Format Tugas Stase Kepr. Maternitas Kelas Ners 2019 Oke

Buku Panduan Praktik Stase Kepr. Maternitas/Dept.Kepr.
Maternitas/Poltekkes/Nn/2019
LAPORAN
PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

PADA MASA HAMIL (ANC)
NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

NIM : ……………………………..…
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019
Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 1

Buku Panduan Praktik Stase Kepr. Maternitas/Dept.Kepr.Maternitas/Poltekkes/Nn/2019
LAPORAN


PADA MASA PERSALINAN (INC)

NIM : ……………………………..…

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

LAPORAN


PADA PASCA PERSALINAN (PNC)

NIM : ……………………………..…

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

LAPORAN


KELUARGA BERENCANA

NIM : ……………………………..…

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

BAYI BARU LAHIR (BBL)

NIM : ……………………………..…

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

LAPORAN


DENGAN MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI

NIM : ……………………………..…

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
Pengkajian : Diagnosa Medik :
Puskesmas : Dokter/Bidan :
A. BIODATA ISTRI SUAMI
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………..
4. Status Perkawinan : ……………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………..
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Alasan Kunjungan
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat Kehamilan Dahulu

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Riwayat Haid
Menarche : …………………………………………………………….
Siklus : …………………………………………………………….
Teratur / tidak : …………………………………………………………….
Lamanya : …………………………………………………………….
Banyaknya : …………………………………………………………….
Masalah / keluhan : …………………………………………………………….
HPHT : …………………………………………………………….
Taksiran persalinan : …………………………………………………………….
Usia Kehamilan : …………………………………………………………….
Riwayat Kontrasepsi
a. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai : ……………………………………
b. Kapan dipakai : …………………………………………………………….
c. Lama KB :
d. Tujuan : …………………………………………………………….
e. Kapan berhenti : …………………………………………………………….
f. Alasan berhenti : …………………………………………………………….
g. Rencana KB yang akan datang : ..…………………………………………….
Hasil kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Umur Tgl / th Penolong Tipe Anak

GPA
kehamilan partus Persalinan persalinan JK BB Kead.lahir sekarang
Masalah waktu nifas : perdarahan / infeksi / anemia / …..
Riwayat pengobatan / rokok / alkohol

a. Obat yang sedang digunakan : ………………………………………….
b. Kapan diberikan : ………………………………………….
c. Tujuan pengobatan : ………………………………………….
d. Cara pemberian : ………………………………………….
e. Ketergantungan dengan alkohol / rokok : ya / tidak
f. Jenis imunisasi yang digunakan : ………………………………………….
Masalah / keluhan yang dirasakan pasien

a. Nausea : ya / tidak
b. Vomitus : ya / tidak
c. Gangguan kencing : ya / tidak
d. Sakit ulu hati : ya / tidak
e. Perdarahan : ya / tidak
f. Kram pada kaki : ya / tidak
g. Pusing / sakit kepala : ya / tidak
h. Sesak Nafas : ya / tidak
i. Nyeri perut : ya / tidak
j. Lelah : ya / tidak
k. Sakit pinggang : ya / tidak
l. Hemorhoid : ya / tidak
m. Varises : ya / tidak

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI :

RUMAH RS
1. Istirahat / Tidur
a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….
b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….
c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….
2. Personal hygiene
a. Mandi : …. x / hari
b. Gosok gigi : …. x / hari
c. Keramas : …. x /minggu
d. Vulva hygiene : …………….
3. Nutrisi Rumah RS
a. Nafsu makan : …………………………… ……………………….
b. Pola makan : …………………………… ……………………….
c. Gangguan makan : …………………………… ……………………….
d. Pantangan : …………………………… ……………………….
e. Masalah Khusus : …………………………… ……………………….
4. Eliminasi Rumah RS
a. BAK
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
b. BAB
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Konsistensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
5. Aktivitas
a. Ada gangguan dalam bergerak : ……………………………………………..
b. Kegiatan sehari – hari : ……………………………………………..
c. Senam hamil : ……………………………………………..
6. Masalah seksual
a. Frekuensi : ……………………………………………..
b. Apakah ada perubahan pola : ……………………………………………..
c. Jenis perubahan : ……………………………………………..
d. Pada kehamilan keberapa : ……………………………………………..
e. Cara mengatasi : ……………………………………………..
DATA PSIKOSOSIAL
1. Status Psikologi : ………………….………………………….
2. Penerimaan terhadap Kehamilan : …………………………….……………….
3. Reaksi dan Persepsi terhadap Kehamilan

a. Direncanakan : ……………………….…………………….
b. Dilanjutkan : ………………………….………………….
c. Menerima /senang : …………………………….……………….
d. Jenis anak yang diharapkan : ……………………………….…………….
e. Siapa yang penting bagi pasien : ……………………………….....………….
f. Rencana menyusui : ASI / PASI

4. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

a. Perawatan payudara : Ya / Tidak
b. Personal hygiene : Ya / Tidak
c. Nutrisi kehamilan : Ya / Tidak
d. Perawatan bayi : Ya / Tidak
e. Informasi persalinan : Ya / Tidak
f. Latihan dan aktivitas : Ya / Tidak
g. Kegiatan seksual : Ya / Tidak
h. KB : Ya / Tidak
i. Imunisasi : Ya / Tidak
PEMERIKSAAAN FISIK
1. Kesadaran : …………………………………………………………..
Keadaan umum : …………………………………………………………..
2. Tanda – tanda vital

TD : …….…… mmHg N : ………x / menit R : ……… x / menit S : ….. ◦C
3. Berat Badan
Sebelum hamil : ………… Kg, Sekarang : ………… Kg
Tinggi badan : …………. Cm
4. Kepala
a. Bentuk : ………………………………………….
b. Simetris : ………………………………………….
5. Rambut
a. Warna / uban : ………………………………………….
b. Distribusi : ………………………………………….
c. Lesi : ………………………………………….
d. Kebersihan Kulit Kepala : ..………………………………..
6. Mata
a. Konjungtiva : ………………………………………….
b. Sklera : ………………………………………….
7. Hidung
a. Mukosa : ………………………………………….
b. Simetris : ………………………………………….
c. Masalah : ………………………………………….
8. Gigi dan mulut

a. Karies : ………………………………………….
b. Gigi berlubang : ………………………………………….
c. Sariawan : ………………………………………….
d. Lidah : ………………………………………….
9. Leher
a. Kelenjar Tiroid : ………………………………………….
b. Vena Jugularis : ………………………………………….
10. Kulit
a. Warna : ………………………………………….
b. Turgor : ………………………………………….
c. Kekenyalan : ………………………………………….
d. Luka / lesi : ………………………………………….
e. Hiperpigmentasi : ………………………………………….

11. Dada
a. Jantung : …………………………………………
b. Paru : …………………………………………
c. Payudara simetris/tidak : ………………………………………….
d. Puting susu : ………………………………………….
e. Konsistensi : ………………………………………….
f. Colostrum : ………………………………………….
g. Hiperpigmentasi aerola : ………………………………………….
h. Lain – lain : ………………………………………….
12. Abdomen
a. Pembesaran / TFU : ………………………………………….
b. Linea : ………………………………………….
c. Striae : ………………………………………….
d. Bekas Operasi : ………………………………………….
e. Palpasi
 Leopold I : ………………………………………….
 Leopold II : ………………………………………….
 Leopold III : ………………………………………….
 Leopold IV : ………………………………………….
f. Auskultasi
 Lokasi DJJ : ………………………………………….
 Frekuensi : ………………………………………….
 Teratur / tidak : ………………………………………….
13. Ekstremitas
Tanga Kaki
a. Warna kuku : …………………… …………………….
b. Odema : …………………… …………………….
c. Varices : …………………… …………………….
d. Cacat : …………………… …………………….
14. Anus : Haemoroid / tidak
15. Vulva :
a. Odema : ………………………………………….
b. Varices : ………………………………………….
c. Pengeluaran pervaginam : ………………………………………….
d. Pemeriksaan dalam (k/p) : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
PEMERIKSAAAN KHUSUS
1. Laboratorium
a. Urin
 Protein : ………………………………………….
 Gula darah : ………………………………………….
 Test kehamilan : ………………………………………….
 Lain – lain : ………………………………………….
b. Darah
 Hb : …………….……………………………
 Golongan darah : ………………………………………….
 Leukosit : ………………………………………….
 Trombosit : …………………………………………
2. Hasil Pemeriksaan USG :

……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………...
PENATALAKSANAAN / TERAPI
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
………………………………………….………………………………………….
Data ini didapat dari ………………

tanggal / jam………………………
Yang melakukan pengkajian
----------------------------------
NIM

DATA FOKUS
Data Subjektif
Data Objektif

ANALISA DATA
Nama Pasien : Jenis Kelamin/Umur :

Dx. Medis : Ruangan/Kamar :
Hari
MASALAH
Tanggal DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF
Nama Pasien : Jenis/Umur :

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari
Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan Paraf
Tanggal
(SDKI) SIKI DAN SLKI Nama
Jam

Hari
Tanggal
Jam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari
Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam

EVALUASI KEPERAWATAN

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
MRS Tanggal & Jam : Diagnosa Medis :

Rumah Sakit : Dokter :
Nama : ………………………………. ………………………………….

Umur : ………………………………. ………………………………….
Agama : ………………………………. ………………………………….
Pendidikan : ………………………………. ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………. ………………………………….
Alamat : ………………………………. ………………………………….
………………………………. ………………………………….
No Register : ………………………………. ………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………. ………………………………….
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

6. Riwayat Haid (Menstruasi)

a. Menarche : ……………………………….
b. Siklus : ……………………………….
c. Teratur / tidak : ……………………………….
d. Lamanya : ……………………………….
e. Banyaknya : ……………………………….
f. Masalah : ……………………………….
7. Riwayat Kontrasepsi :
a. Tipe alat kontrasepsi yang pernah dipakai ………………………................
b. Kapan dipakai ……………………………………………………….……….
c. Tujuan …………………………………………………………………..……
d. Lama ………………………………………………………………………….
e. Kapan berhenti…………………………alasan……………………………..
C. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Kesadaran : ……………………………………………………….
Keadaan umum : ……………………………………………………….
2. Tanda vital
TD : RR :
N : S :
3. Kulit
Warna : ………………………………………………………………
Kekenyalan : ………………………………………………………………
Turgor : ………………………………………………………………
Luka : ………………………………………………………………
Kelainan Lain : ………………………………………………………………
4. Rambut
Warna : ……………………………………………………………….
Distribusi : ……………………………………………………………….
Kelainan Lain : ……………………………………………………………….
5. Leher
Kelenjar tiroid :
Vena jugUlaris:
6. Mata
Conjungtiva :
Sklera :
Pupil :
7. Mammae / payudara
Bentuk :
Kekenyalan :
Benjolan :
Nyeri tekan :
8. Abdomen
a. Inspeksi
Permukaan perut :
Bentuk perut :
Luka bekas operasi :
b. Palpasi
Lokasi nyeri :
Bagian perut yang tegang :
c. Auskultasi
Bising usus :
Bising aorta :
Bising tali pusat :
Denyut jantung janin :
d. Benjolan pada perut

Posisi :
Ukuran :
Konsistensi :
Bentuk :
9. Pemeriksaan ginekologis
Pengeluaran pervaginam :
Pemeriksaaan dalam :
10. Pemeriksaan Rektal (K/P ) :
D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

RUMAH RS
a. Pola istirahat / tidur
Jam tidur :
Jam bangun :
Gangguan tidur :
b. Pola makan
Berapa kali makan perhari :
Pantangan makanan :
Makanan yang disukai :
Nafsu makan :
c. Pola eliminasi
BAK : Frekuensi :
Warna :
Bau :
BAB : Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
d. Personal hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
Keramas :
e. Pola hubungan sex
Apakah ada perubahan pola :
Masalah :
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status perkawinan
Perkawinan ke :
Usia waktu kawin :
Lama perkawinan :
2. Perilaku non verbal
3. Perilaku verbal
Cara menjawab pertanyaan :
Sering bertanya :
Sering mengalihkan pertanyaan :
Bicara jelas :
4. Orang yang memberi rasa aman :
5. Orang yang berharga bagi klien :
6. Hubungan dengan orang lain :
7. Masalah yang difikirkan :
8. Lain – lain :
F. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Darah :
Urine :
Faeces :
2. RO
3. EKG
4. Lain – lain
G. Terapi / pengobatan :

----------------------------------
NIM

DATA FOKUS
1. Data subjektif
2. Data objektif

ANALISA DATA

Hari
MASALAH
KEPERAWATAN
Jam

MASALAH KOLABORATIF




Hari
Tanggal
Jam

Hari
Tanggal
Jam


Hari
Paraf
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam


Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA (KB)
Tanggal Pengkajian :
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Keluhan utama / latar Belakang Kunjungan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Masalah kesehatan yang dialami :
b. Penggunaan obat – obatan :
c. Pola kebiasaan ( merokok / minum – minuman keras / dll )
1. Riwayat Haid
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Teratur / tidak :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Masalah :
2. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya

a. Jenis alat kontrasepsi :
b. Lama penggunaan :
c. Keluhan :
d. Rencana penggunaan alat kontrasepsi :
 Keinginan untuk ber-KB :
 Jenis / metode Kb yang diminati :
 Dukungan suami :
 Dukungan keluarga :
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan fisik
Penampilan umum :
Kesadaran :
2. BB sebelum KB……………..Kg. BB sekarang……………………Kg
3. Tanda vital
TD : RR :
N : S :
4. Kulit
Warna :
Kekenyalan :
Turgor :
Luka :
5. Rambut
Warna :
Distribusi :
6. Leher
Kelenjar tiroid:
Vena jugularis:

7. Mata
Conjungtiva :
Sklera :
Pupil :
8. Mammae / payudara
Bentuk :
Kekenyalan :
Benjolan :
Nyeri tekan :
9. Perut
Bentuk :
Benjolan :
Nyeri tekan :
D. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARI

a. Jam istirahat / tidur :
b. Hal yang mengganggu tidur :
c. Hal yang mempermudah tidur :
2. Personal hygiene
a. Mandi : ….X / hari
b. Gosok gigi : ….X / hari
c. Keramas : ….X /minggu
3. Nutrisi
a. Ada perubahan pola :
b. Berapa kali sehari :
c. Makanan yang disukai :
d. Makanan pantangan :
e. Keluhan :
f. Berapa banyak minum sehari :
g. Jenis minuman :
4. Eliminasi
BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah :
BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah :
5. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pola :
b. Jenis perubahan :
c. Cara mengatasi :
E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Status perkawinan
a. Usia waktu kawin :
b. Perkawinan ke :
c. Lama perkawinan :
2. Perilaku verbal
a. Cara menjawab pertanyaan :
b. Sering bertanya :
c. Bicara jelas :
3. Perilaku non verbal :
4. Orang yang berharga bagi klien :
5. Hubungan dengan orang lain :
F. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Dalam
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah :
b. Urin :
3. RO
4. USG
5. Lain - lain
G. TERAPI / PENGOBATAN

----------------------------------
NIM

DATA FOKUS
1.Data subjektif
2. Data objektif

ANALISA DATA

Hari
MASALAH
KEPERAWATAN
Jam

MASALAH KOLABORATIF




Hari
Tanggal
Jam

Hari
Tanggal
Jam


Hari
Paraf
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam


Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU DALAM MASA NIFAS
POST NATAL CARE (PNC)
Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :
RS / PUSKESMAS : Dokter :
1. Nama : …………………………………………………………….
2. Umur : …………………………………………………………….
3. Agama : …………………………………………………………….
4. Pendidikan : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………….
6. Alamat : …………………………………………………………….
1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Alasan masuk rumah sakit :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan dahulu :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT OBSTRETRI
Riwayat kehamilan sekarang
1. Gravida………….Para…….….Abortus………………(G P A )
2. Umur kehamilan :………………………………………………………
3. Taksiran persalinan :………………………………………………………
4. ANC / Ante Natal Care :………………………………………………………
5. Masalah kesehatan :………………………………………………………
Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Umur Tanggal Penolong Jenis

PA
Kehamilan Tahun Partus Persalinan Persalinan
Riwayat Anak dan Keadaan Nifas :
ANAK NIFAS
Keadaan Umur
JK BB PB Laktasi Perdarahan Infeksi
Lahir Sekarang
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Tanggal Persalinan : ……………………jam……………………………
2. Tipe persalinan : ………………………………………………..........
3. Lama persalinan
a. Kala I : ……………………………………………………..
b. Kala II : ……………………………………………………..
c. Kala III : ……………………………………………………...
Jumlah : ……………………………………………………...
4. Jumlah perdarahan : ……………………………………………………...
5. Penyulit persalinan : ……………………………………………………...
6. Keadaan bayi
a. Jenis Kelamin : ……………………………………………...............
b. Berat badan lahir : ……………………………………………...............
c. Panjang badan : ……………………………………………...............
d. APGAR SCORE : 1’…………………..5’…………………………….

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum / kesadaran: …………………………………………………….
2. Tanda vital :………………………………………………………
3. Kepala :………………………………………………………
a. Rambut :………………………………………………………
b. Mata :………………………………………………………
c. Hidung :………………………………………………………
d. Telinga :………………………………………………………
e. Mulut :………………………………………………………
f. Leher : ……………………………………………………...
4. Thorak
a. Bentuk thorak : ……………………………………………………...
b. Pernafasan : ……………………………………………………...
c. Tanda – tanda kesulitan bernafas :…………………………………………..
d. Pemeriksaan Jantung : ……………………………………………..
e. Pemeriksaan Payudara : ……………………………………………..
f. Masalah khusus pada payudara : ……………………………………..
5. Abdomen
a. Bentuk Abdomen : ……………………………………………………..
b. Striae gravidarum : ……………………………………………………..
c. Luka Operasi : ……………………………………………………..
d. Diastasis Rektus abdominalis : ……………………………………………..
e. Peristaltik Usus : …………………………………………….
f. TFU : …………………………………………….
g. Konsistensi : …………………………………………….
h. Kontraksi Uterus : ……………………………………………..
6. Genitalia
Vulva
a. Oedema : ……………………………………………………...
b. Varises : ……………………………………………………...
Perineum
c. Utuh / luka : ……………………………………………………...
d. Episiotomi : ……………………………………………………...
e. Jahitan : ……………………………………………………...
f. Tanda REEDA :………………………………………………………
Lokia
a. Jumlah :
b. Jenis/warna :
c. Konsistensi :
d. Bau :
Anus
Iritasi : …………………………………………………………….
Haemoroid : …………………………………………………………….
7. Ekstremitas
a. Tangan :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
b. Kaki :
 Odema : …………………………………………………………….
 Varises : …………………………………………………………….
c. Homan Sign : + / -
d. Masalah Khusus :……………………………………………………..

8. Aktivitas / Mobilisasi
a. Ambulasi kapan : …………………………………………….
b. Kegiatan Sehari – hari : …………………………………………….
c. Masalah dalam beraktivitas : …………………………………………….
d. Senam nifas : …………………………………………….
F. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

RUMAH RS
1. Nutrisi
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi :
 Warna :
 Bau :
 Masalah Khusus :
b. BAB
 Frekuensi :
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
 Konstipasi : Ya / Tidak
 Masalah Khusus :
3. Istirahat / tidur
a. Jumlah Jam Tidur :
b. Gangguan tidur :
c. Yang mempermudah tidur :
d. Yang mempermudah bangun :
4. Personal Hygiene
b. Mandi :
c. Gosok gigi :
d. Cuci rambut :
e. Potong kuku :
f. Perawatan payudara:
g. Perawatan perineum:
F.DATA PSIKOLOGIS
1. Hubungan dengan bayi : ……………………………………………….
2. Sedih / gembira : ……………………………………………….
3. Hubungan dengan keluarga : ……………………………………………….
4. Masalah yang dipikirkan : ……………………………………………….
5. Kebutuhan penkes
a. Manajemen laktasi : ya / tidak
b. Personal hygiene : ya / tidak
c. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
d. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
e. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
g. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
h. KB : ya / tidak

G. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.
 Hb :
 Ht :
 Lecocyt :
 Lain – lain :
b. Foto Rontgen :
c. USG / EKG :
d. Lain – lain :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
H. KEBUTUHAN PENKES/ PERENCANAAN PULANG

a. Manajemen laktasi : ya / tidak
b. Personal hygiene : ya / tidak
c. Nutrisi ibu menyusui : ya / tidak
d. Perawatan bayi baru lahir : ya / tidak
e. Latihan dan aktivitas : ya / tidak
f. Pemberian makanan tambahan : ya / tidak
g. Imunisasi pada bayi : ya / tidak
h. KB : ya / tidak
H. TERAPI / PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

----------------------------------
NIM

DATA FOKUS
1. Data subjektif
2. Data objektif

ANALISA DATA

Hari
MASALAH
KEPERAWATAN
Jam

MASALAH KOLABORATIF




Hari
Tanggal
Jam

Hari
Tanggal
Jam


Hari
Paraf
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam


Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN IBU MASA INTRA NATAL
INTRA NATAL CARE (INC)
Mrs tgl / jam : Diagnosa Medik :
RS / Puskesmas : Dokter :
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No Register :
Tanggal Pengkajian :
1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Alasan masuk RS :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Dahulu :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Haid/Menstruasi :
a. Menarche : ………………………………………………………..
b. Siklus : ……………………………………………………….
c. Teratur / tidak : ……………………………………………………….
d. Lamanya : ……………………………………………………….
e. Banyaknya : ……………………………………………………….
f. Masalah : ……………………………………………………….
g. HPHT : ………………………………………………………
h. HPL : ……………………………………………………….
4. Riwayat Kontrasepsi :
a. Tipe alat kontrasepsi yang lalu……………………………………………
b. Kapan Dipakai…………………………………………………………….
c. Tujuan…………………………………………………………………….
Alasan berhenti……………………………………………………………
Masalah……………………………………………………………………
5. Obat- obatan yang biasa digunakan / riwayat alergi

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
6. Riwayat Perkawinan :
a. Usia kawin pertama : ……………………………………………..
b. Perkawinan ke : ……………………………………………..
c. Lama perkawinan : ……………………………………………..
B. POLA AKTIVITAS
a. Jumlah jam tidur : ………………… ……………………….
b. Hal yang mengganggu tidur : ………………… ……………………….
c. Hal yang mempermudah tidur : ………………… ……………………….
2. Personal hygiene
a. Mandi : ….X / hari
b. Gosok gigi : ….X / hari
c. Keramas : ….X /minggu
3. Nutrisi Rumah RS
a. Nafsu makan :
b. Pola makan :
c. Gangguan makan :
d. Pantangan :
e. Masalah Khusus :
4. Eliminasi Rumah RS
a. BAK
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
b. BAB
 Frekuensi : …………………………… ……………………….
 Konsistensi : …………………………… ……………………….
 Warna : …………………………… ……………………….
 Bau : …………………………… ……………………….
 Masalah : …………………………… ……………………….
5. Masalah seksual
a. Apakah ada perubahan pola : ………………………………………….
b. Jenis perubahan : ………………………………………….
c. Pada kehamilan keberapa : ………………………………………….
d. Cara mengatasi : ………………………………………….
C. DATA OBSTRETRI
G…P….A…
Jumlah anak hidup……………laki – laki……………….perempuan
Data Kehamilan Sekarang :

UK Tgl/Bln Thn Jenis Penolong
GPA BB Lahir
(Mg ) Persalinan Persalinan Persalinan
Mengikuti Kelas Prenatal : Ya / Tidak

Jumlah Kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah kehamilan yang lalu :
Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Rencana penkes yang dibutuhkan saat ini :
 Relaksasi/pernafasan/manfaat.
 Asi/ cara memberi Asi
 Menyusui yang benar : ……………………………..
 Perawatan payudara : …………………………….
 Perawatan bayi baru lahir : …………………………….
 Pemberian makanan tambahan : …………………………….
 Imunisasi pada bayi : …………………………….
D. DATA PSIKOSOSIAL
a. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah kelahiran :…………………
b. Setelah bayi lahir siapa yang akan membantu merawat bayi dirumah :……..
E. LAPORAN PERSALINAN
a. Pengkajian Awal, tanggal……………………jam…………………………..
 Pemeriksaaan umum
Keadaan umum :…………………….
Kesadaran :…………………….
Berat badan :…………………….
Tinggi badan :…………………….
TD : ………………… RR : ……………………….
N : ………………… S : ……………………….

 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Muka : ………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………..
Dada : ………………………………………………………..
Perut : ………………………………………………………..
Anggota gerak : ………………………………………………………..
Vulva : ………………………………………………………..
Palpasi :
Leopold I : ………………………………………………………..
Leopold II : ………………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………………..
Leopold IV : ………………………………………………………..
His : Intensitas : …………………………………..
Jarak / frekuensi :…………………………………..
Lamanya : ………………………………….
Auskultasi : DJJ……..Lokasi………………………………….
Frekuensi…………………..Teratur / tidak
Perkusi : ………………………………………………………..
 Pengeluaran pervaginam
Jenis : darah / lendir darah / air ketuban
Tanggal / jam : …………………………………
Jumlah : ………………………………….
 Pemeriksaan dalam ,tanggal / jam :……………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………
b. Tahapan dari Kelahiran

 KALA I
 Tanda vital ibu : TD : ……………. RR : …………..

N : ……………. S : …………..
 Tanda / gejala : ……………………………………
 Keadaan psikososial : ……………………………………
 Kebutuhan klien yang spesifik : ……………………………………
 Tindakan dan Pengobatan : ……………………………

Catatan Observasi :
His DJJ
Tanggal/ Tanda vital Keadaan Umum
( Frekwensi, Lama dan ( Frekwensi, Lama dan
jam ( TD,N,RR,S) ibu, tindakan,dll
Kekuatan ) Kekuatan )
Lama kala I :……jam .... Menit ( dari jam………..s/d…………….)

 KALA II
 Mulai tgl / jam : ……………………………………………………
 Tanda Vital : ………………………
Keadaan umum : …………………….
Kesadaran : …………………….
Berat badan :…………………….
Tinggi badan :…………………….
TD : ………………… RR : ……………………….
N : ………………… S : ……………………….
 Tanda / gejala : …………………………………….

 Kondisi psikososial : ……………………………………..
 Kebutuhan klien khusus : …………………………………….
Uraian Syair Persalinan 60 Langkah :
Tanggal/Jam Mekanisme Pertolongan Persalinan
Lama kala II :…..jam…….menit ( dari jam………..s/d………….)

 Catatan Kelahiran
Bayi lahir jam :
Nilai APGAR Menit I…………. Menit V……………………..
Perineum ( utuh/ episiotomi/ruptur ), jika ruptur, tingkat………
Bonding ibu dan bayi : …………………………………...
Tanda – tanda vital : TD……….mmHg. Nadi…….x/menit.
Suhu …….C RR ………x/ menit
Pengobatan :
………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………….………….
……………………………………………………….....……………………….
…………………………………………………….…………………………….
 KALA III
 Mulai tgl / jam : ……………………………………………
 Tanda / gejala : …………………………………………..
 Kondisi psikososial : …………………………..……………….
 Kebutuhan klien khusus : …………………………………………….
 Pengobatan : ……………………………………………...
 Metode kelahiran plasenta: ……………………………………
 Lama kala III :……jam……..menit ( dari jam……….s/d………..)

 Jumlah perdarahan kala III : ……………………………….
 Pemeriksaan plasenta :
Kotiledon lengkap / tidak
Selaput ketuban lengkap / tidak
Jumlah pembuluh darah : ……………arteri ………….Vena
Kelainan : ……………………………………………………………..
Diameter plasenta : ……………………………………………………..
Insersio tali pusat : sentral / lateral / marginal
Panjang tali pusat : ……………………………………………………..
Berat plasenta : ……………………………………………………..
 KALA IV
 Mulai Jam :
 Tanda vital ibu : TD : RR :
N : S :
 Kondisi uterus
TFU : ……………………………………….
Kontraksi uterus : ……………………………………….
 Kandung kemih : ……………………………………….
 Perdarahan …………………ml, Karakteristik …………..
 Bonding ibu dan bayi : ……………………………….
 Keadaan Bayi
 Bayi lahir tgl / jam…………………………………………
 Jenis kelamin : ………………………………………..
 Anak hidup / mati : ………………………………………..
 Menghisap lendir : ………………………………………..
 Apgar score : 1’…………..5’……………………….
 Anus : ……………………………………………….
 Suhu : ……………………………………………….
 Perawatan mata : ……………………………………….
 Perawatan tali pusat : ……………………………….
 Caput succedaneum / hematoma : ………………………..
 Kelainan kongenital : ……………………………….
 Antropometri
BB : ……………………………….
PB : ……………………………….
Lingkar dada : ……………….
Lingkar kepala : Sirk.Occipito frontalis…………………………….
Sirk.Sub ksipitobregmatika……………………….
Sirk.Mento oksipitalis …………………………….
 Pengobatan : ……………………………….
 Identitas bayi : ……………………………….
c. Kesimpulan persalinan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

----------------------------------
NIM

DATA FOKUS
Data subjektif
Data Objektif

LAPORAN PERSALINAN Ke ......
DATA DEMOGRAFI :Tgl ...............................................

Nama Ny..........., usia ...........tahun, G..... P...... A....., H .........mg.
Pernikahan ke…….
I. KALA PERSALINAN
A. KALA I
Ibu mengatakan mules sejak hari ………… jam .............., mules masih jarang, jam .............. ibu
mengatakan mules hilang timbul Ya / tidak dan mengeluarkan flek darah campur lender Ya /tidak, keluar air - air
tetapi tidak BAK Ya/tidak. Ibu mengatakan mules semakin sering dan di bawa
ke......... jam ................. hasilnya .....................................................................................................
kemudian klien di rujuk /datang sendiri ke RS jam ...................... dilakukan pemeriksaan :
1. Tanda-tanda Vital : TD ............./………...... mmHg, N....... x/mnt, S .......˚ C, P ........ x/mnt
2. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I : TFU ................ cm. TBJ ……………………… gr
Leopold II : Teraba punggung di kanan / kiri, DJJ .........x/mnt
Leopold III :presentasi kepala /bokong/ lintang
Leoplod IV :kepala sudah masuk PAP ............/5
3. Hasil Periksa Dalam
Tidak ada halangan jalan lahir ya/ tidak, portio: tebal/tipis atau lunak/kenyal
pembukaan ...................cm, presentasi…………………………………………., UU ...................................,
ketuban (..............), cairan berupa ……………………………………………………………………………………………….
4. Pengeluaran pervaginam: …………………………………………………………………………………………………………….
5. Kontraksi uterus ( frekuensi, lamanya, kekuatan ) : ……….. x/10’/..............’’
6. Status janin : janin tunggal/gemeli, hidup/tidak, presentasi: kepala/ bokong/lintang
7. Keadaan psikososial :Ibu cemas dan gelisah karena rasa mules yang dirasakan ya/tidak
Bila ya alasannya…………………………………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................
Ibu kooperatif /tidak kooperatif dengan petugas.…………………………………………………………………
8. Tindakan :
a. Memberi support padaklien, Dilakukan/ tdk dilakukan …………………………………………………….
b. memberikan rasa nyaman dengan mengajarkan tehnik relaksasi, Dilakukan/ tdk dilakukan
c. memotivasi ibu untuk jangan meneran karena pembukaan belum lengkap, Dilakukan/ tdk
dilakukan, …………………………………………………………………………………………………
d. menganjurkan ibu untuk tidur miring kekiri : Dilakukan/ tdk dilakukan
Bila dilakukan “alasannya” …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Menganjurkan dan menjelaskan pd ibu agar tidak turun dari tempat tidur walupun utk BAK.
Dilakukan/ tdk dilakukan …………………………………………………………………………………………..
f. Mengajarkan pada ibu cara meneran yang adekuat serta membantu mengatur posisi untuk
meneran, Dilakukan/ tdk dilakukan, ………………………………………………………………………….
g. memotivasi ibu untuk bersikap positif dan berusaha sebaik mungkin.Dilakukan/ tdk
dilakukan …………………………………………………………………………….

9. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/ Jam Kontraksi Uterus DJJ KET
........../......../.... ........x/10’/......’’ .......x/mnt Lbu

Jam ................ mengeluh…………………………………………..
keluar
……………………………………………………..,
pembukaan ....... cm, ketuban (.......).
........../......../.... ........x/10’/......’’ .......x/mnt Observasi janin, tanda-tanda vital ibu
Jam ................ ………………………………………………………, dan
observasi kemajuan his
........../......../.... ........x/10’/......’’ .......x/mnt Observasi janin, tanda-tanda vital ibu
Jam ............... ………………………………………………………….,
dan observasi kemajuan his
........../......../.... ........x/10’/......’’ .......x/mnt
Jam .................
........../......../.... ........x/10’/......’’ .......x/mnt Pembukaan ...... cm, kepala H ...........,
Jam ................ Observasi janin, tanda-tanda vital ibu
……………………………………… dan observasi
kemajuan his
........../......../..... ........x/10’/.........’’ .........x/mnt Observasi janin, tanda-tanda vital ibu,
Jam .................. ………………………………………………………..dan
observasi kemajuan his,
........../......../..... ........x/10’/.........’’ .........x/mnt Observasi kemajuan his : Observasi
Jam ................. janin, tanda-tanda vital ibu
……………………………., dan observasi
kemajuan his
Jam ................ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
Jam ................ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt Ketuban ..............., Pembukaan 10 cm,
lengkap, perineum menonjol, anus
membuka, keluar darah campur lendir,
ada keinginan ibu untuk mengejan
Jam ................ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
Jam ................. ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
........x/10’/.........’’ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
.......x/10’/…......’’ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
.......x/10’/..........’’ ........x/10’/.........’’ .........x/mnt
B. KALA II jam .......................

1. Tanda-tandaVital : TD ........./........ mmHg,N....... x/mnt, S...........˚ C, P........... x/mnt
2. Tand ada gejala :……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Tindakan:
a. Memotivasi ibu untuk meneran dengan cara ambil nafas sebanyak mungkin
kemudian Ibu meneran sekuat tenaga disaat muncul his, seperti buang air besar. Dilakukan/
tdk dilakukan ………………………………………………….
b. Memotivasi ibu untuk meneran yang benar dan efektif, Dilakukan/ tdk dilakukan
c. Mengeluarkanbayidenganaman, tindakanaseptikuntukcegahinfeksi, Dilakukan/
tdk dilakukan ……………………………………………………………………………………………………..
d. Mengobservasi keadaan umum ibu. Dilakukan/ tdk dilakukan …………………………….…
Tangan kanan penolong menahan perineum, tangan kiri memfleksikan kepala,
Kepala lahir dilanjut kan ekspulsi. Dilakukan/ tdk dilakukan ……………..……………………
Mencari apakah ada lilitan tali pusat, Dilakukan/ tdk dilakukan
e. Bayi di letakkan di perut ibu : Ya/tidak ……………………………………………………………..
kemudian diadakan pemotongan tali pusat yang sebelumnya telah diklem.
4. Bayi lahir spontan jam ............. menangis kuat./tidak kuat. Jenis kelamin laki-laki/ perempuan.
Bayi dalam keadaan :bugar / tidak bugar, ……………………………………………………………………………………
Nilai APGAR 5 menit I: ........../............ BB : ................ gr, PB : ............ cm, anus ..........
C. KALA III
1. Dilakukan injeksi syntosinon 10 IU/IM: ya/ tidak, dan dilakukan prasat Kustner untuk mengecek
Apakah placenta sudah lepas, tali pusat sudah/belum lepas , kemudian ditunggu .............. menit,
Bila tali pusat belum lepas juga, kemudian diberikan injeksi syntosinon yang ke............... ..
Dilakukan pengeluaran placenta secara manual : ya/tidak
Perineum :dilakukan episiotomy Ya/tidak, laserasi grade ....................... dan
dilakukan heacting ………/……………., Plasenta lahir jam: ....................
2. KarekteristikPlasenta :jumlahkotiledon placenta lengkapya/tidak. Panjang ...........cm.
3. Perdarahan ± ............. ml, Karakteristik : warna merah tua, amis dan terdapat stolsel : ya/tidak
4. Keadaan Psikososial :ibu tampak ............................................................. dengan kelahiran bayinya,
.............................................................................................................................................................
5. Tindakan :mengobservasi perdarahan, mengukur tanda-tanda vital TD ......./.........mmHg,
N: .........x/mnt, P .............x/mnt, suhu .............C.
Memfasilitasi bonding attachment antara ibu dan bayi dengan menunjukkan bayi pada ibu
Sebentar ya/tidak
Memberi ibu minum dan makan untuk pemenuhan nutrisi ya/tidak,
Ibu menolak /menerima untuk makan dan menolak/ menerima minum
Meningkatkan rasa nyaman dengan membersihkan ibu dan lingkungan ya/tdak
Mengobservasi tinggi fundus uteri setinggi ............................................................,
Dan kandung kencing ……………………………………………………………………………………………..
Observasi perdarahan dan keadaan umum ibu ya/tidak

D. KALA IV
1. Jam I.............. WIta
Tanda-tandaVital : TD ........./.......... mmHg, N....... x/mnt, S........˚ C, P ........ x/mnt
Kontraksi uterus : ..........................., uterus teraba ......................., BAK: ............... cc
Perdarahan .................ml, karakteristik : lochea rubra. Ya /tidak
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Jam II............. WIta
Tanda-tanda Vital : TD ........./.......... mmHg, N....... x/mnt, S........˚ C, P ........ x/mnt
Kontraksi uterus : ................., uterus teraba ...................., BAK:.................... cc
Perdarahan .................ml, karakteristik : lochea rubra.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.Tindakan :Observasi KU……………………………………………………………………………………………………
Observasi perdarahan………………………………………………………………………………………………………
kontraksi………………………………………………dan keadaan perineum…………………………………...
Motivasi ibu: untuk banyak minum dan …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
BAYI
1. Bayi lahir tanggal ...............-...........- 2010 jam : ............ WIB
2. Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
3. Menangis Kuat : ya / tidak
4. Nilai APGAR : ......../.................
5. BB/PB/Lingkar kepala bayi : .............. gr/.......... cm/ .......... cm
6. Anus :ada / tidak ada
7. Perawatan tali pusat: dibersihkan dengan ........................... kemudian dibungkus dengan kasa
Steril
Samarinda, .............................................. 2019
Mengetahui,
PRESEPTOR PRESEPTEE,
………………………………………………………… …………………………………………………………
NIP ……………………………………………… NIM ………………………………………………



ANALISA DATA

Hari
MASALAH
KEPERAWATAN
Jam

MASALAH KOLABORATIF




Hari
Tanggal
Jam

Hari
Tanggal
Jam


Hari
Paraf
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam


Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR NORMAL

MENGGUNAKAN PENDEKATAN RAMONA T. MERCER
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS BAYI
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
B. FORMAL
1. Riwayat Persalinan Saat Ini
Tanggal.......................................
Kala I:
 Jam ........... WIB:
TD ............. mmHg, Nadi..........x/mNapas....... x/m, Suhu...........0C. His setiap10 menit .........
kali, lama .............dtk, DJJ ............. x/m, pembukaan.............. cm, portio tipis lunak,
ketuban......................., presentasi.........., hambatan di jalan lahir
....................................................................................................................................
 Jam ............ WIB:
TD ............. mmHg, Nadi...... x/m, Napas...... x/m, suhu........0C. His setiap 10 mnt...........kali,
lama ..........detik, DJJ ......... x/m.
Pembukaan lengkap, porsio tipis lunak, ketuban (......................).
....................................................................................................................................
Kala II:
Jam ............. WIB
Pembukaan lengkap, portio tipis lunak, kepala janin tampak di perineum, perineum
menegang, anus membuka dan ibu meneran.Kien di pimpin meneran saat his terasa, bayi
lahir pada pukul............... WIB, jenis kelamin perempuan, A/S ...................
Kala III:
Jam ............. WIB
TD ............... mmHg, Napas....... x/m, Nadi....... x/m, suhu.........0C.Oksitosin...... IU IM. Plasenta
lahir jam ............WIB lengkap dengan selaputnya, kontraksi uterus ............., teraba
keras.........jbp. Dilakukan pengecekan perineum dan portio, penjahitan luka
episiotomi.................................................................................
Kala IV:
Jam ...........................WIB
TD ............... mmHg, Napas............ x/m, Nadi...........x/m, Suhu.............0C,
Kontraksi uterus ..................HPP ..................................................................................

2. Bonding dan Attachment (Gray Skore) :

Skore Bonding Memandang Berkata Melakukan
sesuatu
1. Sangat ....................... ................................... ...............................
negatif, tidak ....................... ................................... ...............................
tepat
2. Agak negatif, ....................... ................................... .............................
tidak tepat ....................... ................................... .............................
....................... ................................... ...............................
3. Agak positif, ......................... ................................ ..............................

agak sesuai ........................ ................................... ..............................
4. Sangat positif, .................................... ............................................... ..........................................

sesuai .................................... ............................................... ..........................................
........ ........... ...........
3. Pengkajian Bayi
Nama : By. Ny .....................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, ..................................., jam ................ WIB
Umur : .............. hari
Jenis kelamin : ..............................................
Kondisi Umum : ..........., reflek hisap (...........),
anak diberikan susu formula .................
suhu ............ C, Nadi:............. x/m, RR :........ x/m.
Riwayat kelahiran
- BB : ...................... gram
- Panjang badan : ............. cm
- Suhu : ...............0C
- Lingkar Kepala : ........... cm
- Lingkar dada : ................ cm
- Masalah dalam proses : ...........................................
kelahiran
- Lanugo : ....................................
- Vermix kaseosa : ........................................
- Mekonium :....................... jam setelah lahir
- Warna tubuh : ekstremitas..............., badan .................
Pemeriksaaan Reflek
- Reflek moro : ............................................
- Reflek menggegam : ...............................................
- Reflek menghisap : ...............................................
- Reflek tonik neck lemah :................................................
- Tonus otot/aktivitas : ...................................................
- Kekuatan menangis : .................................................
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
- Bentuk kepala : bentuk................., simetris....................
- Ubun-ubun : fontanel mayor ................. menutup
- Mata : Simetris, Mata............ membuka, reflek membuka
(.........), sclera mata ikterik (............), hiperemi (.........),
konjuctiva anemis ................., udem palpebra (.........),
pergerakan bola mata ........................ kesegala arah

: Terdapat rambut lanugo pada daun telinga, simetris

- Telinga (...........), bila dipegang lembut dan keduanya bersih/
tdk bersih
: Atresia ani (.........), septum tidak ada/ ada deviasi,
- Hidung kedua bersih/ tdk bersih............................................................
: Reflek menelan dan menghisap .........., labioskhisis
(.......), palatoskisis (........), cyanosis (................)
- Mulut
b. Punggung : ............................................................................
- Keadaan punggung
- Flesibelitas tulang : .............................................................................
punggung
c. Thorak
- Bentuk dada : .......................................................................
- Jenis pernapasan : .......................................................................
- Frekuensi napas ........................................................................
d. Abdomen
- Bentuk abdomen : .......................................................................
.........................................................................
- Bising usus : .......................................................................
e. Ekstremitas
- Jari kaki : ........................................................................
- Jari tangan : ........................................................................
- Pergerakan kaki : ........................................................................
- Pergerakan tangan : ........................................................................
: .........................................................................
- Garis telapak kaki
- Warna ekstremitas : .........................................................................
- Posisi ekstremitas : .........................................................................
f. Alat Reproduksi : .........................................................................
/Genitalia : .........................................................................
- laki-laki (penurunan
testis, ukuran) : .........................................................................
- perempuan (labia
minora, mayora, : .........................................................................
keluaran)
g. Fungsi Eliminasi : .........................................................................
- Fungsi miksi : .........................................................................
- Anus
Diagnosa Medis : ..........................................................................

............................................................................
Reflek primitif
No Reflek -
Reflek rooting
2 Reflek sucking
3 Reflek grasping
4 Reflekmoro
5 Reflekbabinski

Pengkajian Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score

Kematangan fisik
-1 0 1 2 3 4 5
Kulit Lengket Merah Merah Permuka Daerah Retak Seperti
transpar Transpa muda, licin, an pucat, lebih kertas,
an ran halus, vena mengelup retak – dalam retak-
terlihat as dan retak, retak
ruam, vena mengkerut
vena jarang
kurang
Lanugo Tidak Jarang Banyak Menipis Menghila Kebanyak
ada ng an tidak
ada
Garis Jarak Tumit Tanda Hanya Beberapa Garis-
telapak tumit jari jari kaki merah garis garis di garis
kaki kaki >50mm, sangat anterior 2/3 ditelapak
40-50 tidak sedikit transvers anterior kaki
mm=1 ada al
<40 mm garis melintang
= -2
Payuda Tidak Samar – Areola Areola Areola Areola
ra kelihatan samar datar, tidak muncul lebih penuh,
ada sedikit, jelas, tonjolan
tonjolan tonjolan tonjolan 5-10 mm
1-2mm 3-4 cm
Mata/ Kelopak Kelopak Daun Bentuk Bentuk, Tulang
telinga mata mata telinga lebih sempurna rawan,
tertutup terbuka, sedikit baik, membalik telinga
Longgar: daun melengkun mudah seketika tebal dan
-1 telinga g, lunak, membalik kaku
Kuat : -2 datar, rekoil
masih membalik
terlipat lambat
Genital Scrotum Skrotu Testis ada Testis Testis Testis
Pria datar, m diatas turun, turun, menggant
lembut kosong, kanal, rugae rugae ung,
rugae/li rugae cukup bagus rugae
patan jarang dalam
samar-
samar
Genital Klitoris Klitoris Klitoris Tonjolan Labia Labia
wanita menonjo menonj menonjol, labia mayor mayor
l,labia ol, labia labia minor major besar, menutupi
datar minor membesar dan labia klitoris
kecil minor minorkec dan labia
sama il minor
Kematangan Neuromuskuler
-1 0 1 2 3 4 5
Sikap NA Kedua Kedua Kedua Kedua bahu Kedua bahu NA
pergelangan pergelangan bahu panggul dan dan kedua
tangan, tangan panggul kedua kaki kaki
lengan, bengkok, dan dan bengkok bengkok
panggul dan kedua kaki kedua tapi sampai dan
kedua kaki agak bengkok kaki 900 menutup ke
lurus bengkok arah badan
tapi tidak
sampai
900

Sudut Siku > 900 900 600 450 300 00 NA

Kelenturan NA 1800 140-1800 110-1400 90-1100 <900 NA
Lengan
Sudut 1800 1600 1400 1200 1100 900 <900
Poplitea
Tanda Siku Siku sampai Siku sampai Siku yang Siku sampai Siku sampai
Selampang melebi garis axilla garis berada garis axilla garis axilla
hi garis yang midklavikula digaris Siku tidak
axilla berlawanan yang tengah sampai pada
yang berlawanan tubuh garis axilla
berlaw
anan
Tumit ke Kaki Kaki lurus, Lutut agak Lutut Lutut Lutut
telinga lurus, jari-jari bengkok, bengkok, bengkok, bengkok,
tumit sampai dagu tumit sampai tumit sampai 900, tumit
sampai 1400 dari sampai tumit sampai 450
telinga bidang datar 1200 dari sampai 900 dari bidang
bidang dari bidang datar
datar datar
Perhitungan Kematangan
SKOR MINGGU
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
Pola Fungsi Kesehatan bayi

1. Nutrisi dan metabolisme : .....................................................................................
2. Eliminasi : ......................................................................................
3. Istirahat dan tidur : .......................................................................................
4. Aktifitas dan latihan : .......................................................................................
5. Lainnya : ......................................................................................
4. AspekPsikososialIbu
a. Empatisensitivitasterhadapisyaratbayi:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
b. Konsep Diri
o Identitas diri: ..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
o Harga diri: ........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
o Peran: ................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
o Gambaran diri: ..................................................................................................
...........................................................................................................................
o Citra Tubuh:........................................................................................................
..............................................................................................................................
c. Kesesuaian antara harapan dan kenyataan:
.......................................................................................................................................................................................
.................................................................................
d. Sikap ibu terhadap persalinan dan merawat bayi:
.......................................................................................................................................................................................
.................................................................................
e. Pengalaman melahirkan:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................
f. Kecemasan: .....................................................................................................................
g. Depresi: ...........................................................................................................................
h. Konflik peran: ................................................................................................................
....................................................................................................................................
i. Fleksibilitas
No Kegiatan Ibu Ya Tidak
1. Apakah ibu menyentuh bayi
2. Apakah ibu mulai menyusui bayi
3. Apakah ibu merawat tali pusat bayi
4. Apakah ibu mengganti popok bayi
5. Apakah ibu memandikan bayi
6. Apakah ibu tampak bisa menenangkan bayi
7. Apakah ibu mulai menggendong bayi
5. Peran Ayah Selama dan setelah Kelahiran

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................
C. INFORMAL
1. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi:
..........................................................................................................................................
2. Peran dalam perawatan bayi:
..........................................................................................................................................
3. Pengalaman dalam perawatan bayi:
.........................................................................................................................................
4. Harapan untuk perawatan bayi:
.........................................................................................................................................

1. .........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
PRESEPTEE,
(..................................................................)

ANALISA DATA

Hari
MASALAH
KEPERAWATAN
Jam

MASALAH KOLABORATIF




Hari
Tanggal
Jam

Hari
Tanggal
Jam


Hari
Paraf
Nama
Jam

Hari
Paraf
Nama
Jam


Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

Hari
No. Dx. Paraf
Kepr. Nama
Jam

PENILAIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(SUPERVISI)
NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

NIM :………………………………………………………….
NOMOR UJIAN :………………………………………………………….
KELAS/PROGRAM :………………………………………………………….
TANGGAL :………………………………………………………….
JENIS TINDAKAN :………………………………………………………….
No ASPEK YANG DINILAI SKALA

4 3 2 1 0
I Tindakan Keperawatan (bobot 100 % )

Melakukan prosedur keperawatan :
1. Jenis alat disediakan sesuai kebutuhan
2. Kualitas alat (strelitas, aseptic, kebersihan sesuai
kebutuhan)
3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya
4. Langkah – langkah tindakan sesuai urutan yang benar.
5. Langkah – langkah sesuai prinsip.
6. Langkah – langkah tindakan dilakukan secara efisien
7. Langkah – langkah tindakan dilakukan secara efektif
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru
dilakukan.
9. Pendokumentasian tindakan keperawatan yang baru
dilakukan secara benar.
Jumlah =
Nilai
Prosentase = ----------- x 100 % =
9
Samarinda, ……………….2019
Penilai
(…………………………..)

PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
NAMA MAHASISWA :………………………………………………………….

NIM :………………………………………………………….
NOMOR UJIAN :………………………………………………………….
KELAS/PROGRAM :………………………………………………………….
TANGGAL :………………………………………………………….
MATERI PENYULUHAN :………………………………………………………….
No ASPEK YANG DINILAI SKALA

4 3 2 1 0
PENYULUHAN KESEHATAN (Bobot 100 %)

I
1. Menyusun rancangan penyuluhan kesehatan
2. Menyiapkan pasien dan keluarga
3. Menyiapkan lingkungan / tempat
4. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
5. Strategi efisien dan benar
6. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
7. Pendokumentasian tindakan yang benar.
Nilai
Prosentase = ----------- x 100 % =
7
Samarinda, ……………….2019
Penilai
(…………………………..)

SATUAN ACARA PENYULUHAN
Nama mahasiswa :
Hari / tanggal :
Tempat :
Sasaran penyuluhan :
Metode :
Media :
1. Topik materi
2. Sub topik
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Materi
5. Evaluasi

Format Tugas Stase Kepr. Maternitas Kelas Ners 2019 Oke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Tugas Stase Kepr. Maternitas Kelas Ners 2019 Oke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Praktik Stase Kepr. Maternitas/Dept.Kepr.

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 1

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 2

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 3

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 4

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 5

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

NAMA PRESEPTEE : ……………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 6

A. BIODATA ISTRI SUAMI

Riwayat Kehamilan Sekarang

Riwayat Kehamilan Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 7

Hasil kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Umur Tgl / th Penolong Tipe Anak

Masalah waktu nifas : perdarahan / infeksi / anemia / …..

Riwayat pengobatan / rokok / alkohol

Masalah / keluhan yang dirasakan pasien

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 8

POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI :

1. Status Psikologi : ………………….………………………….

2. Penerimaan terhadap Kehamilan : …………………………….……………….

3. Reaksi dan Persepsi terhadap Kehamilan

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 9

4. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

2. Tanda – tanda vital

8. Gigi dan mulut

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 10

14. Anus : Haemoroid / tidak

2. Hasil Pemeriksaan USG :

Data ini didapat dari ………………

Yang melakukan pengkajian

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 12

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 13

Nama Pasien : Jenis Kelamin/Umur :

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 14

Nama Pasien : Jenis/Umur :

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf

Program STudi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 15

Nama Pasien : Jenis Kelamin/Umur :