BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan rumah sakit juga diatur
dalam kodersi/kode etik rumah sakit, dimana kewajiban rumah sakit, terhadap
karyawan, pasien dan masyarakat diatur dalam UU No. 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit. Berdasarkan pasal 29 Ayat (1) huruf f dalam UU No. 44 tahun 2009
tentang rumah sakit, rumah sakit sebenarnya memiliki fungsi sosial yaitu antara
lain dengan memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin.
Pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, ambulance gratis, pelayanan korban
bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
Pelanggaran terhadap kewajiban tersebut bisa berakibat dijatuhkannya sanksi
kepada rumah sakit tersebut, termasuk sanksi pencabutan izin UU No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.

Pelaksanaan pelayanan di rumah sakit diperlukan suatu bagian penting yaitu

Unit Kerja Rekam Medis. Rumah sakit yang berkualitas mampu menyajikan
informasi yang lengkap tentang pelayanan medis dan kesehatan rumah sakit
tersebut. Dengan kata lain perlunya rekam medis sebagai sumber informasi dari
Rumah Sakit tersebut. Di rumah sakit terdapat kelompok kerja rekam medis yang
terdiri dari dokter atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam
medis bermutu langsung di bawah panitia rekam medis (Depkes RI 2006).
Menurut Permenkes No. 296/MENKES/PER/III/2008 Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan formulir tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit. Tanpa dukungan sistem pengolahan rekam medis baik dan benar tertib
administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Pengelolaan rekam medis penting untuk diperhatikan karena berpengaruh
terhadap baik atau tidaknya pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit, begitu pula
dengan prosedur pelaksanaannya yang menjadi dasar pelaksanaan pengelolaan ini,
sarana dan prasarana juga penting untuk diperhatikan sebagai penunjang
penyelenggaraan rekam medis pada Unit Kerja Rekam Medis (UKRM) di suatu
rumah sakit. Dengan ini kami mengambil judul ”PENGELOLAAN DAN
PROSEDUR KERJA REKAM MEDIS DAN SARANA DAN PRASARANA
DI UNIT KERJA REKAM MEDIS”

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui pengelolaan, prosedur kerja rekam medis dan sarana prasarana di
Unit Kerja Rekam Medis
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui proses pengelolaan rekam medis di Unit Kerja Rekam Medis
b. Mengetahui prosedur kerja rekam medis di Unit Kerja Rekam Medis
c. Mengetahuinya sarana dan prasarana di Unit Kerja Rekam Medis

C. Manfaat
1. Manfaat bagi mahasiswa
Menambah wawasan di samping teori yang dipelajari pada saat perkuliahan
serta menambah keterampilan di dunia kerja disiplin dan tanggung jawab
terhadap suatu pekerjaan, juga sebagai tolak ukur dalam memasuki dunia
kerja yang sesungguhnya.
2. Manfaat bagi STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Sebagai bahan referensi serta masukan, Informasi serta panduan bagi
mahasiswa/i yang akan melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di
masa yang akan datang serta bahan tambahan untuk melengkapi pustaka.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Rumah Sakit

Rumah Sakit merupakan suatu tempat dan juga sebuah fasilitas, sebuah
institusi, sebuah organisasi yang menyediakan pelayanan pasien rawat inap,
ditambah dengan penjelasan lain rumah sakit juga merupakan suatu tempat
bekerja tenaga kesehatan yang berhubungan langsung dengan pasien dalam upaya
pelayanan kesehatan. Untuk itu rumah sakit dapat dipandang bertanggung gugat
atas kesalahan dan atau kelalaian tenaga kesehatan yang bekerja di dalamnya
(Aditama, 2002).

Sementara menurut SK Menteri Kesehatan RI No.983/Menkes/ SK/XI/1992

menyatakan bahwa rumah sakit umum adalah merupakan rumah sakit yang
memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik dan
subspesialistik.

2. Fungsi Rumah Sakit

Menurut Milton Roemer dan Friedman dalam bukunya Doctors in hostpitals
yang dikutip oleh Aditama (2002) fungsi rumah sakit adalah :
a. Harus ada pelayanan rawat inap dengan fasilitas diagnostik dan
terapeutiknya.
b. Rumah Sakit juga bertugas untuk melakukan pendidikan pelatihan.
c. Rumah Sakit perlu melakukan penelitian dibidang kedokteran dan
kesehatan.
d. Bertanggung jawab untuk program pencegahan penyakit dan penyuluhan
kesehatan bagi populasi di sekitarnya,
e. Harus ada memiliki pelayanan rawat jalan.
3. Pengertian Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan medis (rekam
medis) adalah : ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen
Yandmed, 1997)
Menurut APKIES IRIS Pada http://www.apkies.com/Iris.html (2000) Rekam
medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa
pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama ketika
Undang-undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran
profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering
dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam Medis
yang bermutu menurut Sanjoyo, R pada http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id
adalah :
a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur
secara benar.
b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan
dalam analisis hasil ukuran.
c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang
diukur.
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan
konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan.
i. Terjamin kerahasiaannya
j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
4. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit.

5. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Secara umum kegunaan
rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan
terhadap pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah
sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

6. Proses Penyelenggaraan Rekam Medis

Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis Rekam
Medis, Depkes RI 1997 adalah :
a. Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan
pasien lainnya. Sehingga mempermudah / mempelancar didalam
 memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat
ke rumah sakit.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.

2. Sistem cara pemberian nomor (Numering System)

Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission
numbering system) yang umum dipakai yaitu :
a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System)
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System)
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System)
1). Pemberian nomor cara seri
Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap
kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia
akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.
2). Pemberian nomor cara unit
Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada
pasien pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada
saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit
apakah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap kepadanya
diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan didalam berkas di bawah
satu nomor.

3). Pemberian nomor seri unit

 Sistem nomor ini merupakan sistesis antara sistem seri dan
sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit
kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya
yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor
yang paling baru.
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor–
nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang
mana diberikan kepada satu orang yang khusus menangani
distribusi nomor.

3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien
harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :
a) Nama lengkap
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Nama ibu
e) Nama Ayah
f) Agama
g) Jenis kelamin
h) Umur
i) Status perkawinan
j) Tempat/tanggal lahir
k) Pekerjaan
l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama.
 Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm,
sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya
dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang
pasien.

b. Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun
yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah
sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit.
Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan
rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah
sakit dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
c. Proses Pengolahan Rekam Medis
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a). Perakitan rekam medis pasien rawat jalan
 1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar
3) Lembaran poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Salinan resep

b). Perakitan rekam medis pasien rawat inap

1) Ringkasan (diisi oleh petugas RM)
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan Masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Instruksi dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawat
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10) Hasil pemeriksaan laboratorium
11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
12) Salinan resep
13) Resume / Laporan kematian

c). Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah

1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Surat dokumen pengantar
4) Intruksi Pra/Pasca bedah
5) Laporan pembedahaan

6) Instruksi dokter

7) Catatatan Perkembangan

8) Lembar konsultasi

9) Catatan Perawat

10) Grafik suhu, nadi dan pernafasan

11) Hasil pemeriksaan laboratorium

 12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

13) Salinan resep

14) Resume / Laporan kematian

d). Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan

1) Pembatas masuk

2) Ringkasan masuk dan keluar

3) Surat dokumen pengantar

4) Lembar obstetrik

5) Catatan persalinan

6) Lembaran bayi baru lahir

7) Instruksi dokter

8) Catatatan Perkembangan

9) Lembar konsultasi

10) Catatan Perawat

11) Grafik nifas (grafik ibu)

12) Pengawasan khusus

 13) Hasil pemeriksaan laboratorium

14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

15) Salinan resep

16) Resume / Laporan kematian

e). Perakitan rekam medis pasien rawat inap

kasus bayi lahir 1) Pembatas masuk

17
 2) Ringkasan masuk dan keluar

3) Riwayat kelahiran

4) Intruksi dokter

5) Catatan Perkembangan

6) Lembar konsultasi

7) Catatan perawat

8) Grafik bayi

9) Pengawasan khusus

10) Hasil pemeriksaan Laboratorium

11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

12) Salinan resep

13) Resume / Laporan Kematian.

2. Koding (Coding)

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi

kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang

kesehatan.
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan

faktor yang mempengaruhi kesehatan.

18
 Ketepatan dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung

kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

c) Tenaga kesehatan lainnya

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh

karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan

jelas seusai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan

dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada

dimasing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4

Permenkes RI No.794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Untuk

meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus

membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit

berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi masing–

masing.

a) Koding penyakit (ICD 10)

b) Pembedahan / Tindakan (ICDPIM)

c) Koding Obat–obatan

d) Laboratorium
e) Radiologi

f) Dokter (pemberi pelayanan)

19
 g) Ala–alat

h) dan lain–lain

3. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

kedalam indeks–indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama

pasien.

Jenis indeks yang dibuat :

a) Indeks pasien

b) Indeks penyakit (diagnosis dan Operasi)

c) Indeks obatan–obatan

d) Indeks dokter

e) Indeks kematian

1). Indeks pasien

Pengertian indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua

pasien yang pernah berobat di rumah sakit.

Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :

Halaman depan

a) Nama lengkap
b) Kelamin

c) Umur

d) Alamat

e) Tempat dan Tanggal Lahir

f) Pekerjaan.

20
Halaman belakang :

a) Tanggal masuk

b) Tanggal keluar

c) Dokter

d) Nomor rekam medis.

Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas

rekam medis seorang pasien.

2). Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi

Pengertian indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang

berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit.

Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :

a) Nomor kode

b) Judul, Bulan, Tahun

c) Nomor penderita

d) Jenis kelamin

e) Umur

Untuk indeks operasi ditambah : Dokter bedah, dokter anaestesi, hari pre

op dan post op, pasien meninggal / keluar (sembuh atau cacat).

 Untuk indeks penyakit ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan,

meninggal / keluar sembuh.

21
 3). Indeks Dokter

Pengertian indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter

yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai

pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.

4). Indeks Kematian

Informasi yang ada dalam indeks kematian.

a) Nama penderita

b) Nomor rekam medis

c) Jenis kelamin

d) Umur

e) Kematian kurang dari sejam post operasi

f) Dokter yang merawat

g) Hari perawatan

h) Wilayah

Kegunaan indeks kematian : Statistik menilai mutu pelayanan dasar

menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.

 Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan

untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis

besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :

a. Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah

sakit :

1) Pasien masuk rumah sakit

22
 2) Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menjadi pasien

meninggal kurang 48 jam, pasien meninggal lebi 48 jam, pasien

DOA.

3) Pembuatan LOS (lenght of stay)

4) Jumlah hari perawatan pasien rawat inap

5) Persentasi pemakaian tempat tidur (BOR)

6) Kegiatan persalinan.

7) Kegiatan Pembedahan dan tindakan medik lain yang

diklasifikasikan berdasarkan operasi besar, sedang dan kecil.

8) Kegiatan rawat jalan meliputi jumlah kunjungan pasien.

Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan

rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.

b. Pelaporan ekternal rumah sakit

Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen

Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit

dibuat sesuai dengan kebutuhan Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi :

1) Data kegiatan rumah sakit (RL1)

2) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a)

3) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap

(RL2a1)
4) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)

5) Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan

(RL2b1)

23
 6) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari :

a) Pasien umum (RL2.1)

b) Pasien obstetrik (RL2.2)

c) Pasien baru lahir / lahir mati (RL2.3)

7) Data inventaris rumah sakit (RL3)

8) Data keadaan keterangan rumah sakit (RL4)

9) Data individual keterangan rumah sakit (RL4a)

10) Data peralatan rumah sakit (RL5)

d. Analisa

1. Analisa kualitatif dan kuantitatif

Agar diperoleh kulitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit

dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh

staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang

sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat

dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis dapat terhindar dari

gugatan mal praktek.

` Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal :

a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah

lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan

meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis.

Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima

24
 apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang

pasien sudah ada atau belum.

b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap

berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam medis

pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif

meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam medis baik oleh

staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan

dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu

rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu

pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien

yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang

diberikan oleh rumah sakit tertentu.

e. Sistem Kearsipan Rekam Medis

Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu

mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam pengelolaan rekam

medis.

Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis

yaitu :

1. Sentralilasi

Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam

satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–catatan

25
selama pasien seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya

juga ada kekurangannya.

Kebaikannya :

a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan

ruangan.

c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasikan.

d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e) Mudah menerapkan sistem unit record.

a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan

dan unit rawat inap.

b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.

2. Desentralisasi

Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis

poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu

tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan di bagian

pencatatan medis.
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

26
Kekurangannya :

a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

3. Sistem penyimpanan

Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu :

1) Sistem nomor langsung (Straight Numerical)

2) Sistem angka akhir (Terminal Digit)

3) Sistem angka tengah (Middle Digit)

a) Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam

medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan

ururtan nomor. Misalnya 465023, 465024, 465025 dst.

b) Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal

digit filling system. Disini digunakan nomor–nomor dengan 6

angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing

terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok angka yang

terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang

terletak paling kiri.

c) Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka

tengah (middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam

medis disusun dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan

sistem angka akhir, namun angka pertama, kedua dan ketiga

berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka

27
 pertama terletak ditengah–tengah menjadi angka pertama, angka

yang terletak paling kiri menjadi kedua dan angka paling kanan

menjadi angka ketiga.

f. Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis

1. Penyusutan rekam medis

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak

penyimpanan dengan cara :

a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif

dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.

b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan

cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah

b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.

28
 d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang

tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah

menurun.

2. Jadwal retensi arsip

Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal

retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan

sekurang–kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan

kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman

dalam penyusutan arsip. Untuk mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai

kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari

unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami

kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.

3. Pemusnahan arsip rekam medis

adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis.

Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis,

mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca.

a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang

beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit

penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.

b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi

disimpan dalam jangka waktu tertentu.

 c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah

dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral

Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI.

d) Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan

kepada Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan

RI.

Sarana dan Prasarana

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi berimbas pada pelayanan

kesehatan, khususnya peralatan rumah sakit yang memenuhi standar seiring

dengan tuntutan masyarakat yang mengharapkan pelayanan prima yang

berorientasikan pada kebutuhan dan kepuasan pelanggan, dimana salah satu faktor

penunjangnya adalah ketersediaan sarana yang memadai pada setiap unit rumah

sakit (Rasjid, 2003).

c. Prosedur Kerja (SOP)

Pencatatan dan pengolahan data medis untuk menghasilkan informasi yang

akurat bagi pelayanan kesehatan hendaknya didasarkan pada standar dan pedoman

atau prosedur kerja (Wijono, 1997).

Prosedur kerja disusun oleh para pelaksana pelayanan di rumah sakit yang

mengacu kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta

ditetapkan oleh keputusan direktur rumah sakit, karena prosedur kerja merupakan

dokumen teknis operasional sebagai jabaran dari dokumen-dokumen kebijakan

yang dibuat oleh direktur reumah sakit(Rasjid, 2003).

34
 Menurut Wijono (1997) prosedur kerja disusun untuk

memberikan petunjuk yang jelas pada langkah-langkah yang harus

ditempuh dalam menyelesaikan kegiatan.

Untuk memperoleh kejelasan maka prosedur kerja/protap perlu :

1. Tertulis dan disusun berdasarkan peraturan-peraturan

perundang-undangan dan kebijakan yang ada.

2. Khusus prosedur kerja yang berkaitan dengan perijinan dan

pelayanan kepada masyarakat harus diinformasikan kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang berkepentingan.

3. Skematik dengan menggunakan simbol-simbol tertentu.

4. Sederhana dan mudah dimengerti oleh semua pihak pengguna.

5. Menjamin kelancaran, ketepatan dan kecepatan. Jika perlu

dilakukan pelimpahan wewenang satu pintu atau pelayanan

satu atap.

6. Dapat mencegah terjadinya biaya tinggi dan penyimpanan atau

penyalahgunaan.