TUGAS INDIVIDU KMB II

‘’STROKE’’

DOSEN M.K :

DI SUSUN OLEH :

NAMA : Siti Jahra Latuconsina

TINGKAT : 2A

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI

TAHUN AKADEMIK 2020

A. Konsep Dasar Stroke
1. Defenisi
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanoa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskular adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
2. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008) :
1. Thrombosis cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak :
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis arterosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat tejadi melalui mekanisme berikut :
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kapingan thrombus (embolus).
  Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menimbulkan emboli.
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark.
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk pendarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac pulmonary arrest.
c. Cardiac output tutun akibat aritmia.
d. Hipoksia setempat.
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
a. Spasme arteri srebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
3. Patofisiologi
Ketika suatu trombosit terbentuk maka pembuluh darah arteri otak menjadi
terhambat. Oleh bekuan darah. Trombosit ini kemudian menyebabkan aliran darah
menuju otak menjadi terhambat.
Begitu pula dengan emboli, ketika bekuan darah terbentuk ditempat yang
berjahuan dari otak terlepas, dan terbawa dalam aliran darah sampai tersumbat
pada suatu daerah tertentu. Maka aliran darah menuju ke otak menjadi terhambat,
hal ini kemudian mengakibatkan jaringan dan sel otak menjadi iskemik dan
akhirnya mengalami kematian.
Berdasarkan lokasi penyumbatan dapat dibedakan menjadi 2, yaitu
penyumbatan pembuluh darah besar dan penyumbatan pembuluh darah kecil.
Penyumbatan pembuluh darah besar adalah penyumbatan yang mengenai arteri
yang besar seperti arteri karotis dan arteri cerebri media. Sementara pengumbatan
pembuluh darah kecil adalah pengumbatan pada arteri kecil yang masuk lebih
dalam ke otak.
4. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi
otak tdiak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia).
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku.
4. Menurun atau hilangnya rasa.
5. Gangguan lapang pandang “homonimus hemianopsia”.
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan).
7. Disartria (bicara pelo atau cadel).
8. Gangguan persepsi.
9. Gangguan stastus mental.
10. Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.
5. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
 2. Single photon emission computed tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menetukan posisi dan besar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijimpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin).
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
6. Penatalaksanaan
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi setiap 2 jam dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK. Dengan meninggikan kepala
15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebnayakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnostic.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada sat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mualt, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
melitus.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah keotak terhambat.
b. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
c. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting, b.d kerusakan
neurovaskuler.
d. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovaskuler.
e. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran.
f. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik.
g. Resiko aspirasi b.d penurunan kesadaran.
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
keperawatan
1. Ketidakefektifan Tupen : setelah dilakukan 1. Monitor tekanan
perfusi jaringan tindakan keperawatan perfusi serebal.
serebral b.d aliran selama x 24 jam, 2. Catat respon
darah ke otak diharapkan suplai aliran pasien terhadap
terhambat darah keotak lancar stimuli.
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tekanan
1. Mendemonstrasika intrakranial
n status sirkulasi pasien dan
yang ditandai respon
dengan neurology
a. Tekanan systole terhadap
dan diastole aktivitas.
dalam rentang 4. Monitor jumlah
yang drainage cairan
diharapkan. serebrospinal.
b. Tidak ada 5. Monitor intake
ortostatik dan output
hipertensi. cairan.
c. Tidak ada tanda 6. Restrain pasien
tanda jika perlu.
peningkatan 7. Monitor suhu
tekanan dan angka WBC.
intrakranial 8. Kolaborasi
(tidak lebih dari pemberian
15 mmHg). antibiotik.
2. Mendemonstrasika 9. Posisikan pasien
n kemampuan yang pada posisi semi
kognitif yang fowler.
ditandai dengan : 10. Minimalkan
a. Berkomunikasi stimuli dari
dengan jelas lingkungan.
dan sesuai
dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan benar.
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori
eranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter.
2. Kerusakan Tupen : setelah dilakukan 1. Dengarkan
komunikasi verbal tindakan keperawatan setiap ucapan
b.d penurunan selama x 24 jam, klien dengan
sirkulasi di otak. diharapkan klien mampu penuh perhatian.
untuk berkomunikasi lagi 2. Gunakan kata-
dengan kriteria hasil : kata sederhana
1. Dapat menjawab dan pendek
pertanyaan yang dalam
diajukan perawat. komunikasi
2. Dapat mengerti dan dengan klien.
memahami pesan- 3. Dorong klien
pesan melalui untuk
gambar. mengulang kata-
3. Dapat kata.
mengekspresikan 4. Berikan
perasaannya arahan/perintah
secara verbal yang sederhana
maupun nonverbal. setiap interaksi
dengan klien.

3. Defisit perawatan diri Tupen : setelah dilakukan 1. Monitor

: mandi, makan, tindakan keperawatan kemampuan
berpakaian, toileting selama x 24 jam , klien untuk
b.d kerusakan diharpkan kebutuhan perawatan diri
neuvaskuler. mandiri klien terpenuhi, yang mandiri.
dengan kriteria hasil : 2. Monitor
1. Klien terbebas dari kebutuhan klien
bau badan. untuk alat-alat
2. Menyatakan bantu untuk
kenyamanan kebersihan diri,
terhadap berpakaian,
kemampuan untuk berhias, toileting
melakukan ADLs. dan makan.
3. Dapat melakukan 3. Sediakan
ADLs dengan bantuan sampai
bantuan. klien mampu
secara utuh
untuk melakukan
self care.
4. Dorong klien
untuk melakukan
aktivitas sehari-
hari yang normal
sesuai
kemampuan
yang dimiliki.
5. Dorong untuk
melakukan
secara mandiri,
tapi beri bantuan
ketika klien tidak
mampu
melakukannya.
6. Ajarkan
klien/keluarga
untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan hanya
 jika pasien tidak
mampu
melakukannya.
7. Berikan aktivitas
rutin sehari-hari
sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan
usia klien jika
mendorong
pelaksanaan
aktivitas sehari-
hari.

4. Kerusakan mobilitas Tupen : setelah dilakukan 1. Monitoring vital

fisik b.d kerusakan tindakan keperawatan sign
neurovaskuler. selama x 24 jam, sebelum/sesuda
diharapkan klien dapat h latihan dan
melakukan pergerakan fisik lihat respon
dengan kriteria hasil : pasien saat
1. Klien meningkat latihan.
dalam aktivitas fisik. 2. Konsultasikan
2. Mengerti tujuan dari dengan terapi
peningkatan fisik tentang
mobilitas. rencanaambulasi
3. Memverbalisasikan sesuai dengan
perasaan dalam kebutuhan.
meningkatkan 3. Bantu klien
kekuatan dan untuk
kemampuan menggunakan
berpindah. tongkat saat
4. Memperagakan berjalan dan
penggunaan alat cegah terhadap
bantu untuk cedera.
mobilisasi (walker). 4. Ajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
 tentang teknik
ambulasi.
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
6. Latih pasien
dalam
pemebuhan
kebutuhan ADLs
secara mandiri
sesaui
kemampuan.
7. Dampingi dan
bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan ADLs
pasien.
8. Berikan alat
bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan.

5. Pola nafas tidak Tupen : setelah dilakukan 1. Buka jalan

efektif b.d penurunan tindakan keperawatan napas gunakan
kesadaran. selama x 24 jam, teknik chin lift
diharapkan pola nafas atau jaw thrust
pasien efektif dengan bila perlu.
kriteria hasil : 2. Posisikan pasien
1. Menunjukkan jalan untuk
nafas paten (tidak memaksimalkan
 merasa tercekik, ventilasi.
irama nafas normal, 3. Identifikasi
frekuensi nafas pasien perlunya
normal, tidak ada pemasangan
suara nafas alat nafas
tambahan). buatan.
2. Mendemontrasikan 4. Pasang mayo
batuk efektif dan bila perlu.
suara nafas yang 5. Lakukakan
bersih, tidak ada fisioterapi dada
sianosis dan jika perlu.
dyspneu (mampu 6. Keluarkan sekret
mengeluarkan dengan batuk
sputum, mampu atau suction.
bernafas dengan 7. Auskultasikan
mudah, tidak ada suara nafas,
pursed lips). catat adanya
3. Menunjukkan jalan suara tambahan.
nafas yang paten 8. Lakukan suction
(klien tidak merasa pada mayo.
tercekik, irama 9. Berikan
nafas, frekuensi bronkodilator bila
pernafasan dalam perlu.
rentang normal, 10. Berikan
tidak ada suara pelembab udara.
nafas abnormal). 11. Kassa basah
4. Tanda-tanda vital NaCl lembab.
dalam rentang 12. Atur intake untuk
normal. cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi
dan status 02.
Oxygen
Therapy
1. Bersihkan
 mulut,
hidung dan
secret
terthan,
2. Pertahankan
jalan napas
yang aen.
3. Atur
peralatan
oksigenasi.
4. Monitor
aliran
oksigen
5. Pertahankan
posisi
pasien.

6. Resiko kerusakan Tupen : setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien

intergritas kulit b.d tindakan keperawatan untuk
immobilisasi. selama x 24 jam, menggunakan
diharapkan pasien mampu pakaian yang
mengetahui dan longgar.
mengontrol resiko dengan 2. Hindari kerutan
kriteria hasil : pada tempat
1. Integritas kulit yang tidur.
bisa di 3. Jaga kebersihan
pertanhankan kulit agar tetap
(sensai, elastisitas, bersih dan
temperatur, hidrasi, kering.
pigmentasi ). 4. Mobilisasi pasien
2. Tidak ada luk/ lesi (ubah posisi
pada kulit. pasien setiap
3. Perfusi jaringan dua jam sekali).
baik. 5. Monitor kulit
4. Menunjukkan akan adanya
pemahaman dalam kemerahan.
proses perbaikan 6. Oleskan lotion
 kulit dan mencegah atau
terjadinya sedera minyak/baby oil
berulang. pada darah yang
5. Mampu melindungi tertekan.
kulit dan 7. Monitor aktivitas
mempertahankan dan mobilisasi
kelembaban kulit pasien.
dan perawatan 8. Monitor status
alami. nutrisi psien.
. 9. Memandkan
pasien dengan
sabun dan air
hangat.

7. Resiko aspirasi b.d Tupen : setelah dilakukan 1. Aspiration

penurunan tingkat tindakan keperawatan precaution.
kesadaran. selama x 24 jam, 2. Monitor tingkat
diharapkan tidak terjadi kesadaran,
aspirasi pada pasien refleks batuk dan
dengan kriteria hasil : kemampuan
1. Klien dapat menelan.
bernafas dengan 3. Monitor status
mudah, tidak irama, paru.
frekuensi 4. Pelihara jalan
pernafasan normal. nafas.
2. Pasien mampu 5. Lakukan suction
menelan, jika perlu.
mengunyah tanpa 6. Cek nasogastrik
terjadi aspirasi, dan sebelum makan.
mampu melakukan 7. Hindari makan
oral hygiene. kalau residu
3. Jalan nafas paten, masih banyak.
mudah bernafas, 8. Potong makanan
tidak merasa kecil kecil.
tercekik dan tidak 9. Haluskan obat
ada suara nafas sebelum
abnormal. pemberian.
 10. Naikkan kepala
30-45 derajat
setelah makan.

8. Resiko injury b.d Tupen : setelah dilakukan 1. Sediakan

penurunan tingkat tindakan keperawatan lingkungan yang
kesadaran. selama x 24 jam aman untuk pasien.
diharapkan, tidak terjadi
2. Identifikasi
trauma pada pasien
dengan kriteria hasil : kebutuhan
1. Klien terbebas dari keamanan pasien,
cedera. sesuai dengan
2. Klien mampu kondisi fisik dan
menjelaskan cara fungsi kognitif
metode untuk pasien dan riwayat
mencegah penyakit terdahulu
injury/cedera. pasien.
3. Klien mampu 3. Menghindarkan
menjelaskan faktor lingkungan yang
resiko dari lingkungan berbahaya
perilaku personal. (misalnya
4. Mampu memodifikasi memindahkan
gaya hidup untuk perabotan).
mencegah injury. 4. Memasang side rail
5. Menggunakan fasilitas tempat tidur.
kesehatan yang ada. 5. Menyediakan
6. Mampu mengenali tempat tidur yang
perubahan status nyaman dan
kesehatan. bersih.
6. Menempatkan
saklar lampu
ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.
7. Membatasi
pengunjung.
8. Memberikan
penerangan yang
cukup.
9. Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan.
11. Memindahkan
barang-barang
yang dapat
 membahayakan.
12. Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung
adanya perubahan
status kesehatan
dan penyebab
penyakit.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Hal lain yang tak kalah penting dari tahap
implementasi ini adalah mengevaluasi respon atau hasil dari tindakan keperawatan
yang dilakukan terhadap klien serta mendokumentasikan semua tindakan yang
telah dilaksanakan (Asmadi, 2008).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan
tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan
secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, maka klien
bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, maka klien akan
masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang
(reassessment) (Asmadi, 2008).
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.(2008). Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta : EGC.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcome
Classification (5 ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Eds.) Singapore: Elsevier.

PPNI, T.P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan
Pengurus Pusat PPNI.