PE M E R I NTAH KAB U PATE N B E RAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS…………………….
JALAN ………………………………………………………………………..

RENCANA KEBUTUHAN BAHAN GIGI TAHUN 2020

PUSKESMAS …………………………………..

NO NAMA BAHAN GIGI JUMLAH SATUAN

Mengetahui
Penanggung Jawab Poli Gigi

drg. ……………………………
NIP.
 BERAU
N
………….
………..

HUN 2020

KET.

Penanggung Jawab Poli Gigi

drg. ……………………………
1. SATUAN KERJA ADALAH NAMA APOTEK, FKTP, FKRTL atau DINKES PROVINSI dan KAB/KOTA
2. JUMLAH KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH PEMAKAIAN RATA-RATA PER BULAN SELAMA 2019 DIKALI 18 BULAN DALAM SA
3. RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA KEBUTUHAN YANG DIHITUNG BERDASARKAN METODE KONSUMSI D
4. RENCANA PENGADAAN TAHUN 2020 ADALAH RENCANA OBAT DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLE
5. SURAT PENGANTAR DAN LAMPIRAN HARUS DI TANDATANGANI OLEH KEPALA SATUAN KERJA DAN DIBERI STEMPEL
6. MOHON UNTUK TIDAK MELAKUKAN PENAMBAHAN MAUPUN PENGURANGAN BARIS/KOLOM PADA FORMAT

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) T

SATUAN KERJA : Puskesmas ………………….

NO NAMA OBAT SATUAN

1 Acetyl cysteine/ N-asetil sistein tablet kapsul 200 mg Kapsul

2 Albendazol tablet 400 mg Tablet
3 Alopurinol tablet 100 mg Tablet
4 Alprazolam tablet 1 mg Tablet
5 Aminofilin Injeksi 24 mg Ampul
6 Aminofilin tablet 150 mg Tablet
7 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg (HCl) Tablet
8 Amlodipin tablet 10 mg Tablet
9 Amoksisilin 100mg/ml drops/ sirup kering, @10 ml Botol
10 Amoksisilin kaplet 500 mg Tablet
11 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
12 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol
13 Amoksisilin sirup kering 250 mg/5 ml Botol
14 Ampisillin serbuk injeksi 1000 mg (i.v) (G) Vial
15 Antasida suspensi, kombinasi: Aluminium Hidroksida 200 mg + Magnesium Hidroksida Botol
200 mg
16 Antasida tab kunyah, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg + Magnesium
Tablet
Hidroksida 200 mg
17 Antihemaroid, kombinasi sup : bismut subgalat heksaklorofen Supp
18 Aqua pro injeksi steril, bebas pirogen Vial
19 Artemeter injeksi Ampul
20 Asam asetilsalisilat (asetosal) tablet 80 mg Tablet
21 Asam Askorbat (Vitamin C) Tab 50 mg Tablet
22 Asam Folat tablet 400 μg Tablet
23 Asam Mefenamat tablet 500 mg Tablet
24 Asam Traneksamat Injeksi Ampul
25 Asam Traneksamat tablet 500 mg Tablet
26 Asam Valproat tablet 250 mg Tablet
27 Asiklovir salep Tube
28 Asiklovir tablet 200 mg Tablet
29 Asiklovir tablet 400 mg Tablet
30 Atapulgit tablet 600 mg Tablet
31 Atropin Sulfat inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
32 Betahistine Mesylate tablet 6 mg Tablet
33 Betametason krim 0,05 % (0,5 mg/g) (G) Tube
34 Bisakodil Suppositoria 10 mg Supp
35 Bisakodil tablet 5mg Tablet
36 Deksametason injeksi 5 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
37 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet
38 DHP/OAM tablet Tablet
39 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml, Stesolid Tube
40 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml, Stesolid Tube
41 Diazepam injeksi 5 mg/ml(i.v./i.m.) Vial
42 Diazepam tablet 2 mg Tablet
43 Diazepam tablet 5 mg Tablet
44 Dietilcarbamazin (DEC) Tablet
45 Difenhidramin injeksi 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
46 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet
47 Dimenhidrinat tablet 50 mg Tablet
48 Diphtheria Antitoxin 10.000 IU (ADS) Vial
49 Doksisiklin hyclate 100 mg Kapsul
50 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml Botol
51 Domperidon tablet 10 mg Tablet
52 Ephinefrin (adrenalin) injeksi 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
53 Erithromycin kapsul 250 mg Kapsul
54 Erithromycin kapsul 500 mg Kapsul
55 Eugenol cairan Botol
56 Fenobarbital injeksi 50mg/ml Ampul
57 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet
58 Fitomenadion (Vit.K) tablet salut gula 10 mg Tablet
59 Fitomenadion (Vit.K1) Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Ampul
60 Fitomenadion (Vit.K1) Injeksi 2 mg/ml - 1 ml Ampul
61 Flufenazin injeksi 25 mg/ml (i.m) Ampul
62 Fluoxetine HCl 20 mg Tablet
63 Furosemida Injeksi 10 mg/ml Ampul
64 Furosemida tablet 40 mg Tablet

65 Garam Oralit serbuk, kombinasi: Natrium klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g + Bungkus
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + Glukosa Anhidrat 2.70 g
66 Gentamisina Sulfat injeksi 40 mg/ml Vial
 67 Gentamisina Sulfat Salep Kulit Tube
68 Gentamisina Sulfat tetes mata 0,3% Botol
69 Gentian Violet larutan 1 % Botol
70 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet
71 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol
72 Glukosa larutan infus 10 % steril Botol
73 Haloperidol Inj 50 mg/ml, Haldol Decanoas Ampul
74 Haloperidol Injeksi 5 mg/1 ml, i.m. Ampul
75 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet
76 Haloperidol tablet 5 mg Tablet
77 Hepatitis B Immune Globulin (Human) Vial
78 Hidroklorotiazida (HCT) tablet 25 mg Tablet
79 Hidrokortison krim 2,5% Tube
80 Hidroxyl ethyl ethyl starch inf 6%/ Koloid HES BM 130.000 LAR INF 6%/ Poly (0-2
Botol
hydroxyethyl) starch, sodium chloride, Voluven
81 Isoniazid tablet Tablet
82 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet
83 Kalsium Glukonat 10 % (20 ml) injeksi Vial
84 Kalsium Laktat 500 mg Tablet
85 Kanamicin 1 gr injeksi Vial
86 Kaptopril tablet 12,5 mg Tablet
87 Kaptopril tablet 25 mg Tablet
88 Ketokonazol Tablet 200 mg Tablet
89 Ketorolak 30 mg/ml Vial
90 Klobazam tablet 10 mg Tablet
91 Kloramfenikol Salep Kulit 2% Tube
92 Kloramphenikol kapsul 500 mg Kapsul
93 Kloramphenikol suspensi 125 mg/5 ml Botol
94 Kloramphenikol salep mata 1 % Tube
95 Kloramphenikol tetes telinga 3% botol
96 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet
97 Klorpromazina Injeksi 25 mg mg/ml (i.m) Ampul
98 Klorpromazina tablet salut 100 mg (HCl) Tablet
99 Klozapina tablet 25 mg Tablet
100 Kodein Fosfat tablet 10 mg Tablet
101
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat 0,4 mg tab salut gula (tablet tambah
Tablet
darah)

102 Kombinasi: ergotamin1 mg + kafein 50 mg tablet Tablet

103 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprin 80 mg
Tablet
( tab/kaptab 480 mg)
104 Kotrimoksazole (anak) kombinasi tiap 5 ml suspensi: sulfametoksazole 200 mg +
Botol
trimetoprin 40 mg (susp 240 mg)
105 Kuinin tablet 200 mg Tablet
106 Lactulosa sir 3,335 g/5ml (G) Botol
107 Larutan Karbohidrat + elektrolit ( Larutan Nutrisi Kombinasi Infus Na, K, Ca, Mg, Cl,
Sofbag
Asetat, Sorbitol) - Futrolit
108 Larutan Karbohidrat + Elektrolit (WIDA D5-1/2NS) Botol
109 Larutan Karbohidrat + Elektrolit (WIDA D5-1/4NS) Botol
110 Lidokain HCl 2% Injeksi Ampul
111 Lidokain HCl 2% komp. inj Ampul
112 Lidokain spray oral 10%, Xylocaine Botol
113 lpratropium bromide monohydrate- lpratropium bromide 0,5 mg + Salbutamol sulphate-
Salbutamol 2,5 mg/ Kombinasi: lpratopium bromida inhalasi 0,5 mg + Salbutamol 2,5 Vial
mg, Combivent
114 Magnesium sulfat injeksi 20 % v (i.v) Ampul
115 Magnesium sulfat injeksi 40 % v (i.v) Ampul
116 MB Dewasa Blister
117 MB Anak Blister
118 Mebendazol tablet 500 mg Tablet
119 Metformin Hydrochloride kaptab 500 mg Tablet
120 Metildopa tablet 250 mg Tablet
121 Metilergometrin injeksi 0,200mg-1ml Ampul
122 Metilergometrin tablet 0,125 mg Tablet
123 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet
124 Metoklopramide hydrochloride injeksi 5 mg /ml Ampul
125 Metoklopramide tablet 10 mg Tablet
126 Mineral Mix Bungkus
127 Mikonazol krim 2% Tube
128 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet
129 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril Botol
130 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g Tablet
131 Obat Antituberkulosis FDC kategori 1 Paket
132 Obat Antituberkulosis FDC kategori 2 Paket
133 Obat Antituberkulosis FDC kategori Anak Paket
134 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% Tube
135 Oksitosin injeksi 10 iu/ml-1 ml Ampul
136 Parasetamol drops 100 mg/ml btl @15ml (60mg/0,6ml) Botol
137 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
138 Parasetamol tablet 500 mg Tablet
139 PB Anak Blister
140 PB Dewasa Blister
141 Perak Sulfadiazin krim 1 % Tube
142 Permethrin 5 % Krim Tube
143 Phenol Glycerol Tetes Telinga 10% Karbogliserin tetes telinga 10% Botol
144 Pirantel pamoat 125 mg Tablet
145 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg Tablet
146 Prednison tablet 5 mg Tablet
147 Primakuin tablet 15 mg Tablet
148 Propanolol HCl tablet 40 mg Tablet
149 Propyltiurasil tablet Tablet
150 Ranitidin injeksi 25 mg/ml Ampul
151 Ranitidin tablet 150 mg Tablet
152 Retinol (Vitamin A) kapsul 100.000 IU Kapsul
153 Retinol (Vitamin A) kapsul 200.000 IU Kapsul
154 Ringer Laktat Larutan infus steril Botol
155 Risperidon tablet 2 mg Tablet
156 Salbutamol tablet 4 mg Tablet
157 Salep 2-4, Kombinasi: asam salisilat 2 % + belerang endap 4 % Pot
158 Salisil Bedak 2 % Botol
159 Sefadroksil kapsul 500 mg Kapsul
160 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5 ml Botol
161 Serum Anti Bisa Ular A.B.U. I inj (i.m/i.v) Vial
162 Serum Antitetanus inj 1.500 IU/ampul (i.m) (ATS) Ampul
163 Setirizin tablet 10 mg Tablet
164 Sianocobalamin (vit. B12) inj 500 mcg Ampul
165 Simvastatin scored tablet 10 mg Tablet
166 Siprofloxacin tablet Scored 500 mg Tablet
167 Tiamin HCL (Vit. B1) tab 50 mg Tablet
168 Tramadol HCL Injeksi 50 mg/ml Ampul
169 Trifluoperazine Dihydrochlorida tablet 5 mg Tablet
170 Trihexsifenidil HCl tablet 2 mg Tablet
171 Vaksin BCG 20 Ds Vial
172 Vaksin DPT-HB-Hib Vial
173 Vaksin DT Vial
174 Vaksin HB PID / Uniject Vial
175 Vaksin IPV (Poliomyelitis Vaccin) Vial
176 Vaksin Maningitis Haji Vial
177 Vaksin MR Vial
178 Vaksin Polio Vial
179 Vaksin Rabies (Rabipur) Vial
180 Vaksin Td Vial
181 Vitamin B Kompleks tablet Tablet
182 Zinc tablet dispersible 20 mg Tablet
183 Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
184 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Pcs
185 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs
186 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
187 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
188 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
189 Alat Suntik Sekali Pakai 50 ml Pcs
190 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Pcs
191 Alcohol Swab Kotak
192 Aseptic Gel 500 cc Botol
193 Benang Catgut Chrom 3/0 26 mm Set
194 Benang Silk Black 3/0 HR 30 mm Set
195 Bisturi/Pisau Bedah No. 10 Pcs
196 Blood Transfusion Set Set
197 Dermafix Pcs
198 Elastis Verban 6 Inchi (15 cm) Roll
199 Endotracheal Tube (ETT) 4 mm Pcs
200 Endotracheal Tube (ETT) 7 mm Pcs
201 Etanol 70 % 100 ml Botol
202 Folley Catheter 2 Way No. 06 Pcs
203 Folley Catheter 2 Way No. 08 Pcs
204 Folley Catheter 2 Way No. 10 Pcs
205 Folley Catheter 2 Way No. 12 Pcs
206 Folley Catheter 2 Way No. 14 Pcs
207 Folley Catheter 2 Way No. 16 Pcs
208 Folley Catheter 2 Way No. 18 Pcs
209 Folley Catheter 2 Way No. 20 Pcs
210 Folley Catheter 2 Way No. 22 Pcs
211 Folley Catheter 2 Way No. 24 Pcs
212 Infusion set anak Set
213 Infusion set dewasa Set
214 Jarum kulit no. 09 Pcs
215 Jarum kulit no. 10 Pcs
216 Jarum kulit no. 11 Pcs
217 Jarum otot no. 09 Pcs
218 Jarum otot no. 10 Pcs
219 Jarum otot no. 11 Pcs
220 Jarum otot no. 12 Pcs
221 Kapas Berlemak 500 gram Bungkus
222 Kapas Pembalut/Absorben 250 gram Bungkus
223 Kapas Putih 500 gram Bungkus
224 Kapsul Kosong 00 Bungkus
225 Kasa Hydrophil Steril Uk. 16 x 16 Kotak
226 Kasa pembalut 2m x 80 cm Bungkus
227 Kasa Pembalut Hydrophil 4 m x 15 cm Roll
228 Kasa Pembalut Hydrophil 4 m x 3 cm Roll
229 Kasa Pembalut Hydrophil 4 m X 5 cm Roll
230 Kasa Steril 10 X 10 Bungkus
231 Kateter Intravena No. 18 Pcs
232 Kateter Intravena No. 20 Pcs
233 Kateter Intravena No. 22 Pcs
234 Kateter Intravena No. 24 Pcs
235 Kateter Intravena No. 26 Pcs
236 Klip Plastik Obat ukuran 6 x 10 Pack
237 Klip Plastik Obat ukuran 8,7 X 13 Pack
238 Masker 01 hijab Kotak
239 Masker 02 karet Kotak
240 Masker 03 tali Kotak
241 Masker Nebulizer Set Anak Pcs
242 Masker Nebulizer Set Dewasa Pcs
243 Masker Oksigen Anak Pcs
244 Masker Oksigen Bayi Pcs
245 Masker Oksigen Dewasa Pcs
246 Mitela/Arm Sling L Pcs
247 Mitela/Arm Sling M Pcs
248 Mitela/Arm Sling S Pcs
249 Mucus Extractor 25 ml Pcs
250 Nasal Canula Anak Pcs
251 Nasal Canula Dewasa Pcs
252 Nasal Canula Infant/Bayi Pcs
253 Nasogastric Tube (NGT) No. 10 anak Pcs
254 Nasogastric Tube (NGT) No. 14 anak Pcs
255 Nasogastric Tube (NGT) No. 18 dewasa Pcs
256 Needle 23 G X 32 mm Pcs
257 Needle 25 Pcs
258 Nelaton Cathether 10 Pcs
259 Nelaton Cathether 12 Pcs
260 Non Breather Oxygen Mask Pcs
261 Plester Non Woven 5 m x 5 cm Kotak
262 Plester Rol Kain 2,5 cm x 4,5 m Roll
263 Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol
264 Povidon Iodida 10 % 60 ml Botol
265 Rivanol Botol
266 Safety Box 2,5 L Pcs
267 Safety Box 5 L Pcs
268 Sarung Tangan Periksa Steril No. 6,5 Pasang
269 Sarung Tangan Periksa Steril No. 7 Pasang
270 Sarung Tangan Periksa Steril No. 7,5 Pasang
271 Sarung Tangan Periksa Uk. L Kotak
272 Sarung Tangan Periksa Uk. M Kotak
273 Sarung Tangan Periksa Uk. S Kotak
274 Sarung Tangan Steril Gynecolog No. 7 Pasang
275 Sarung Tangan Steril Gynecolog No. 7,5 Pasang
276 Sendok Obat Pack
277 Softpad (Underpad) 60 x 90 cm Non Steril Pack
278 Suction Catheter No. 08 Pcs
279 Suction Catheter No.10 Pcs
280 Suction Catheter No.14 Pcs
281 Suction Catheter No.18 Pcs
282 Umbilical Cord Klem Steril Nylon Pcs
283 Urine Bag Sterile Set
284 USG Gel 250 ml Botol
285 Wing Needle 21 G Pcs
286 Wing Needle 25 G Pcs
287 Wing Needle 27 G Pcs
288 omeprazole kapsul

Tenaga Kefarmasian

………………………….
NIP.--------
2019 DIKALI 18 BULAN DALAM SATUAN TERKECIL SEPERTI : TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF
RDASARKAN METODE KONSUMSI DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2019
EPERTI: TABLET / KAPSUL / KAPLET / BOTOL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF YANG AKAN DIADAKAN TAHUN 2018 BERDASARKAN
JA DAN DIBERI STEMPEL
OM PADA FORMAT

GKAT PERTAMA (FKTP) TAHUN 2020

SISA STOK PER 31 PEMAKAIAN JUMLAH RENCANA RENCANA

DESEMBER 2019 RATA-RATA PER KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENGADAAN
BULAN SELAMA TAHUN 2020 TAHUN 2020 TAHUN 2020
2019

(a) (b) (c) = (b) x 18 d= (c )-(a)

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

……………………………..
NIP.
OL / AMPUL / VIAL / TUBE / SACCHET / PUFF

AKAN DIADAKAN TAHUN 2018 BERDASARKAN PERKIRAAN ANGGARAN YANG DIPEROLEH TAHUN 2019

KETERANGAN

(e)