B.

KETERANGAN KESEHATAN CALON TERTANGGUNG (SKK)

Calon Tertanggung yang ikuit dalam program asuransi harus menjawab semua pertanyaan dalam SPAJ dan SKK i
kesehatan yang diajukan oleh Penanggung atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur. Jika tidak, mengak
terjadi pembatalan Polis yang telah diterbitkan.
DATA KESEHATAN CALON TERTANGGUNG
Apakah ada diantara ayah, ibu, atau saudara kandung (hidup atau meninggal) yang pernah menderita Diabetes, sak
psikologis, Hepatitis, kanker atau penyakit keturuanan lainnya. Mohon diisi pada kotak yang tersedia.
I. Riwayat Keluarga Calon Tertanggung Utama
Masih Hidup
Keluarga Jumlah Usia Penyakit
Jantung/ Tumor/ Kondisi Kesehatan
Diabetes Hipertensi Keturunan
Stroke Kanker lainnya sebutkan (Sehat atau Sakit)
Ayah
Ibu
Istri/Suami
Saudara Laki-
laki
Saudara
Perempuan
Anak
Kandung
II. Riwayat Keluarga Calon Tertanggung Tambahan
Masih Hidup
Keluarga Jumlah Usia Penyakit
Kondisi Kesehatan
Diabetes Hipertensi Jantung/ Tumor/ Keturunan
(Sehat atau Sakit)
Stroke Kanker lainnya sebutkan
Ayah
Ibu
Istri/Suami
Saudara Laki-
laki
Saudara
Perempuan
Anak
Kandung
Jika terdapat jawaban "Ya", mohon jelaskan dengan lengkap Diagnosanya, lama dialami, tanggal kon
sakit/rawat inap/tempat konsultasi, serta kondisi saat ini.

III. Riwayat Kesehatan Calon Tertanggung Utama (TU) dan Calon Tertanggung Tambahan (TT)
Beri tanda (ü) untuk pertanyaan-pertanyaan dibawah ini :
Apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala, dieperiksa, menderita, didiagnosa, mendapat pengobatan, disa
dianjurkan untuk mendapat nasehat medis, telah mendapat nasehat medis, atau dirujuk ke dokter spesialis, un

Calon Tertanggung Utama (TU) Calon Tertanggung Tambahan (TT

Ya Tidak Ya
Jika "Ya", mohon Calon Tertanggung memberi tanda "ü" untuk setiap kelainan yang dimiliki dan mengisi KU
TU TT
Jantung bawaan*
Kelenjar/Thyroid**
Tumor/Kista/Benjolan/pembengkakan/Kanker**
Maag, diare dan gangguan pencernaan lainnya
Sakit Kepala/Migran/Pusing/Vertigo/Stroke**
Gangguan Persendian/Rematik/Kelainan pada Otot/Sendi/Tulang
Gangguan Pernafasan/batuk berkepanjangan/sesak nafas/Bronkitis/Asthma/Batuk Darah**
Anemia, Hemofilia atau kelainan darah lainnya

**Kuesioner diisi oleh Calon Tertanggung

Halaman 5 - 10
No SPAJ :
an dalam SPAJ dan SKK ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut
n jujur. Jika tidak, mengakibatkan berubahnya keputusan Underwriting dan dapat

LON TERTANGGUNG
ah menderita Diabetes, sakit jantung, tekanan darah tinggi, stroke, sakit ginjal, kelainan
yang tersedia.

Sudah Meninggal
Kondisi Kesehatan Sebab Meninggal
Tgl Meninggal Lama Sakit
(Sehat atau Sakit) (sebutkan Penyakitnya)

Sudah Meninggal

Kondisi Kesehatan Sebab Meninggal

Tgl Meninggal Lama Sakit
(Sehat atau Sakit) (sebutkan Penyakitnya)

ma dialami, tanggal konsultasi(rawat), nama dan alamat dokter/rumah

ambahan (TT)

mendapat pengobatan, disarankan atau menjalani rawat inap, menjalani operasi,

uk ke dokter spesialis, untuk penyakit di bawah ini :

anggung Tambahan (TT)

Tidak
g dimiliki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut.
 TU TT
Malaria**
Nyeri dada, kelainan jantung dan pembuluh
darah**
Epilepsi/Ayan/Kejang/pingsan**
Kencing manis**
Polio**
Tekanan darah tinggi**
ma/Batuk Darah** Kelainan Psikologis
Sakit Ginjal/batu Ginjal/saluran kemih/prostat**
Penyakit lain ? Sebutkan :

Tanda Tangan Calon pemegang Polis