Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MUHAMMADIYAH MANADO
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Alamat : Jl. Sasuit Tubun No. 9. Kel. Istiqlal Kec. Wenang – Manado
Telp : 0431 – 850372 HP : 085240134436 / Fax : 0431 – 870358
E-mail : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Wiji Lestari, Sumiyati Labula, Dwi Prasetia, Fero R. Rumokoy
Tempat Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : Senin, 09-12-2019 Jam. 20.20 Wita

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. C.I.K
2. Umur : 19 Tahun 8 Bulan (06/April-2000)
3. Alamat : Jaga I, Ds. Kalawat, Kec. Kalawat, Minahasa Utara
4. Agama : Kristen Protestan
5. Tanggal masuk RS : 08/ 12-2019, Jam 05.40 IGD rujukan dari RS TNI AURI
6. Nomor Rekam Medis : 00.71.04.09
7. Bangsal : ICU Bed 13
8. Diagnosa Medik : Gagal Nafas on Ventilator, Penurunan Kesadaran ec.
Contusio Temporal Sinistra, Contusio Ganglia Basalis
Sinistra, Edema Cerebri, Vulnus Laceratum Sinistra
Orbita.
9. Hari Perawatan : Ke 2

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
Terpasang ETT dan tersambung dengan ventilator mekanik (Sim V- VC) dengan
O2 40%, TV 380, PEEP 5, RR 12, Terpasang OPA, terdapat sekret di alat bantu
nafas.
2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
Bentuk dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas 15 x/m denga bantuan
ventilator.
b. Palpasi (fokal fremitus, dll)
Tidak dapat dikaji klien dengan penurunan kesadaran.
c. Perkusi (pembesaran paru, dll)
Sonor diseluruh lapang paru
d. Auskultasi (suara nafas)
Bunyi nafas stridor

3. Circulation

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 142/87 mmHg
2) Nadi : 86 x/m
3) Suhu : 36,7 oC
4) Respirasi : 15 x/m
b. Capilarry refill : < 2 detik
c. Akral : Teraba Hangat

4. Disability
a. GCS
E: 2 M: 5 V:1 : 8 (Somnolen)
b. Pupil : Isokor ø3 mm
c. Gangguan motorik : 5 5
5 5
d. Gangguan sensorik : N N
N N

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Penurunan Kesadaran (Trauma Kepala akibat KLL)
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien masuk IGD/ RR jam 05.40 rujukan dari RS TNI AURI, ± 3,5 jam SMRS
klien mengalami KLL motor bertabrakan dengan motor tidak memakai helm,
klien langsung tidak sadarkan diri, adanya muntah 2 x, ekstermitas masih aktif,
kejang θ, Orthorea θ, Rhinorhea θ, Battle Sign θ, Racoon Eyes θ.
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. - - Tidak ada
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Datang ke RS
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Klien dengan riwayat mengkonsumsi alkohol sebelum terjadinya
kecelakaan.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Klien belum bekerja, Asuransi kesehatan BPJS.

f. Pengobatan sekarang:

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

Oral
1. Zinc 20 mg/ 12 Jam Mineral Tambahan
mineral pada
defisiensi zinc
2. Vitamin C 200 mg/ 12 Jam Ascorbid Acid Vitamin
3. N Asetil Sistein 200 mg/ 8 Jam Asetil Sistein Mukolitik
Parenteral
4. Ceftriaxone 1 gr/ 12 Jam Sefalosprorin Antibiotik
5. Paracetamol 1 gr/ 8 Jam (Kp) Asetaminofen Antipiuretik
6. Manitol 20 % 150 ml/ Jam Diuretik
7. Fentanyl 10 – 50 mg Analgesik
8. Midazolam 1-5 mg/ pro bvs < Benzodiazepine Sedasi
4
9. Omeprazole 40 mg/ 12 jam Omeprazole Mengurang Kadar
Asam lambung
10. RL 1000 ml/ 24 Jam Natrium Laktat cairan hidrasi dan
elektrolit
Inhalasi
11. Combivent 1 amp Albuterol dan Melegakan
Ipratropium pernapasan
Bromida melalui rileksasi
otot polos

12. Gentamiyin Salep Gentamicyn Antibakteri

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: dan BB sekarang: 65 Kg
2) Lingkar perut : 54 cm
3) Lingkar kepala : 32 cm
4) Lingkar dada : 57 cm
5) Lingkar lengan atas : 25,9 cm
6) IMT : 21 (Normal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal:
Leukosit 14, 5 103/uL
Hemoglobin 14,8 g/dL
Albumin 4,68 g/dL
Kalium 4,15 Meq/L
Natrium 138 Meq/L
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
Persebaran rambut merata, tidak mudah tercabut, turgor kulit kembali cepat,
mukosa bibir tampak kering.
d. D (Diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di rumah sakit:

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Diet yang diberikan clear fluid (bertahap jika GI Normal)

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
Klien dengan penurunan kesadaran
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
Klien terpasang NGT
g. Penilaian Status Gizi (IMT)
BB : 65 Kg
TB : 176 Cm
IMT : 21,0 (Normal)
Kebutuhan Gizi
Kalori 174,2 Kcal
Protein 104,55 gr
Lemak 52,3 gr
Karbohidrat 213,4 gr
h. Pola asupan cairan
Klien terpasang NGT, terpasang IVFD 4 line (Threeway)

i. Cairan masuk
Jenis 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00 Total
Cairan IVFD 41,64 41,64 41,64 41,64 41,64 41,64 249,84
10, 41 cc/ jam
NGT Makanan cair + air - 93,78 315 355,04 195,04 345,04 1303,94
Obat-obatan 22 22 22 22 22 22 132
Fentanyl 2,5 cc/ jam
Midazolam 3 cc/ jam
Total 63,64 157,42 378,64 418,68 258,68 408,68 1685,78

j. Cairan keluar
Jenis 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00 Total
Urine 100 100 400 350 100 250 1300
Muntah/ NGT 10 5 5 25 - - 45
Total 110 105 405 375 100 250 1345

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Balance Cairan 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00 06.00 Total
Input - Output -46,36 -52,42 -26,36 43,68 158,68 158,68 - 304,78

l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lemas, tidak ada lesi dan benjolan
Auskultasi : Bising Usus 10 x/m
Palpasi : Tidak ada pembesaran lien maupun hepar

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Perkusi : Tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Klien terpasang urine kateter dihitung per 4 jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine ± 300 cc/ 4 jam, bau khas aminiak, warna kuning pekat, cair.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Sejak masuk ruang ICU tanggal 8/12-2019 klien belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Konstipasi karena kurangnya intake dan mobilisasi.
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Terdapat luka lecet dibagian wajah, mata tampak oedem dan kebiruan
(Jejas),terdapat luka di tangan kiri, bahu kanan, dan kaki, kulit teraba
lembab, tugor baik, warna sawo matang, teraba hangat.

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien dengan pengaruh obat
2) Insomnia : sedative midazolam
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Belum bekerja
2) Kebiasaan olah raga : tidak ada sebelumnya
3) ADL
a) Makan : Via NGT, Diberikan oleh perawat
b) Toileting : Via kateter
c) Kebersihan : di bantu perawat 2-3 x/hari
d) Berpakaian : tidak
4) Bantuan ADL :di bantu perawat
5) Kekuatan otot :

6) ROM : ROM pasif

7) Resiko untuk cidera : Ada resiko
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan vena jugularis: Tidak ada
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Simetris kanan kiri, tampak ictus cordis

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

b) Palpasi : Tidak ada repiasi, teraba batas jantung

c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : Bunyi S1-S2, tidak terdapat suara tambahan

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Sebelumya tidak ada
2) Penggunaan O2 : Bernafas dibantu ventilator Sim V- VC, dengan
3) Kemampuan bernafas : FO2 40%, RR 12, TV 380, SPo2 100%
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Adanya sputum kuning kental di alat bantu nafas.
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :Simetris kanan kiri
b) Palpasi : Tidak ada krepitasi
c) Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
d) Auskultasi : terdapat bunyi stridor

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi Klien dengan penurunan
1) Riwayat penyakit jantung : kesadaran
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Klien dengan penurunan
2) Kesulitan berkomunikasi : kesadaran

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Klien dengan penurunan
3) Keinginan untuk mencederai : kesadaran
4) Adanya luka/cacat :
Terdapat luka lecet dibagian wajah, mata tampak oedem dan kebiruan
(Jejas),terdapat luka di tangan kiri, bahu kanan, dan kaki.

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat
Perubahan konflik/peran
: Anak dan adik
: Ayah, Ibu, dan Kakak
:
Klien dengan penurunan
kesadaran
Program Studi Ners
STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

3) Perubahan gaya hidup :

4) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
Masalah/disfungsi seksual : Klien dengan penurunan kesadaran

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi : Klien dengan penurunan
3) Perilaku yang menampakkan cemas ; kesadaran

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Ibadah Kolom, dan ibadah hari minggu
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Klien sering menikuti kegiatan ibadah
3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : klien jarang bertanya atau bercerita
kepada orang tua jika memiliki masalah

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Leukosit: 14, 5, Sb. 36,8oC
d. Gangguan thermoregulasi (Suhu Tubuh) :
e. Gangguan/resiko (Komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
Klien dengan penurunan
4) Scala (berapa skalanya) :
kesadaran
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
Klien tumbuh dan berkembang sesuai umur

DATA LABORATORIUM

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
Minggu/ Hematologi
08-12-2019 Leukosit 14,5 4,0-10,0 103/uL Meningkat
Eosinofil 0 1-5 % Menurun
Netrofil Batang 0 2-8 % Menurun
Netrofil Segmwn 86 50-7-0 % Meningkat
Limfosit 6 20-40 % Menurun
MCV 78,3 80-100 fL Menurun

Kimia Klinik
SGOT 35 < 33 u/L Meningkat
Bilirium Total 1,27 0,10-1,20 mg/dL Meningkat
Bilirium Direct 0,39 < 0,30 mg/dL Meningkat

Senin/ Hematologi
09-12-2019 Leukosit 13,3 4,0-10,0 103/uL Meningkat
Eosinofil 0 1-5 % Menurun
Limfosit 13 20-40 % Menurun
Monosit 9 2-8 % Meningkat

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

Pemeriksaan EKG (08/12-2019)
Irama : Sinus Rhyttm
HR : 75 x/m
Axis : Normal
Gelombang P : Normal
PR Interval : Normal
QRS Complex : RS V2
ST Segmen : Normal
Gelombang T : Normal
Gelombng U : (+)
Kesan : Sinus Rhytm, HR 75 x/m, dgn Incomplete RBB & U Wave (+)

Pemeriksaan Analisa Gas Darah (09/12-2019)

PH : 7, 362 SB : 37oC
PCO2 : 45,4 mmHg
PO2 : 308 mmHg
BEecf : 0 mmol/L
HCO3 : 25,8 mmol/L
TCO2 : 27 mmol/L
SO2 : 100 %
Lac : 0,87 mmol/L
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Oedem Cerebri Perfusi Jaringan
DO: Serebral tidak

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

- KU: Berat Efektif

- Kes : Somnolen
- GCS 8 (E2V1M5)
- Pupil Isokor 3 mm
- Oedem dan Kebiruan Sekitar
mata (Jejas)
- Kepala terdapat luka bagian
parietal Sinistra
2 DS: - Depresi pusat Pola Nafas tidak
DO: pernafasan di otak Efektif
- KU: Berat
- Kes : Somnolen
- Terpasang Ventilator SimV- VC
dengan O2 40 % RR 12 PEEP 5
TV 380
- Hasil AGD
PH : 7, 362
PCO2 : 45,4 mmHg
PO2 : 308 mmHg
BEecf : 0 mmol/L
HCO3 : 25,8 mmol/L
TCO2 : 27 mmol/L
SO2 : 100 %
Lac : 0,87 mmol/L
- RR 15 x/m SPO2 99 %
- Suara Nafas Stridor
3 DS: - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO: dialat bantu nafas Nafas tidak Efektif
- KU: Berat
- Kes : Somnolen
- Terpasang Ventilator
- Terpasang OPA
- Terdapat Sekret diselang dan
mulut (Alat bantu nafas)
- RR 15 x/m SPO2 99 %

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

4 DS: - Penurunan Hambatan Mobilitas

DO: Kesadaran Fisik
- KU: Berat
- Kes : Somnolen
- ADL dibantu perawat
- Terpasang Vebtilator
- Terpasang NGT
- Terpasang IVFD
- Terpasang Bedside Monitor
- Terpasang Kateter
- TTV:
TD : 142/87 mmHg
N : 86 x/m
RR 15 x/m
SB : 36,7 oC

Program Studi Ners

STIKES Muhammadiyah Manado