KOP DESA

………………….,……,………..2020

Nomor : / /Keu/2020 Kepada

Lamp. : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Badan PKAD Kab.
Perihal : Permohonan Pencairan Dana..... lotim Melalui Camat (Nama
camat masing-masing)

di –
Selong

Bissmilllahirrahmannirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 2 Tahun 2019

Tentang Pengelolaan Keuangan Desa dan Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor
188.45/718/PMD/2019 tentang Penetapan Besaran Penghasilan Tetap,
Tunjangan, Alokasi Dana Desa, Serta Bagi hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah Tahun 2020 di Kabupaten Lombok Timur, maka dengan ini disampaikan
permohonan pencairan Dana ................. sebesar Rp............. (dengan huruf) yang
telah diteliti dengan seksama disertai kelengkapan dan persyaratan yang telah
ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas pembayaran tersebut.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat diproses lebih lanjut.

Wabilahitaufik walhidayah
Wassalamualaikum Wr. Wb

KEPALA DESA……………,

( _______________________ )

Tembusan :
1. Bupati Lombok Timur di Selong (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas PMD Kab. Lotim di selong.
 KOP DESA

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………….

Jabatan : Kepala Desa,…………

Alamat : ……………….

Bertindak sebagai Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD) yang

di biayai dari dana Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten dalam bentuk
dana transfer, maka dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab mutlak terhadap
penggunaan Dana dan penarikan dana transfer berupa ADD (Siltap/tahap)/BHP/RD
sebesar Rp…………(dengan huruf)
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap penetapan dan
perhitungan biaya serta penggunaan dana tersebut di atas sehingga menimbulkan kerugian
negara ,maka saya bersedia mengganti dan mengembalikan kerugian tersebut ke kas negara
serta saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikin surat pertanyaan ini saya buat dengan sebenarnya di atas materai 6000
rangkap 2 (dua) untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

…….,…………… 2020
Penggunaan Anggaran
Kepala Desa…….,

Materai 6000

(…………………………………….)

Catatan:

Yang ditebalkan pilih salah satu sesuai usulan

 KOP DESA

Tahun Anggaran : ……….. Nomor :

Kode Rek :

KUITANSI

Terima Dari : Kepala Desa,………………

Banyak Uang : ditulis dengan huruf

Pembayaran : disesuaikan dengan pembayaran

Terbilang Rp.

……..,……………2020

Mengetahui: Fiat Lunas Dibayar:

Kepala Desa…….., Bendahara Desa, Yang Menerima uang

Materai 6000

(…………………….……….) (…………………………..) Nama : …………

Pekerjaan : Kepala Desa…..

Alamat : …………
 KOP DESA

LEMBAR KONFIRMASI PENGIRIMAN KE DESA

Telah terima Dari : Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah Selaku Bendahara

Umum Daerah
Sejumlah : Rp ________________________________
Terbilang : ………………………………………………..

Untuk keperluan : Penggunaan Dana ADD/BHP/RD Tahun 2020

Bulan : ………………………………………………..
Desa : ………………………………………………..
Dengan Rincian : ………………………………………………..

JENIS ANGGARAN JUMLAH (RP) DITERIMA

TANGGAL

1. …………………………………….
dst

Jumlah Total Penerimaan

Dana tersebut telah diterima pada rekening desa sebagai berikut :

Nomor Rekening : __________________________________________

Nama Rekening : __________________________________________
Nama Bank : __________________________________________

…………,…,………… 2020
Kepala Desa………….,

Materai 6000

(____________________)

Catatan:

Yang ditebalkan pilih salah satu sesuai usulan

 KOP KECAMATAN

………, …, ……….. 2020

Nomor : / /Kec……/2020 Kepada

Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Kepala BPKAD Kab.Lotim
Perihal : Rekomendasi Usulan Pencairan Dana di –
DD/ADD/BHP/RD Selong

Bissmilllahirrahmannirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 2 Tahun 2019 Tentang Pengelolaan
Keuangan Desa dan Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 45 Tahun 2019 tentang Tata Cara
Pembagian dan Penetapan Rincian Dana Desa Setiap Desa di Kabupaten Lombok Timur Tahun
Anggaran 2020 atau Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor 188.45/718/PMD/2019 tentang
Penetapan Besaran Penghasilan Tetap, Tunjangan, Alokasi Dana Desa, Serta Bagi hasil Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah Tahun 2020 di Kabupaten Lombok Timur, maka dengan ini
disampaikan permohonan pencairan Dana .................sebesar Rp............. (dengan huruf) untuk dana
DD/ADD/BHPRD Tahun 2020 (RPU terlampir).
Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat diproses lebih lanjut.

Wabilahitaufik walhidayah
Wassalamualaikum Wr. Wb

Camat…………………,

( ______________________ )
Pangkat…………………
NIP. ………………………..

Tembusan disampaikan kepada:

1. Bupati Lombok Timur di selong ( sebagai laporan );
2. Kepala DPMD Kab.Lotim di Selong;
3. Arsip.

Catatan:
Yang ditebalkan pilih salah satu sesuai usulan