PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SATUAN PENDIDIKAN FORMAL SD NEGERI 2 YEHKUNING
Alamat : Banjar Beratan Desa Yehkuning
SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 420/ 90 /SDN2YK/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : I Made Astawa,S.Ag,M.Pd.H
NIP : 19651231 199008 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : Gede Armita
Tempat/ tanggal lahir : Seririt, Buleleng, 31 – 12- 1962
NIM : 07852013578 :
Fakultas : Fakultas Olahraga dan Kesehatan
Program Studi : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

Memang benar perkuliahan yang diikuti pada Universitas PGRI Banyuwangi adalah kelas
Reguler (bukan kelas jauh/ bukan kelas Sabtu-Minggu), dan tidak mengganggu jam kerja/ tidak
meninggalkan jam kerja.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah
Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jembrana, 11 Oktober 2019

Kepala SD Negeri 2 Yehkuning

I Made Astawa,S.Ag,M.Pd.H
NIP. 19651231 199008 1 004