Anda di halaman 1dari 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ........................................................................

2. NIK : ........................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

4. Tempat/Tanggal lahir : ........................................................................

5. Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................

6. Agama : ……………………………………………………………

7. Alamat : …………………………………………………………..

8. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*)

b. Nama istri/suami*) ....................................


c. Jumlah anak ................................... orang.

7. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

e. .................................................................

8. Riwayat Pekerjaan : a ..................................................................

b. ..................................................................

c. ..................................................................

d. ..................................................................

e. ..................................................................

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk


digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat calon anggota BAZNAS.

Jakarta, 2019
PAS FOTO
Yang Membuat,
4X6

.............................................

(___________________________)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:


1. tidak menjadi anggota partai politik;
2. tidak terlibat dalam organisasi terlarang;
3. bersedia bekerja penuh waktu; dan
4. tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan hukuman pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam


keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun,
bertanggungjawab, dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat
dari pernyataan ini, untuk digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat
calon anggota BAZNAS
Jakarta, 2019

materai

(____________________________)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Tempat/Tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bersedia diberhentikan sementara sebagai pegawai


negeri sipil dalam hal terpilih dan ditetapkan sebagai angggota BAZNAS.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam


keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun,
bertanggungjawab, dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat
dari pernyataan ini, untuk digunakan sebagai pemenuhan salah satu syarat
calon anggota BAZNAS
Jakarta, 2019

materai

(____________________________)