SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………

Agama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Bersedia dicalonkan menjadi STAF PENGURUS UPK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumpiuh,

Yang membuat pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………

Agama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Sebagai peserta/bakal calon bersedia taat pada tata tertib pelaksanaan Penjaringan

Staf UPK dan tidak akan menggugat keputusan panitia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumpiuh,

Yang membuat pernyataan

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………

Agama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan

taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumpiuh,

Yang membuat pernyataan

( )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : …………………………………………………

2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………

3. NIK : …………………………………………………

4. Alamat tempat tinggal : …………………………………………………

5. Jenis Kelamin : …………………………………………………

6. Agama : …………………………………………………

7. Status Perkawinan : …………………………………………………

8. Pekerjaan : …………………………………………………

9. Riwayat Pendidikan : a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

c. ……………………………………………….

d. ……………………………………………….

10. Pengalaman Organisasi : a. ……………………………………………….

b. ……………………………………………….

c. ……………………………………………….

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon STAF PENGURUS UPK.

Sumpiuh,

( )