CLINICAL PATHWAY FORM

TUBERKULOSIS

Nama Pasien BB
Jenis kelamin TB
Tanggal lahir Tanggal masuk
Diagnosis masuk RS Tanggal keluar
Penyakit utama Tuberkulosis Kode ICD/lama
rawat
Penyakit penyerta Kode ICD/rencana
rawat
Komplikasi Kode ICD/rencana
rawat
Tindakan Kode ICD
Dictory counselling Kode ICD
and surveillance

KEGIATAN URAIAN HARI KE- KETERANGA

KEGIATAN N
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen awal
IGD
Asesmen awal
spesialis (DPJP)
2. LABORATORIUM DL
BTA Sputum
3. RADIOLOGI Rontgent Thorax
4. PEMERIKSAAN LAIN
5. KONSULTASI
6. ASESMEN LANJUTAN
A. ASESMEN MEDIS DOKTER DPJP
DOKTER NON
DPJP/ dokter
ruangan
B. ASESMEN
KEPERAWATAN
C. ASESMEN GIIZ ASESMEN
 NUTRISI:

ANTROPOMET
RI
STATUS GIZI
KONDISI
FISIK/KLINIS
(MUAL,
MUNTAH)
D. ASESMENT FARMASI
7. DIAGNOSIS
A. DIAGNOSIS
MEDIS
B. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
C. DIAGNOSIS GIZI
8. DISCHARGE PLANNING Identifikasi
kebutuhan
Edukasi
Identifikasi
kebutuhan di
rumah
Hand Hygiene
9. EDUKASI/INFORMASI
A. INFORMASI MEDIS PENJELASAN
DIAGNOSIS
RENCANA
TERAPI
INFORMED
CONSENT
B. EDUKASI GIZI
C. EDUKASI
KEPERAWATAN
D. EDUKASI FARMASI
PENGISIAN LEMBAR
EDUKASI
TERINTEGRASI
10. TERAPI MEDIKA
MENTOSA
A. INJEKSI

B. CAIRAN INFUS
C. OBAT ORAL

11. TATALAKSANA
A. TATA LAKSANA PEMERIKSAAN
MEDIS , TERAPI
B. TATA LAKSANA
KEPERAWATAN

C. TATA LAKSANA GIZI PEMENUHAN

KEBUTUHAN
GIZI/NUTRISI
DIET
MAKANAN
LUNAK atau
MAKANAN
SARING
D. TATA LAKSANA REKOMENDAS
FARMASI I KEPADA DPJP
12. MONITORING DAN
EVALUASI
A. DPJP
B. PERAWAT

C. GIZI MONITORING
ASUPAN
MAKANAN
MONITORING
ANTROPOMET
RI
 D. FARMASI

13. MOBILISASI/REHABILIT
ASI
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN
14. OUTCOME
A. MEDIS
B. KEPERAWATAN

C. GIZI ASUPAN
NUTRISI > 80%
OPTIMALISASI
STATUS GIZI
D. FARMASI
15. KRITERIA PULANG
16. KELENGKAPAN
PEMULANGAN
RESUME
MEDIS
PENJELASAN
SESUAI
KONDISI
PASIEN
VARIANS
CASE
MANAJER

Singaraja, ………

Dokter Penanggung Jawab Pasien, Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

(_________________________) (_____________________) (________________)