􀂾 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat 􀂾 Cedera sedang mis. Luka robek
􀂾 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
􀂾 Setiap kasus yang memperpanjang
waktu perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat mis. cacat, lumpuh
􀂾 Kehilangan fungsi motorik /
sensorik/ psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan
dengan
perjalanan penyakit

11
 Berdasarkan kasus diatas, skor probabilitas dari kejadian
tersebut adalah 2 karena kejadiannya jarang terjadi / kadang-
kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu. Sedangkan, nilai dampak dari
kejadian tersebut adalah 3 yaitu kategori moderat yang berhubungan
dengan berkurangnya fungsi sensorik, motorik, psikologis maupun
intelektual yang tidak berhubungan dengan penyakit sebelumnya.
d) Skor Risiko
Skor risiko dinilai dari hasil kali antara nilai dampak dan nilai
probabilitas. Berdasarkan kasus diatas :

SKOR RISIKO =DxP

=2x3

=6

e) Bands Risiko
Probabilitas tdk minor modera mayor katastropi
signifika 2 t 4 k
n 3 5
1
Sangat sering Moderat Modera tinggi ekstri ekstrim
terjadi (Tiap t m
minggu/bulan
)
5
Sering terjadi Moderat Modera tinggi ekstri ekstrim
(beberapa t m
kali/thn)

12
 4
Mungkin rendah Modera tinggi ekstri ekstrim
terjadi t m
(1-2 thn/kali)
3
Jarang terjadi rendah Rendah Modera tinggi ekstrim
(2-5 thn/kali) t
2
Sangat jarang rendah Rendah Modera tinggi ekstrim
terjadi (>5 t
thn/kali)
1

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam

empat warna yaitu
1) Biru, Hijau, Kuning dan Merah, dimana warna akan menentukan
investigasi yang akan dilakukan.
2) Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
3) Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA
Skala prioritas bands risiko adalah :
1) Bands Biru : rendah / low
2) Bands Hijau : Sedang / Moderat
3) Bands Kuning : Tinggi / High
4) Bands Merah : Sangat Tinggi / Ekstreme

CONTOH ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

13
14
CONTOH FORM PELAPORAN INSIDEN
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Puskesmas : ................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
.................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan :
......................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis Laki-laki Perempuan

kelamin :

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk RS : ................................... Jam :

.........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

15
 Tanggal : ................................................ Jam :
.........................................

2. Insiden :
...............................................................................................................................
......
...............................................................................................................................
......................
3. Kronologis Insiden :
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung

16
 Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke

K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap

Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

17
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian
.....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian ...................................................................................................

(sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)

18
 11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
..............................................
...............................................................................................................................
.......................

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :

..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

19
 Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
.....................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

20
 FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Puskesmas : .....................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam :
.........................................

2. KPC :
...............................................................................................................................
......
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
..............................................................................................................(sebutkan)

21
 4. Lokasi diketemukan KPC
............................................................................................................................
(sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
............................................................................................................................
(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :

..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

22
 Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
.....................
...............................................................................................................................
.....................

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

23
 BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Berdasarkan kasus yang ada, bahwa perawat seharusnya memberikan injeksi
ranitidin tetapi terjadi kesalahan yaitu memberikan injeksi furosamide. Setelah di
telusuri, ampul obat ranitidin dan obat furosamide hampir sama (LASA / look a
like, sound a like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di
cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari
dari perawat yang tidak menerapkan 10 benar obat.
Seperti yang kita ketahui, furosemide adalah obat golongan diuretik yang
digunakan untuk membuang cairan atau garam berlebih di dalam tubuh melalui
urine dan meredakan pembengkakan yang di sebabkan oleh gagal jantung,
penyakit hati, penyakit ginjal, atau kondisi terkait. Furosemide juga dapat
digunakan untuk penderita tekanan darah tinggi saat obat lain tidak dapat
mengatasi kondisi tersebut.
Berdasarkan penjelasan tersebut, sangat wajar apabila pasien mengalami tekanan
darah yang rendah/drop dan sering buang air kecil. Karena obat furosemide
memang digunakan untuk membuang cairan garam berlebih melalui urine serta
merupakan obat pilihan untuk menurunkan tekanan darah tinggi (tergolong obat
antihipertensi).
Berdasarkan kasus diatas, skor probabilitas dari kejadian tersebut adalah 2 karena
kejadiannya jarang terjadi / kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu.
Sedangkan, nilai dampak dari kejadian tersebut adalah 3 yaitu kategori moderat
yang berhubungan dengan berkurangnya fungsi sensorik, motorik, psikologis
maupun intelektual yang tidak berhubungan dengan penyakit sebelumnya.

24
Daftar Pustaka
Hamzah, Andi. Penyebab Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien. Jakarta 2012.
Hal:79
Najihah. 2018. Budaya Keselamatan Pasien dan Insiden Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit : Literature Review. Vol 3 : 1

25