SURAT PERNYATAAN MINAT

MENJADI FASILITATOR MASYARAKAT PROGRAM PISEW TA. 2018

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roly Edyan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Seberang/ 22 Juni 1988
Alamat Domisili : Perumahan Aston Villa Blok. G No. 22 Mendalo.
Kec. Jaluko. Muaro Jambi
Alamat Sesuai KTP : Desa Baru Nalo. Kec. Nalo Tantan. Kab. Merangin
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1572022206880001
No. Telpn/ HP : 082388491498
Email : rolyedyan@ymail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya berminat untuk menjadi Fasilitator Teknik pada program Pengembangan Infrastruktur
social Ekonomi Wilayah (PISEW) dan bermotivasi kuat untuk mencapai outcome PISEW;
2. Saya bukan Pegawai Negeri dan tidak sedang dalam proses pemberkasan calon pegawai negeri,
dalam hal ini Tenaga Harian Lepas (THL) dalam sebuah institusi Kementerian maupun Dinas.
3. Saya tidak sedang terlibat pada pendampingan Program Pemberdayaan Masyarakat lainnya
serta kegiatan lain yang akan mengganggu kegiatan pendampingan PISEW TA. 2018;
4. Saya bersedia melakukan pekerjaan yang dibebankan sesuai dengan kontrak kerja secara penuh
waktu dan bekerja tetap selama satu siklus pembangunan di tingkat masyarakat dengan
sungguh-sungguh;
5. Saya bersedia di tempatkan dimana saja pada lokasi Program PISEW Tahun 2018 di Wilayah
Provinsi Jambi dan bersedia tinggal di lokasi penugasan.

Demikianlan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila nanti terbukti bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi dan ditunjuk sesuai dengan hokum dan undang-undang yang berlaku.

Muaro Jambi, 4 April 2018

Yang Menyatakan

Roly edyan
 CURICULUM VITAE

1. Nama Roly Edyan

2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Pendidikan
4. Pendidikan Non Formal
5. Penguasaan Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
6. Pengalaman Kerja
I. Tahun
a. Nama Pekerjaan
b. Lokasi Pekerjaan
c. Pengguna Jasa
d. Uraian Tugas
e. Waktu Pelaksanaan
f. Posisi Penugasan
g. Referensi
Seberang/ 22 Juni 1988
Sarjana
Kursus Bahasa Inggris dan Komputer
dan Aktif
2013
Rehabilitasi Jaringan D.I Banda Malepang
Kabupaten Pesisir Selatan
PT. Budi Jaya General
Rehabilitasi Jaringan dan Irigasi Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya
2013
Penawaran, Pengawasan
Tidak Ada

Demikian Curiculum Vitae ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga

maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Muaro Jambi, 4 April 2018

Yang membuat pernyataan

Roly edyan
 Muaro Jambi, 4 April 2018

Perihal : Permohonan Menjadi Fasilitator Masyarakat (FM) Kepada Yth:

Program PISEW Tahun 2018 Provinsi Jambi PPK Pengembangan Kawasan
Pemukiman Provinsi Jambi
di-
JAMBI
Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini saya:

Nama : Roly Edyan

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Seberang/ 22 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Aston Villa Blok. G No. 22 Mendalo.
Kec. Jaluko. Muaro Jambi
Alamat Sesuai KTP : Desa Baru Nalo. Kec. Nalo Tantan. Kab. Merangin
No. Telpn/ HP : 082388491498
Email : rolyedyan@ymail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pengembangan Kawasan Permukiman Provinsi Jambi untuk dapat diterima menjadi Tenaga
Fasilitator Masyarakat (FM) pada pelaksanaan Program (PISEW) Tahun 2018 Provinsi Jambi.
Sebagai bahan pertimbangan, maka Bersama ini saya lampirkan:

1. Foto berwarna 4 x 6 = 2 Lembar

2. Curiculum Vitae
3. Surat Pernyataan Minat
4. Ijazah dan Transkrip nilai
5. Referensi Pengalaman Kerja
6. Sertifikat Pelatihan/ Seminar (apabila ada)
7. KTP dan Surat Keterangan Domisili
8. NPWP
9. SIM C
10. STNK Roda 2

Semua berkas lampiran dalam bentuk PDF

Demikianlah Surat permohonan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Roly Edyan
 FORMULIR PENDAFTARAN
REKRUITMEN FASILITATOR MASYARAKAT (FM)
PROGRAM PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI WILAYAH (PISEW)
TAHUN ANGGARAN 2018 – PROVINSI JAMBI

I. DATA UMUM
Nama : Roly Edyan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Seberang/ 22 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Aston Villa Blok. G No. 22Mendalo.
Kec. Jaluko. Muaro Jambi
Alamat Sesuai KTP : Desa Baru Nalo. Kec. Nalo Tantan. Kab. Merangin
No. Telpn/ HP : 082388491498
Status : Kawin

II. PENDIDIKAN TERAKHIR

Asal Universitas : Universitas Negeri Padang

Jurusan/ Bidang : Teknik Sipil/ Pendidikan Teknik Bangunan
Tahun Lulus : 2012
No. Ijazah : 201201538/UN35/05/31/2012

III. PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR

1. Jenis Pengalaman :-
Periode Pengalaman : Mulai Tanggal …….. Selesai Tanggal
2. Jenis Pengalaman :-
Periode Pengalaman : Mulai Tanggal …….. Selesai Tanggal

3. ….dst

4 April 2018

Roly Edyan