MAKALAH KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN MENINGOKEL

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak

Dosen pengampu : Wahyudi, S.Kep., Ns., MH.

Disusun oleh :

Aliifah Salsabiila (P1337420218062)

Rizki Amalliah ( P1337420218078)

Tingkat 2B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 POLITEKNIK KESEHATA KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga
makalah ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami juga mengucapkan banyak
terimakasih atas bantuan-bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan
sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk maupun
menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin masih

banyak kekurangan dalam makalah ini, oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran
dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Purwokerto, September 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................. ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1

A. LatarBelakang ............................................................................................................ 1

B. Rumusan Masalah...................................................................................................... 2
C. Tujuan ........................................................................................................................ 2
BAB II PEMBAHASAN ............................................................................................. 3

A. Pengertian ................................................................................................................. 3
B. Etiologi ....................................................................................................................... 3
C. Tanda dan Gejala ....................................................................................................... 4
D. Patofisiologi ............................................................................................................... 4
E. Pathway ..................................................................................................................... 5
F. Komplikasi ................................................................................................................. 5
G. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................ 6
H. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 6
I. Penanganan .............................................................................................................. 6
J. Rencana Asuhan Keperawatan .................................................................................. 7
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN MENINGOKEL ..................................................... 25

iii
A. Pengkajian ............................................................................................................... 25
B. Analisa Data ............................................................................................................. 28
C. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................ 29
D. Intervensi Keperawatan .......................................................................................... 30
E. Implementasi ........................................................................................................... 34
F. Evaluasi .................................................................................................................... 41
BAB IV PENUTUP.................................................................................................. 49

A. Simpulan ................................................................................................................... 49

B. Saran ......................................................................................................................... 49

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 5

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kelainan kongenital adalah suatu kelainan yang dibawa sejak lahir baik fisik maupun
mental. Kelainan kongenital dapat disebabkan akibat kejadian sebelum kehamilan, selama
kehamilan dan saat melahirkan atau masa perinatal. Cacat ini dapat akibat penyakit genetik,
pengaruh lingkungan baik sebelum pembuahan (bahan mutagenik) maupun setelah terjadi
pembuahan (bahan teratogenik).

Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul
sejak kehidupan hasil konsepsi/pembuahan sel telur oleh sperma. Kelainan kongenital dapat
menjadi suatu hal penting yang dapat menyebabkan terjadinya abortus dan kematian segera setalah
lahir. Fatalnya kelainan kongenital pada bayi dapat menyebabkan kematian segera pada bayi dalam
bulan-bulan pertama kehidupannya. Biasanya,bayi yang mengalami kelainan kongenital adalah bayi
yang terlahir dengan berat badan lahir rendah. Sekitar 20% bayi dengan berat badan lahir rendah
meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.

Penegakkan diagnosis kelainan kongenital pada bayi dapat dilakukan beberapa

pemeriksaan seperti pemeriksaan fisik,radiologik,dan laboratorik. Selain itu,dapat pula dilakukan
ultrasonograsi, pemeriksaan air ketuban, dan darah janin pada periode preantenatal atau antenatal.

Kelainan genetik tidak selalu akibat pewarisan dan diwariskan. Kelainan genetik dapat pula
disebabkan oleh adanya mutasi secara spontan yang dipengaruhi oleh lingkungan. Penyakit infeksi
dalam kandunan,pengaruh lingkungan seperti radiasi sinar radioaktif dan kekurangan atau kelebihan
bahan nutrisi/zat gizi juga dapat menjadi penyebab kelainan kongenital pada bayi. Akan tetapi,fakta
dilapangan penyebab kelainan kongenital sukar untuk diketahui.

Kelainan kongenital dapat terjadi pada organ tubuh. Salah satu kelainan kongenital yang
dapat terjadi pada bayi yaitu Meningokel.

Meningokel adalah salah satu dari tiga jenis kelainan spina bifida. Meningokel merupakan
kelainan kongenital yang disebut dengan Neural Defect Tube (NTD), dengan angka kejadian adalah 3
ditiap 1000 kelahiran. Meningokel biasanya terdapat pada bagian servikal atau daerah torakal
sebelah atas.

B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian Meningokel ?

2. Apa etiologi Meningokel ?

3. Apa tanda dan gejala Meningokel ?

4. Bagaimana patofisiologi Meningokel ?

5
 5. Bagaimana pathway Meningokel ?

6. Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Meningokel ?

7. Apa saja jenis pemeriksaan penunjang untuk Meningokel ?

8. Bagaimana penatalaksanaan Meningokel ?

9. Bagaimana penanganan dan pengobatan Meningokel ?

10. Bagaimana rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Meningokel ?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui pengertian dari Meningokel.

2. Untuk mengetahui penyebab Meningokel.

3. Untuk mengetahui tanda dan gejala Meningokel.

4. Untuk mengetahui patofisiologi Meningokel.

5. Untuk mengetahui alur patologi Meningokel.

6. Untuk mengetahui komplikasi yang mungkin terjadi akibat Meningokel.

7. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan pada pasien
Meningokel.

8. Untuk mengetahui penatalaksanaan Meningokel.

9. Untuk mengetahui penanganan dan pengobatan Meningokel.

10. Untuk mengetahui rencana asuhan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan
Meningokel.

6
 BAB III

PEMBAHASAN

A. Pengertian Meningokel

Meningokel adalah penonjolan dari pembungkus medulla spinalis melalui spina bifida
dan terlihat sebagai benjolan pada permukaan. Pembengkakan kistis ini ditutupi oleh kulit yang
sangat tipis. Pada kasus tertentu kelainan ini dapat dikoreksi dengan pembedahan. Pembedahan
terdiri dari insisi meningokel dan penutupan dura meter. Kemudian kulit diatas cacat ditutup.
Hidrosefalus kemungkinan merupakan komplikasi yang memerlukan drainase.

Meningokel merupakan kelainan kongenital SSP yang paling sering terjadi. Biasanya
terletak di garis tengah. Meningokel biasanya terdapat di daerah servikal atau daerah torakal
sebelah atas. Kantong hanya berisi selaput otak, sedangkan korda tetap dalam korda spinalis
(dalam durameter tidak terdapat saraf). Tidak terdapat gangguan sensorik dan motorik. Bayi
akan menjadi normal sesudah operasi.

Meningokel merupakan benjolan berbentuk kista di garis tulang belakang yang

umumnya terdapat di daerah lumbo-sakral. Benjolan ditutup dengan membrane tipis yang
semitransparan berwarna kebiru-biruan atau ditutup sama sekali oleh kulit yang dapat
menunjukkan hipertrikhosis atau nevus. Pada transiluminasi tidak terlihat jaringan saraf pusat di
dinding benjolan.

Jadi, Meningokel adalah meningens yang menonjol melalui vertebrata yang tidak utuh
dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan dibawah kulit.

B. Etiologi Meningokel

Meningokel disebabkan oleh kegagalan penutupan tabung saraf. Berhubungan dengan

pertumbuhan yang tidak normal dari korda spinalis atau penutupnya, biasanya terletak di garis
tengah, selama perkembangan janin. Karena usia ibu yang terlalu muda atau terlalu tua, adanya
infeksi, kekurangan asam folat, mutasi genetik serta pola makan yang salah. Penonjolan dari
korda spinalis dan meningens menyebabkan kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf,
sehingga terjadi penurunan atau gangguan fungsi pada bagian tubuh yang dipersarafi oleh saraf
tersebut atau dibagian bawahnya.

C. Tanda dan Gejala Meningokel

7
 Tanda dan gejala Meningokel bervariasi pada tiap penderitanya. Hal itu bergantung pada
beratnya kerusakan korda spinalis atau akar saraf yang terdampak. Bahkan,sebagian anak tidak
memiliki tanda dan gejala yang menunjukan terjadinya Meningokel dan sebagian yang lainnya
ada yang mengalami kelumpuhan pada bagian yang dipersarafi oleh korda spinalis dan akar
saraf yang terdampak.

Gejala pada umumnya :

1. Penonjolan seperti kantung dipunggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir dan
jika disinari,kantung tersebut tidak tembus cahaya.

2. Kelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kaki

3. Penurunan sensasi, inkontinesia urin maupun inkontinensia tinja.

4. Korda spinalis yang tekena rentan terhadap infeksi (meningitis).

5. Seberkas rambut pada daerah sakral (panggul bagian belakang)

6. Terdapat lekukan pada daerah sakrum.

D. Patofisiologi Meningokel

Terdapat dua kegagalan penyatuan lamina vertebrata dan kolumna spinalis,yaitu spina
bifida okulta dan spina bifida sistika.

Spina bifida okulta adalah defek penutupan dengan meninges tidak terpajan di
permukaan kulit. Defek vertebratanya kecil,umumnya pada daerah lumbosakral.

Sedangkan spina bifida sistika adalah defek penutupan yang menyebabkan penonjolan
medula spinalis dan pembungkusnya. Meningokel adalah penonjolan yang terdiri dari meninges
dan sebuah kantong yang berisi cairan sereberosphinal (CSS) dimana penonjolan ini tertutup
oleh kulit biasa.

Meningokel umumnya terdapat pada lumbosakral atau sacral. Hidrosefalus terdapat

padahampir semua anak yang menderita spina bifida (85% sampai 90%), kira-kira60% sampai
70% tersebut memiliki IQ normal.Banyak ahli percaya bahwa defek primer pada NTD (neural
tube defect)merupakan kegagalan penutupan tuba neural selama perkembangan awal
embrio.Akan tetapi, ada bukti bahwa defek ini merupakan akibat dari pemisahan tubaneural
yang sudah menutup karena peningkatan abnormal tekanan cairanserebrospinal selama
trimester pertama.

E. Pathway Meningokel

8
F. Komplikasi Meningokel

1. Hydrocephalus

2. Meningitis

3. Hydrosiringomielia

4. Intraspinal tumor

5. Kiposkoliosis
9
 6. Kelemahan permanen atau paralisis pada ekstremitas bawah

7. Serebral Palsy disfungsi batang otak

8. Infeksi pada sistem organ lain

9. Sindroma chiari

10. Gangguan pertumbuhan

G. Pemeriksaan Penunjang Meningokel

1. Rontgent tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

2. Ultrasonografi (USG) tulang belakang bisa menunjukan adanya kelainan pada korda spinalis.

3. CT scan dan MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan luasnya
kelainan secara lebih detail.

H. Penatalaksanaan Meningokel

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan yaitu :

1. Sebelum dioperasi, bayi dimasukkan kedalam incubator dengan kondisi tanpa baju.

2. Bayi dalam posisi telungkup untuk mencegah infeksi

3. Berkolaborasi dengan dokter anak, ahli bedah dan ahli ortopedi, dan ahli urologi, terutama
untuk tidakan pembedahan, dengan sebelumnya melakukan informed consent. Lakukan
pengamatan dengan cermat terhadap adanya tanda-tanda hidrosefalus (dengan mengukur
lingkar kepala setiap hari) setelah dilakukan pembedahan atau juga kemungkinan terjadinya
meningitis (lemah, tidak mau minum, mudah terangsang, kejang dan ubun-ubun akan besar
menonjol). Selain itu, perhatikan pula banyak tidaknya gerakan tungkai dan kaki, retensi urin
dan kerusakan kulit akibat iritasi urin dan feses.

I. Penanganan dan Pengobatan Meningokel

Terapi non farmakologis:

1. Cegah infeksi perlukaan ensefalokel waktu lahir, menutup luka dengan kasa steril
setelah lahir.

2. Untuk membantu memperlancar aliran air kemih bisa dilakukan penekanan lembut
diatas kandung kemih.

3. Pembedahan shunting dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk
mengobati hidrosefalus.

10
 4. Bergerak akan melatih pergerakan sendi tetap terjaga dan untuk memperkuat fungsi
otot.

5. Untuk mengobati atau mencegah meningitis, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya,
diberikan antibiotik. Kasus yang berat kadang harus dilakukan pemasangan kateter.

6. Untuk mengatasi gejala muskuloskeletal (otot dan kerangka tubuh) perlu campur tangan
dari ortopedi (bedah tulang) maupun terapi fisik.

Tujuan dari pengobatan awal spina bifida, termasuk meningokel adalah mengurangi kerusakan
saraf akibat spina bifida, meminimalkan komplikasi (misalnya infeksi), serta membantu keluarga dalam
menghadapi kelainan ini. Pembedahan dilakukan untuk menutup lubang yang terbentuk dan untuk
menutup lubang yang terbentuk dan untuk mengobati hidrosefalus, kelainan ginjal dan kandung kemih
serta kelainan bentuk fisik yang sering menyertai spina bifida.

J. Rencana Asuhan Keperawatan Meningokel

1. Pengkajian

a) Identitas

 Identitas pasien,yang meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, nomor rekam medik, dan diagnosa
medis.

 Identitas ibu,yang meliputi nama,tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa yang digunakan, pendidikan,
dan pekerjaan

 Identitas ayah,yang meliputi nama,tempat dan tanggal lahir, usia, jenis kelamin,
alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa yang digunakan, pendidikan,
dan pekerjaan

 Identitas penanggung jawab,yang meliputi hubungan, nama,tempat dan tanggal

lahir, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, kewarganegaraan, bahasa
yang digunakan, pendidikan, dan pekerjaan.

b) Riwayat Kesehatan

 Keluhan utama,kaji apa yang menjadi keluhan utama pasien atau apa yang
menyebabkan pasien dibawa ke rumah sakit.

 Keluhan tambahan,kaji keluhan lain yang dirasakan oleh pasien selain keluhan
utama.

 Riwayat penyakit sekarang,berisikan tentang bagaimana pasien dapat masuk ke

rumah sakit.

11
  Riwayat penyakit dahulu,kaji apakah pasien pernah mengalami hal serupa
sebelumnya.

 Riwayat penyakit keluarga,untuk mengetahui apakah dari anggota keluarga pasien

ada yang pernah mengalami penyakit yang serupa.

c) Riwayat kehamilan dan persalinan ibu

 Riwayat Pre Natal,kaji ibu selama masa pre natal.

 Riwayat Intra Natal,kaji ibu saat masa intra natal.

 Riwayat Post Natal,kaji ibu saat masa post natal.

Pengkajian kehamilan dan persalinan pada ibu penting dilakukan untuk mengetahui
apakah selama kehamilan atau persalinan ibu mengalami kelainan yang dapat
berdampak pada bayi hingga menyebabkan kelainan seperti Meningokel.

d) Pola kesehatan fungsional

 Pola aktivitas,kaji bagaimana aktivitas pasien.

 Pola istirahat,kaji apakah pasien mengalami gangguan tidur atau tidak.

 Pola nutrisi,kaji adanya penurunan berat badan akibat kurangnya nutrisi

 Pola eliminasi,kaji pola BAB dan BAK pasien.

 Pola psikososial,kaji bagaimana situasi keluarga atau dalam hal ini ayah dan ibu
pasien.

e) Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan umum,yang meliputi pemantauan tingkat kesadaran pasien(apakah

pasien dalam keadaan sadar penuh, setengah sadar, atau tidak sadar), keadaan
umum(apakah pasien dalam keadaan lemah atau tidak), dan tanda-tanda vital (nadi,
suhu, dan respirasi).

 Pemeriksaan Head to Toe. Pada pemeriksaan ini dilakukan melalui empat cara yaitu,
inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.

 Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,

apakahada kelainan atau lesi pada kepala, dan apakah terdapat benjolan
sebagai cirikhas dari penyakit.

- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,

scleraikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan
dalam penglihatan

12
 - Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung
sertacairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam
penciuman

- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah

kotor/tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan
dalammenelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

 Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan

distensivena jugularis

 Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah

ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.

 Inspeksi

- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan.

- Tonsil tampak kemerahan dan edema.

- Tampak batuk tidak produktif.

- Tidak ada jaringan parut dan leher.

- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan

cupinghidung.

- Terdapat benjolan berupa penumpukan cairan di organ tertentu

tergantungkerusakan defek.

 Palpasi

- Apakah terdapat demam.

- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri

tekan padanodus limfe servikalis.

- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.

- Terdapat benjolan berupa penumpukan cairan di organ tertentu

tergantungkerusakan defek.

 Perkusi: Suara paru

 Auskultasi : Suara nafas

 Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak,

apakahterdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung,
lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

13
  Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,
warnarambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak.Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora
tertutup oleh labia mayora.

 Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/tidak,
apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

f) Pemeriksaan penunjang,bisa berupa data hasil rontgent,USG,CT scan,dan MRI. Dapat

juga berupa data hasil laboratorium.

2. Diagnosa keperawatan

 Hambatan mobilitas fisik

 Kerusakan integritas kulit.

 Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

 Risiko infeksi

 Risiko trauma fisik.

3. Intervensi Keperawatan

N
Diagnosa NANDA NOC NIC
o

Hambatan
1 mobilitas fisik NOC Exercise therapy:
(00085) ambulation
Outcome untuk Mengukur
Penyelesaian dari Diagnosis  Monitoring vital sign
Definisi: keterbatasan
sebelum/ setelah
pada pergerakan fisik
 Ambulasi latihan dan lihatrespon
tubuh satu ataulebih
pasien saat latihan
ekstremitas secara  Ambulasi : Kursi roda

mandiridan terarah.  Konsultasikan dengan

 Pergerakan
terapi fisik tentang
Batasan karakteristik:
Outcome Tambahan untuk rencana ambulasisesuai
 Gangguan sikap Mengukur Batasan Karakteristik dengan kebutuhan
berjalan.
 Pergerakan sendi  Bantu klien untuk
 Penurunan
menggunakan tongkat
 Pergerakan sendi : Pasif
keterampilan motorik saat berjalan dancegah
halus  Kemampuan berpindah terhadap cidera

 Penurunan Outcome yang Berkaitan dengan  Ajarkan pasien tentang

14
 keterampilan motorik Faktor yang Berhubungan teknik ambulasi
kasar.
 Status neurologi : Pusat kontrol  Kaji kemampuan pasien
 Penurunan rentang motorik dalam mobilisasi
gerak.
 Status nutrisi : Asupan Nutrisi  Latih pasien dalam
 Waktu reaksi pemenuhan kebutuhan
 Toleransi terhadap aktivitas
memanjang. ADLs secaramandiri
Kriteria Hasil : sesuai kemampuan
 Kesulitan membolak-
balikkan posisi. Pergerakan (0208)  Dampingi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
 Ketidaknyamanan. Indicator Skala
pasien
 Melakukan aktivitas awal tujuan
 Berikan alat bantu jika
lain sebagai 1. Keseimbang
klien memerlukan
pengganti an (020801)

pergerakan. 2. Kinerja  Ajarkan pasien

pengaturan bagaimana merubah
 Dispnea setelah tubuh
posisi dan berikan
beraktivitas. (020802)
bantuan jika diperlukan
3. Gerakan
 Tremor akibat
otot
pergerakan (020803)

 Instabilitas postur 4. Gerakan

sendi
 Gerakan lambat (020804)

 Gerakan spatik 5. Kinerja

transfer
 Gerakan tidak (020805)

terkoordinasi 6. Berjalan
(020806)
Faktor yang
berhubungan: 7. Koordinasi
(020809)
 Intoleransi aktivitas
8. Berlari
 Ansietas (020811)

9. Merangkak
 IMT di atas persentil
(020813)

15
 ke-75 sesuai usia 10. Bergerak
dengan
 Kepercayaan budaya mudah
tentang aktivitas yang (020814)

tepat. Keterangan :

 Penurunan kekuatan 1 : Sangat terganggu

otot.
2 : Banyak bergerak
 Penurunan kendali
3 : Cukup terganggu
otot.
4 : Sedikit terganggu
 Penurunan massa
otot. 5 : Tidak terganggu

 Penurunan
ketahanan tubuh.

 Depresi.

 Disuse

 Kurang dukungan
lingkungan

 Kurang pengetahuan
tentang nilai aktivitas
fisik

 Kaku sendi

 Malnutrisi

 Nyeri

 Fisik tidak bugar

Kondisi Terkait :

 Kerusakan integritas
struktur tulang

 Gangguan fungsi
16
 kognitif

 Gangguan fungsi
metabolisme

 Kontraktur

 Keterlambatan
perkembangan

 Gangguan
muskuloskletal

 Gangguan
neuromuskular

 Agens farmeseutika

 Program pembatasan
gerak

 Gangguan
sensoriperseptual

Kerusakan
2 integritas kulit NOC  Pressure management
(00046)
Outcome untuk Mengukur
 Anjurkan pasien untuk
Definisi : Kerusakan pada Penyelesaian dari Diagnosis
epidermis dan/atau menggunakan pakaian
dermis.  Integritas jaringan : Kulit dan yang longgar.

Batasan karakteristik : membran mukosa

 Hindari kerutan pada
 Nyeri akut Outcome Tambahan untuk tempat tidur.

Mengukur Batasan Karakteristik

 Gangguan integritas  Jaga kebersihan kulit
kulit  Respon alergi : lokal agar tetap bersih dan
kering.
 Perdarahan  Penyembuhan : Luka bakar
 Mobilisasi pasien (ubah
 Benda asing menusuk  Akses hemodialisis posisi pasien) setiap dua
permukaan kulit
jam sekali.
 Penyembuhan luka primer

17
 Hematoma  Penyembuhan luka sekunder  Monitor kulit akan
adanya kemerahan.
 Area panas lokal Outcome yang Berhubungan
dengan Faktor yang Berhubungan  Oleskan lotion atau
 Kemerahan
minyak pada daerah
 Posisi tubuh : inisiatif sendiri
Faktor yang yang tertekan.
berhubungan :  Respon pengobatan
 Monitor aktivitas dan
Eksternal
 Status neurologi : Perifer mobilisasi pasien.
 Agens cedera kimiawi
 Perfusi jaringan  Monitor status nutrisi
 Ekskresi pasien.
 Status nutrisi
 Kelembapan  Memandikan pasien
Kriteria Hasil :
dengan sabun dan air
 Hipertermia
Integritas Jaringan : Kulit dan hangat.
 Hipotermia membran mukosa (1101)
 Intition site care
 Lembap Indikator Skala
 Membersihkan,
 Tekanan pada awal tujuan memantau, dan
tonjolan tulang 1. Suhu tubuh meningkatkan proses
(110101) penyembuhan pada
 Sekresi
2. Sensasi luka yang ditutup
Internal (110102) dengan jahitan.

 Gangguan volume 3. Elastisitas  Monitor proses

(110103)
cairan kesembuhan area insisi.
4. Hidrasi
 Nutrisi tidak adekuat (110104)  Monitor tanda dan
gejala infeksi pada area
 Faktor psikogenik 5. Keringat
(110106) insisi.

Populasi Berisiko
6. Tekstur  Bersihkan area sekitar
(110108)
 Usia ekstrem jahitan.
7. Perfusi
Kondisi Terkait : jaringan  Ganti balutan pada
(110111 interval waktu yang
 Gangguan
sesuai atau biarkanluka
8. Pertumbuh
metabolisme
an rambut tetap terbuka sesuai

18
 Gangguan pigmentasi pada kulit program.
(110112)
 Gangguan sensasi
9. Integritas
 Gangguan turgor kulit kulit
(110113)
 Pungsi arteri Keterangan :

 Perubahan hormonal 1 : Sangat terganggu

 Imunodefisiensi 2 : Banyak bergerak

 Gangguan sirkulasi 3 : Cukup terganggu

 Agens farmaseutika 4 : Sedikit terganggu

 Terapi radiasi 5 : Tidak terganggu

 Trauma vaskular

Ketidakseimbangan
3 NOC Nutrition management
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh (00002) Outcome untuk Mengukur  Kaji adanya alergi
Penyelesaian dari Diagnosis makanan
Definisi:

Asupan nutrisi tidak  Status nutrisi bayi  Kolaborasi dengan ahli

cukup untuk memenuhi gizi untuk menentukan
kebutuhan metabolik  Status nutrisi
jumlah kaloridan nutrisi
Batasan karakteristik:  Status nutrisi : Asupan nutrisi yang dibutuhkan pasien

 Kram abdomen Outcome Tambahan untuk  Anjurkan pasien untuk

Mengukur Batasan Karakteristik meningkatkan intake Fe
 Nyeri abdomen

 Status nutrisi : Asupan makanan  Anjurkan pasien untuk

 Gangguan sensasi
dan cairan meningkatkan protein
rasa
dan vitamin C
 Keberhasilan menyusui : Bayi
 Berat badan 20%
 Berikan substansi gula
atau lebih di bawah  Status nutrisi : Energi
rentang berat badan  Yakinkan diet yang
ideal  Berat badan : Massa tubuh
dimakan mengandung

Outcome yang Berkaitan dengan tinggi serat

 Kerapuhan kapiler
untukmencegah

19
 Diare Faktor yang Berhubungan konstipasi

 Kehilangan rambut  Pengetahuan manajemen : Berat  Berikan makanan yang

berlebihan badan terpilih (sudah
dikonsultasi kan dengan
 Enggan makan  Fungsi gastrointestinal
ahli gizi)

 Asupan makan  Status menelan : fase oral

 Ajarkan pasien
kurang dari
Kriteria Hasil : bagaimana membuat
recommended daily
catatan makanan harian
allowance (RDA) Status Nutrisi Bayi (1020)
 Monitor jumlah nutrisi
 Bising usus hiperaktif Indicator Skala
dan kandungan kalori

 Kurang informasi awal tujuan

 Berikan informasi
1. Intake 4 5
 Kurang minat pada tentang kebutuhan
nutrisi
makanan (102001) nutrisi

 Tonus otot menurun 2. Intake 4 5  Kaji kemampuan pasien

makanan
untuk mendapatkan
 Kesalahan informasi lewat mulut
(102002) nutrisi yangdibutuhkan

 Kesalahan persepsi
3. Intake Nutrition monitoring
cairan
 Membran mukosa  BB pasien dalam batas
lewat mulut
pucat (102003) normal

 Ketidakmampuan 4. Toleransi  Monitor adanya

makanan
memakan makanan penurunan berat badan
(102004)

 Cepat kenyang 5. Pertumbuh  Monitor tipe dan jumlah

setelah makan an (102007) aktivitas yang biasa

6. Intake dilakukan
 Sariawan rongga
kalori
mulut (102012)  Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
 Kelemahan otot 7. Intake
makanan makan
pengunyah
lewat
selang  Monitor lingkungan
 Kelemahan otot
(102021) selama makan

20
 untuk menelan 8. Intake  Jadwalkan pengobatan
cairan dan tindakan tidak
 Penurunan berat intravena
selama jam makan
badan dengan asupan (102022)

makan adekuat 9. Intake  Monitor kulit kering dan

cairan perubahan pigmentasi
Faktor yang parenteral
Berhubungan : (102023)  Monitor turgor kulit

Keterangan :
 Asupan diet kurang  Monitor kekeringan,

1 : Tidak adekuat rambut kusam dan

Populasi Berisiko :
mudah pecah
2 : Sedikit adekuat
 Faktor biologis
 Monitor mual dan
3 : Cukup adekuat
 Kesulitan ekonomi muntah

4 : Sebagian besar adekuat

Kondisi Terkait :  Monitor kadar albumin,
5 : Sepenuhnya adekuat protein, Hb, dan kadar
 Ketidakmampuan
Ht
mengabsorbsi
nutrient  Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Ketidakmampuan
mencerna makanan  Monitor pucat,
kemerahan dan
 Ketidakmampuan
kekeringan
makan
jaringankonjunctiva
 Gangguan psikososial
 Monitor kalori dan
intake nutrisi

 Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik
papila lidah dancavitas
oral

 Catat jika lidah

berwarna magenta,
scarlet

21
Resiko4infeksi (00004) NOC Infection control

Definisi: Rentan Outcome untuk Menilai dan  Bersihkan lingkungan

mengalami invasi dan Mengukur Kejadian Aktual dari setelah dipakai pasien
multiplikasi organisme
Diagnosis lain
patogenik yang dapat
menganggu kesehatan.
 Keparahan infeksi  Pertahankan teknik
Faktor risiko: isolasi
 Keparahan infksi : Baru lahir
 Gangguan peristalsis
 Batasi pengunjung bila
Outcome yang Berhubungan
 Gangguan intregitas perlu
dengan Faktor Risiko
kulit
 Instruksikan pada
 Kontrol risiko
 Vaksinasi tidak pengunjung untuk
adekuat  Kontrol risiko : Proses infeksi mencuci tangansaat
berkunjung dan setelah
 Kurang pengetahuan  Integritas jaringan : Kulit dan
berkunjung
untuk menghindari membran mukosa
meninggalkan pasien
pemajanan patogen
 Pemulihan pembedahan :
 Gunakan sabun
 Malnutrisi Penyembuhan
antimikrobial untuk cuci

 Obesitas  Keparahan cedera fisik tangan

 Merokok Kriteria Hasil :  Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah
 Statis cairan tubuh Kontrol Risiko (1902)
tindakankeperawatan

Populasi Berisiko : Indicator Skala

 Gunakan baju, sarung
awal tujuan tangan sebagai alat
 Terpajan pada wabah
1. Mencari pelindung
Kondisi Terkait : informasi
tentang  Pertahankan lingkungan
 Perubahan pH sekresi risiko aseptik selama
kesehatan pemasangan alat
 Penyakit kronis (190219)
 Ganti letak IV perifer
 Penurunan kerja 2. mengidenti
fikasi faktor dan line central dan
siliaris
risiko dressingsesuai dengan
(190220)
 Penurunan kerja petunjuk umum

22
 hemoglobin 3. mengenali  Gunakan kateter
faktor risiko intermitten untuk
 Imunosupresi individu
menurunkan
(190201)
 Prosedur invasif infeksikandung kemih
4. mengemba
 Leukopenia ngkan  Tingkatkan intake
startegi
nutrisi
 Pecah ketuban dini yang efektif
dalam
 Berikan antibiotik bila
mengontro
 Pecah ketuban
risiko perlu
lambat (190204)

 Supresi respons 5. menyesuaik

an strategi Infection protection
inflamasi
kontrol
 Monitor tanda dan
risiko
(190205) gejala infeksi sistematik
dan lokal
6. berkomitm
en akan
 Montior hitung
strategi
kontrol granulosit, WBC
risiko
(190206)  Monitor kerentanan
terhadap infeksi
7. menjalanka
n strategi
 Batasi pengunjung
kontrol
risiko yang
 Sharing pengunjung
sudah
ditetapkan terhadap penyakit
(190207) menular

8. memodifika  Pertahankan teknik

si gaya
aseptik pada pasien
hidup untuk
mengurangi yang beresiko
risiko
(190208)  Pertahankan teknik
isolasi k/p
9. menghindar
i paparan
 Berikan perawatan kulit
ancaman
kesehatan pada area epidema
(190209)
 Inspeksi kulit dan

23
 10. berpartisipa membran mukosa
si dalam terhadapkemerahan,
skrinning
panas, drainase
masalah
kesehatan
 Inspeksi kondisi luka/
(190210)
insisi bedah
Keterangan :
 Dorong masukkan
1 : Tidak pernah menunjukkan
nutrisi yang cukup

2 : Jarang menunjukkan
 Dorong masukkan
3 :Kadang-kadang menunjukkan cairan

4 : Sering menunjukkan  Dorong istirahat

5 : Secara konsisten menunjukkan  Instruksikan pasien

untuk minum antibiotik
sesuai resep

 Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan
gejala infeksi

 Ajarkan cara
menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan
infeksi

 Laporkan kultur positif

Risiko 5 trauma fisik NOC Environment management

(00038)
Outcome untuk Menilai dan  Sediakan lingkungan
Definisi : Mengukur Kejadian Aktual dari yang aman untuk pasien
Rentan terhadap cedera Diagnosis
fisik dengan awitan tiba-  Identifikasi kebutuhan
tiba dan berat yang  Keparahan cedera fisik keamanan pasien sesuai
menuntu pertolongan dengankondisi fisik dan
segera.  Integritas jaringan : Kulit dan
fungsi kognitif pasien
membran mukosa
Faktor risiko : dan riwayat penyakit

24
Eksternal  Penyembuhan luka : Primer terdahulu pasien

 Tidak ada alat  Penyembuhan luka : Sekunder  Menghindarkan

pemanggil bantuan lingkungan yang
Outcome yang Berhubungan
berbahaya
 Tidak ada jalan dengan Faktor Risiko
(mis,memindahkan
darurat
 Kebugaran fisik perabotan)

 Tidak ada teralis

 Kontrol Risiko  Memasang side rail
jendela
tempat tidur
 Deteksi Risiko
 Akses pada senjata
 Menyediakan tempat
Kriteria Hasil :
 Mandi dengan air tidur yang nyaman dan

yang sangat panas Kebugaran fisik (2004) bersih

 Posisi tempat tidur Indicator Skala  Menempatkan saklar

tinggi lampu ditempat yang

awal tujuan
mampudijangkau pasien
 Saat mengendarai 1. Kekuatan
mobil,anak diletakkan otot  Membatasi pengunjung
(200401)
di bangku depan
 Menganjurkan keluarga
mobil 2. Ketahanan
otot untuk menemani pasien
 Alat rumah tangga (200402)
 Mengontrol lingkungan
yang rusak 3. Fleksibilitas dari kebisingan
sendi
 Kompor gas yang (200403)  Memindahkan barang
rusak
4. Kinerja yang membahayakan
 Alat pemanggil aktivitas
fisik  Berikan penjelasan pada
bantuan rusak
(200404) pasien dan keluarga

 Bahaya listrik 5. Kinerja atau pengunjung

latihan adanya perubahan
 Kontak dengan zat rutin
status kesehatan dan
korosif (200405)
penyebab penyakit.
6. Fungsi
 Kontak dengan mesih
kardiovasku
berbahaya lar
(200406)
 Pemajanan pada
25
 radiasi 7. Fungsi
pernapasan
 Pemajanan pada zat (200407)
kimia toksik
8. Kebugaran
aerobik
 Objek mudah
(200408)
terbakar
9. Indeks
 Minyak dalam oven massa
tubuh
 Tetes air dari atap (200409)

10. Risiko
 Pagar tangga tidak
pinggang ke
adekuat panggul
(200410)
 Material mudah
Keterangan :
terbakar tidak
disimpan dengan 1 : Sangat terganggu
aman
2 : Banyak bergerak
 Bahan korosif tidak
3 : Cukup terganggu
disimpan dengan baik

4 : Sedikit terganggu
 Kurang peralatan
antislip di kamar 5 : Tidak terganggu
mandi

 Kurang
pencahayaaan

 Kurang perlindungan
dari sumber panas

 Kesalahan alat
pelindung kepala

 Kesalahan
penggunaan restrein
kursi

 Jalan buntu

26
 Bermain dengan
objek yang berbahaya

 Bermain bahan
peledak

 Pegangan panci
menyentuh oven

 Jarak yang
berdekatan dengan
jalur kendaraan

 Lantai licin

 Merokok di tempat
tidur

 Merokok dekat
oksigen

 Upaya melepas paksa

restrein

 Kawat listrik tidak

ditanam

 Pengoperasian alat
berat tidak aman

 Jalan tidak aman

 Gang tidak aman

 Penggunaan piring
retak

 Penggunaan karpet
terlipat

 Penggunaan kursi
tidak stabil
27
 Penggunaan tangga
tidak stabil

 Menggunakan
pakaian longgar
dekat api

Internal

 Gangguan emosional

 Gangguan
keseimbangan

 Kurang pengetahuan
tentang
kewaspadaan
keselamatan

 Gangguan
penglihatan

 Kelemahan

Populasi Berisiko :

 Kesulitan ekonomi

 Suhu lingkungan
ekstrem

 Kebocoran gas

 Lingkungan kriminal
tinggi

 Riwayat trauma

Kondisi Terkait :

 Gangguan fungsi
kognitif

28
  Gangguan sensasi

 Penurunan koordinasi
mata dan tangan

 Penurunan koordinasi
otot

4. Implementasi

Implementasi atau tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan pemberian asuhan

keperawatan yang dilakukan guna merealisasikan rencana asuhan kerperawatan/intervensi
dengan maksud dan tujuan untuk mendukung kesembuhan dan terpenuhinya kebutuhan
pasien secara optimal.

5. Evaluasi

Evaluasi dilakukuan sebagai hasil yang didapatkan setelah dilakukannya tindakan

keperawatan pada pasien. Dengan adanya evaluasi,akan diketahui apakah pasien mengalami
perkembangan dengan baik atau tidak setelah dilakukan tindakan keperawatan,untuk
mengetahui apakah tindakan keperawatan harus diulang atau tidak,dan untuk memastikan
bahwa hasil akhir tindakan keperawatan sesuai dengan kriteria hasil yang direncakan.

29
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PASIEN DENGAN MENINGOKEL

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas pasien

No.RM : 8081xxx

Nama : An.S

Tempat,tanggal lahir : Banyumas, 15 Juli 2019

Usia : 3 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter,Banyumas

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Diagnosa medis : Meningokel

b. Identitas Ibu

Nama : Ny.R

Tempat,tanggal lahir : Purbalingga, 11 Januari 1994

Usia : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Natawija 01/03 Kedunguter,Banyumas

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan : Pedagang
30
 c. Identitas Ayah

Nama : Tn.A

Tempat,tanggal lahir : Banyumas,16 September 1990

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter, Banyumas

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan : Pedagang

d. Identitas Penanggung Jawab

Hubungan : Ayah kandung

Nama : Tn.A

Tempat,tanggal lahir : Banyumas,16 September 1990

Usia : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl.Natajiwa 01/03 Kedunguter, Banyumas

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan : Pedagang

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : Ibu pasien mengatakan bayinya mempunyai benjolan pada bagian
punggung bawah yang semakin lama semakin membesar.

b. Keluhan tambahan : Ibu pasien mengatakan bayinya sering menangis,rewel,asupan

ASInya kurang,dan terkadang terlihat pucat.
31
 c. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga pasien membawa bayinya ke Rumah Sakit Umum
Daerah Banyumas pada hari Minggu, 15 September 2019 pukul 10.00 karena merasa
khawatir dengan kondisi bayinya. Benjolan yang berada di punggung bagian bawah
bayinya makin membesar. Saat tiba di rumah sakit,bayi diperiksa tanda-tanda vitalnya
dengan hasil :

- Suhu tubuh : 36,7˚C

- Respirasi : 25 kali per menit

- Nadi : 135 kali per menit

d. Riwayat penyakit dahulu : Ibu pasien mengatakan bayinya belum pernah dirawat di
rumah sakit.

e. Riwayat penyakit keluarga : Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit serupa.

3. Riwayat Kehamilan

a. G1P1A0, usia ke hamilan : 38 Minggu

b. ANC ( Antenatal Care) : 10x selama kehamilan dan selalu kebidan

c. Suntik TT : 2x pada usia kehamilan 24 minggu dan 28 minggu)

d. Kenaikanberatbadan : 11 kg

e. Kebiasaan kehamilan : Ibu mengatakan mengalami morningsickness parah

hingga usia kehamilan 16 minggu,tetapi setelah itu mual muntah berkurang dan napsu
makan meningkat. Mengalami Preeklamsia Berat.

4. Riwayat Persalinan

a. Tanggal persalinan : 15 Juli 2019

b. Waktu persalinan : 09.00 WIB
c. Anak ke :1
d. Penolong persalinan : Bidan
e. Jenis persalinan : Persalinan spontan
f. Lama persalinan : ±8 jam
g. Keadaan air ketuban : air ketuban berwarna kuning agak keruh
h. Keadaanumum bayi :
Berat badan : 3200 gram
Panjang badan : 40 cm
Penilaian APGAR : A: 1 P: 2 G: 2 A: 2 R: 2

5. Pola Kesehatan Fungsional

32
 a. Pola Psikososial : Keluarga pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaan bayi
mereka dan mengharapkan agar bayinya lekas sembuh.
b. Pola Nutrisi : Bayi diberikan ASI sesekali tiap 2 jam,tetapi bayi nampak enggan
menyusu.
c. Pola Istirahat tidur : Bayi tidur ±10 jam
d. Pola aktivitas : Bayi sering rewel,menangis kencang,dan ketika tidur posisiya
dimiringkan ke arah kiri atau kanan agar benjolan pada bagian belakang punggung
tidak mengganjal.
6. Pemeriksaan fisik

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Orang tua pasien Asupan diet kurang Ketidakseimbangan nutrisi

mengatakan bayinya tidak (00002) : Kurang dari kebutuhan
mau makan/minum ASI , (00002)
hanya sesekali saja

DO : Pasien terlihat lemas ,

kurus

Tanda-tanda vital :

S : 36,5˚C

N : 129 kali per menit

RR : 27 kali per menit

2. DS : Orang tua pasien Tekanan pada tonjolan Kerusakan integritas kulit

mengatakan terdapat kulit (00046) (00046)
benjolan pada punggung bayi
sejak lahir. Benjolan semakin
lama membesar

DO : Terdapat benjolan di
bagian cervical vertebra ,
benjolan elastis , berisi cairan

33
 3. DS : Orang tua pasien Penurunan ketahanan Hambatan mobilitas fisik
mengatakan anaknya sering tubuh (00085) (00085)
sakit , bayinya kurang aktif
karena cepat lelah , sering
menangis sejak benjolan pada
punggung bayi membesar

DO : Bayi terlihat kurang aktif ,

sering menangis

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan diet
kurang (00002)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Tekanan tonjolan pada tulang (00046)
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan ketahanan tubuh (00085)

34
D. INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

35
1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Monitor nutrisi (1160)
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan dengan asupan , diharapkan status nutrisi  Timbang Berat Badan
diet kurang (00002) pasien tercukupi , dengan pasien
kriteria hasil :
 Monitor pertumbuhan dan
Status Nutrisi Bayi (1020) perkembangan

Indikator A T  Lakukan pengukuran

antropometrik pada
Intake nutrisi 2 5 komposisi tubuh

Intake 2 5  Monitor kecenderungan

makanan turun dan naiknya Berat
lewat mulut Badan

Pertumbuhan 2 5 Perawatan Bayi (6820)

 Dukung orang tua untuk

berpartisipasi dalam
Keberhasilan Menyusui : Bayi aktivitas perawatan bayi
(1000)
 Nyamankan bayi melalui
Indikator A T ayunan, pelukan, dekapan
Reflek 2 5  Sediakan lingkungan yang
menghisap tenang dan tidak ada
interupsi selama waktu
Menyusui 2 5
tidur siang dan tidur malam
minimal 5-
10 menit Monitor Tanda-tanda Vital
per (6680)
payudara
 Monitor tekanan
Bayi merasa 2 5 darah,nadi,suhu, dan
puas setelah status pernafasan dengan
makan tepat
Kriteria :

1 : Tidak adekuat

2 : Sedikit adekuat

3 : Cukup adekuat

4 : Sebagian besar adekuat

5 : Sepenuhnya adekuat

36
2. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Luka Tekan
berhubungan dengan tekanan keperawatan selama 3x24 jam (3540)
pada tonjolan tulang (00046) , diharapkan masalah
integrasi kulit dapat  Gunakan metode
berkurang dengan kriteria pengukuran suhu kulit yang
hasil : tepat untuk mengetahui
resiko luka tekan , sesuai
Integritas jaringan : kulit dan protap yang ada
membran mukosa (1101)
 Dokumentasi Berat Badan
Indikator A T pasien

Elastisitas 3 5  Monitor ketat pada area

yang mengalami
Tekstur 3 5 kemerahan
Sensasi 3 5  Ubah posisi pasien dengan
teknik yang benar
Integritas 3 5
kulit  Inspeksi di area yang
menonjol dan area yang
Wajah pucat 3 5
tertekan lainnya setiap kali
merubah posisi pasien

Kriteria :

1. Berat

2. Cukup berat

3. Sedang

4. Ringan

5. Tidak ada

37
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Posisi :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Neurologis (0844)
gangguan neuromuskular diharapkan , penurunan
(00085) ketahanan pasien dapat  Beri posisi terapeutik
berkurang dengan kriteria
 Jangan beri tekanan pada
hasil :
bagian tubuh yang
Pergerakkan (0208) terganggu

Indikator A T  Lindungi bagian tubuh yang

terganggu
Keseimbangan 3 5
 Ganti posisi setiap 2 jam
Bergerak 3 5 sekali dengan
dengan menggunakan teknik log
mudah roll

Kinerja 3 5  Ajarkan anggota keluarga

pengaturan untuk mengatur posisi
tubuh pasien dan melakukan
ROM pasien secara tepat
Kriteria :

1. Sangat terganggu

2. Banyak terganggu

3. Cukup terganggu

4. Sedikit terganggu

5. Tidak terganggu

38
E. IMPLEMENTASI

DX WAKTU TINDAKAN RESPON PARAF

I,II,III Senin,16 Melakukan pengukuran Ds : -

September tanda-tanda vital pasien yang
Do :
2019 meliputi menghitung nadi,
September suhu tubuh, dan respirasi. Suhu tubuh : 36,7˚C

2019 Respirasi : 25 kali per menit

06.00 WIB Nadi : 135 kali per menit

06.15 Memberikan kesempatan pada Ds : -

orang tua bayi untuk
Do : Bayi terlihat cukup
melakukan perawatan pada
tenang,terlihat merasa hangat
bayi (memakaikan
popok,bedak,dan minyak
telon)

06.30 Memberikan kesempatan Ds : -

pada ibu bayi untuk
Do : Bayi nampak menyusu
memberikan ASI pada
sebentar ±3
bayi.
menit,menghingsap cukup kuat
memastikan posisi bayi aerola,dan terlihat tidak puas
dalam keadaan nyaman ketika selesai menyusu.
dan terhindar dari rasa
sakit bagian yang
terganggu Ds : -

Do : Bayi berada dalam

gendongan ibunya dan tampak
tenang.

39
07.00 1. Menimbang Berat
Badan bayi
2. Mendokumentasikan
Berat Badan pasien
07.10 Memonitor
kecenderungan turun dan
naiknya Berat Badan
07.15 Mengajarkan anggota
keluarga untuk mengatur
posisi pasien dan melakukan
ROM pasien secara tepat
07.45 Memonitor ketat area yang
mengalami kemerahan
08.00 1. Mengganti posisi setiap 2
jam sekali dengan
menggunakan teknik log roll
2. Mengubah posisi pasien
dengan teknik yang benar
40
Ds : -
Do : 11kg
Ds: -
Do : 11kg
Ds : -
Do : Berat badan bayi turun
0,5kg
Ds : Ibu pasien mengatakan
paham dengan apa yang
diajarkan
Do : Ibu pasien terlihat
mengikuti apa yang
diintruksikan oleh perawat
Ds : Ibu pasien mengatakan
timbul kemerahan pada
benjolan pada punggung
anaknya
Do : Benjolan pada punggung
bayi mengalami kemerahan
Ds : -
Do : Bayi tampak sedikit
menangis karna diganti
posisinya
Ds : -
Do : Bayi tampak sedikit
menangis karena diganti
posisinya
08.15 Menginspeksi di area yang Ds : -
menonjol dan area yang
tertekan lainnya setiap kali Do : Bayi menangis saat
merubah posisi pasien dilakukan inspeksi

08.30 Melakukan pemeriksaan Ds : -

antropometrik pada pasien
Do : TB : 55cm

BB : 11kg

Lila : 11cm

10.00 Menyediakan lingkungan Ds : Ibu pasien mengatakan

yang nyaman dan bebas bayinya sudah bisa tidur ,
intrupsi pada saat bayi tidur :
walaupun masih sedikit
1. Mengurangi kebisingan terganggu karena bising
2.Mengurangi jumlah
Do : Pasien terlihat kurang
pengunjung
nyenyak saat tidur , sering
3. Mengurangi tingkat
terbangun kemudian menangis
pencahayaan seperti
mematikan lampu dan
memberikan ventilasi udara
pada jendela

Selasa , 17 Melakukan pengukuran Ds : -

tanda-tanda vital pasien yang
September
meliputi menghitung nadi, Do :
2019 suhu tubuh, dan respirasi.
Suhu tubuh : 36,6˚C
06.00
Respirasi : 26 kali per menit

Nadi : 130 kali per menit

06.15 Memberikan kesempatan Ds : -

pada orang tua bayi untuk
melakukan perawatan pada Do : Bayi terlihat cukup
bayi (memakaikan
tenang,terlihat merasa hangat
popok,bedak,dan minyak
telon)

06.30 1. Memberikan kesempatan Ds : -

pada ibu bayi untuk
memberikan ASI pada bayi. Do : Bayi nampak menyusu

41
 2. Memastikan posisi bayi
dalam keadaan nyaman dan
terhindar dari rasa sakit bagian
yang terganggu
sebentar ±5
menit,menghingsap cukup kuat
aerola,dan terlihat cukup puas
ketika selesai menyusu.

Ds : -

Do : Bayi berada dalam

gendongan ibunya dan tampak
tenang.

07.00 1. Menimbang Berat Badan Ds : -

bayi
Do : 11kg
2.Mendokumentasikan Berat
Badan pasien Ds: -

Do : 11kg

07.10 Memonitor kecenderungan Ds : -

turun dan naiknya Berat
Do : Berat badan bayi tetap
Badan
11kg , tidak ada pertambahan
ataupun penurunan

07.15 Mengajarkan anggota keluarga Ds : Ibu pasien mengatakan

untuk mengatur posisi pasien
dan melakukan ROM pasien
secara tepat
paham dengan apa yang
diajarkan
Do : Ibu pasien terlihat
mengikuti apa yang
diintruksikan oleh perawat

07.45 Memonitor ketat area yang Ds : Ibu pasien mengatakan

mengalami kemerahan kemerahan pada benjolan pada
punggung anaknya sudah
mulai berkurang

Do : kemerahan pada benjolan

42
 pada punggung bayi mulai
berkurang

08.00 1. Mengganti posisi setiap 2 Ds : -

jam sekali dengan
menggunakan teknik log roll Do : Bayi tampak sedikit
tenang dan tidak menangis
2. Mengubah posisi pasien
ketika diganti posisinya
dengan teknik yang benar

Ds : -

Do : Bayi tampak sedikit

tenang dan tidak menangis
ketika diganti posisinya

08.15 Menginspeksi di area yang Ds : -

menonjol dan area yang
tertekan lainnya setiap kali Do : Bayi sedikit menangis
merubah posisi pasien saat dilakukan inspeksi

08.30 Melakukan pemeriksaan Ds : -

antropometrik pada pasien
Do : TB : 55cm

BB : 11kg

Lila : 11cm

10.00 Menyediakan lingkungan Ds : Ibu pasien mengatakan

yang nyaman dan bebas bayinya bisa tidur dengan
intrupsi pada saat bayi tidur :
nyenyak
1. Mengurangi kebisingan
Do : Pasien terlihat nyenyak
2.Mengurangi jumlah
saat tidur , sesekali terbangun
pengunjung
karena merasa lapar
3. Mengurangi tingkat
pencahayaan seperti
mematikan lampu dan
memberikan ventilasi udara
pada jendela

Rabu , 18 Melakukan pengukuran Ds : -

tanda-tanda vital pasien yang
September
meliputi menghitung nadi,

43
2019 suhu tubuh, dan respirasi. Do :

06.00 Suhu tubuh : 36,5˚C

Respirasi : 25 kali per menit

Nadi : 135 kali per menit

06.15 Memberikan kesempatan Ds : -

pada orang tua bayi untuk
melakukan perawatan pada Do : Bayi terlihat
bayi (memakaikan
tenang,terlihat merasa hangat
popok,bedak,dan minyak
telon)

06.30 1. Memberikan kesempatan Ds : -

pada ibu bayi untuk
memberikan ASI pada bayi. Do : Bayi nampak menyusu

2. Memastikan posisi bayi sebentar ±10

dalam keadaan nyaman dan
terhindar dari rasa sakit bagian menit,menghingsap cukup kuat
yang terganggu aerola,dan terlihat puas ketika
selesai menyusu.

07.00 1. Menimbang Berat Badan Ds : -

bayi
Do : 11kg
2.Mendokumentasikan Berat
Badan pasien Ds: -

Do : 11kg

07.10 Memonitor kecenderungan Ds : -

turun dan naiknya Berat
Do : Berat badan bayi tetap
Badan
11kg , tidak ada pertambahan
ataupun penurunan

07.15 Mengajarkan anggota keluarga Ds : Ibu pasien mengatakan

untuk mengatur posisi pasien
dan melakukan ROM pasien
secara tepat
paham dengan apa yang
diajarkan
Do : Ibu pasien terlihat
mengikuti apa yang

44
 diintruksikan oleh perawat

07.45 Memonitor ketat area yang Ds : Ibu pasien mengatakan

mengalami kemerahan kemerahan pada benjolan pada
punggung anaknya sudah
mulai berkurang

Do : kemerahan pada benjolan

pada punggung bayi mulai
berkurang tetapi masih
kemerahan

08.00 1. Mengganti posisi setiap 2 Ds : -

jam sekali dengan
menggunakan teknik log roll Do : Bayi tampak tenang dan
tidak menangis ketika diganti
2. Mengubah posisi pasien
posisinya
dengan teknik yang benar

Ds : -

Do : Bayi tampak tenang dan

tidak menangis ketika diganti
posisinya

08.15 Menginspeksi di area yang Ds : -

menonjol dan area yang
tertekan lainnya setiap kali Do : Bayi sedikit menangis
merubah posisi pasien saat dilakukan inspeksi

08.30 Melakukan pemeriksaan Ds : -

antropometrik pada pasien
Do : TB : 55cm

BB : 11kg

Lila : 11cm

10.00 Menyediakan lingkungan Ds : Ibu pasien mengatakan

yang nyaman dan bebas bayinya bisa tidur dengan
intrupsi pada saat bayi tidur :
nyenyak
1. Mengurangi kebisingan
Do : Pasien terlihat nyenyak
2.Mengurangi jumlah
45
pengunjung saat tidur , sesekali terbangun
karena merasa lapar
3. Mengurangi tingkat
pencahayaan seperti
mematikan lampu dan
memberikan ventilasi udara
pada jendela

46