CEKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN UKOM

Nama peserta Ujian :

Nomer ujian :
NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN
1 Surat Ijin atasan langsung untuk Mengikuti UKOM
2 Ijazah terakhir (tercantum dalam SK Jabfung)
3 SK Jabfung Terakhir
4 SKP 1 tahun terakhir bernilai baik asli atau foto copy (Cap basah)
5 SK PAK Terakhir asli atau foto copy (Cap basah)
6 Logbook asli
7 STR asli yang masih berlaku
8 SPMT
9 Sertifikat pelatihan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada)
10 Karya Ilmiah dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada )

Bukti Dokumen yang berupa Rekam Medis wajib di tandatangani

11 oleh atasan langsung / fotocopi yang dilegalisir
12 Portofolio butir kegiatan periode Januari 2019/ Januari 2020
13 SK Pangkat terakhir

Penguji

Nama :
NIP :