PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr.HENDRIKUS FERNANDEZ - LARANTUKA
Jln. Jend.Sudirman No.-.- Telp. (0383)21287 – Fax. (0383)21836.

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Pada hari ini…………….tanggal………………bulan…………….tahun…………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Alamat :
Dengan ini mendelegasikan wewenang kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tindakan medis
berupa………………………………………………………………………..terhadap pasien dengan
diagnosa medis………………………………………
Dengan identitas :
Nama :
Umur :
Alamat :
No.CM :
Ruangan :
Selama pasien tersebut dirawat di RSUD dr.Hendrikus Fernandez Larantuka. Segala resiko
yang terjadi akan menjadi tanggung jawab saya sebagai pemberi wewenang tersebut diatas

Pendelegasi Wewenang Penerima Pendelegasian Wewenang

(---------------------------------------------) (------------------------------------------------)
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Ruangan/Katim……………………

(----------------------------------------------)
NIP.