FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK RUMAH ANAK ANAK

TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK TANGGA RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK TANGGA TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI MEMILIKI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN RESTI *** GIZI GIZI STUNTING SUMBER AIR JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
** KURANG BURUK BERSIH LAYAK KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

NO NAMA LAYANAN ADA APAKAH PENIMBANG PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
ADA ADA
PEMERIK PEMBERIA PEMERIKS ADA AN BERAT PANJANG / KONSELING 3 TAHUN LAYANAN 3 - 6
SAAN IBU N PIL FE AAN NIFAS IMUNISASI BADAN TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) TAHUN
HAMIL

b c
POSKESDES
PAUD
POSYANDU