PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo-Kendal 51363 Telp (0294) 451024-451314-3652427
Sms centre 081575601968 email : pusksukorejo01@gmail.com

RENCANA PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS SUKOREJO I
Nomor : KAK/UKP/IX/ 03 /I/2018

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselmatan pasien merupakn program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Sukorejo I, mulai dari Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

II. Latar Belakang

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah
sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien
serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat
dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Puskesmas Sukorejo I merupakan Puskesmas rawat Inap dengan rata-rata

BOR ≤ 60 % dengan hasil Indeks kepuasan Masyarakat ≥ 76,91%. Di
Puskesmas Sukorejo I terdapat 25 jenis pelayanan klinis yang telah ditetapkan
pada tahun 2018. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah
pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria
serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Puskesmas.
Guna mencapai hal itu Puskesmas Sukorejo I telah mencanangkan serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
seluruh staf serta penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang telah
ditetapkan. Pilihan prioritas unit untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas Sukorejo I adalah:
1. Pelayanan Pendaftaran/Rekam Medik
2. Pelayanan UGD
 3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan BP Umum
5. Pelayanan Kesehatan Ibu/KB
6. Pelayanan MTBS
7. Persalinan
8. Pelayanan Gigi
9. Pelayanan Laboratorium
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Gizi
12. Pelayanan Imunisasi

A. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja

1. Pengorganisasian

KEPALA
PUSKESMAS
dr. Purnomo
Arry Tarwanto

KETUA TIM
MUTU
Dhiana
Wijayanti

SEKERTARIS
R Edi
Wibowo

MUTU MUTU
MUTU UKM
MANAJERIAL KLINIS
dr. Iwan
Sri Suharmini Endah P
Handry AN

AUDIT
KREDENSIALING SURVEY PMKP
INTERNAL
Bambang
Umratun K Sri Suharmini Maryoto
Setiyadi

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan
 Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
Ketua Tim mutu klinis bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Sukorejo 01.
Penanggung jawab masing-masing unit melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada unit yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua
Tim mutu klinis bertanggung jawab terhadap Kepala Puskesmas dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Tim
mutu klinis bersama Kepala Puskesmas mengadakan rapat koordinasi
tiap tiga bulan untuk memonitoring kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap unit melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim mutu klinis
dalam bentuk laporan bulanan, kemudian ketua tim mutu klinis
melaporkan kegiatan mutu klinis kepada Kepala Puskesmas.

III. Tujuan
Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Sukorejo I

Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu layanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Review dan Revisi - Membentuk Tim PMKP
Kebijakan - Pemilihan dan Penetapan indikator mutu
klinis,dan sasaran keselamatan pasien,dan
indikator perilaku petugas klinis
- menyusun profil indikator
- menyusun panduan
2. Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahanan ttg mutu puskesmas dan
komitmen dan keselamatan pasien
Sosialisasi pemahaman
tentang mutu dan
keselamatan pasien
3. Penilaian kinerja - Pengukuran indikator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis dan evaluasi
- Melakukan analisis kinerja mutu
pelayanan klinis
- Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
4. Sasaran Keselamatan - Membuat panduan system pencatatan
Pasien dan pelaporan KTD,KTC,KPC, dan KNC
- Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
- Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
- Melakukan analisis kejadian KTD dan
KNC
- Melakukan tindak lanjut
5. Manajemen risiko - Melaksanakan identifikasi risiko
pelayanan klinis
- Melakukan analisis risiko pelayanan
- Menyusun rencana tindak lanjut
- Melaksanakan tindak lanjut
- Identifikasi FMEA
6. Menentukan area - Menyusun dan menentukan area prioritas
prioritas pelayanan berdasarkan 3H+1P
klinis - Menyusun rencana perbaikan mutu pada
pelayanan yang prioritas
7. Diklat PMKP - Menyusun rencana diklat PMKP
- Melaksanakan diklat PMKP
8. Peningkatan mutu - Pemenuhan kebutuhan sarana dan
sarana dan prasarana prasarana
- Melakukan Kalibrasi peralatan
9. Monitoring Pencegahan - Pengendalian bahan berbahaya dan
Dan pengendalian beracun di lab
infeksi - Pemantauan penggunaan APD dan
kepatuhan cuci tangan petugas di unit
layanan
- Pengelolaan limbah infeksius
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pelaksana Lintas Program Peran Lintas Peran Biaya

sektor
1. Membentuk Tim PMKP Tim Mutu Admen Menetapkan dan - - Puskesmas
mengesahkan kebijakan
2. Pemilihan dan Penetapan Tim Mutu Penanggungjawab Mengusulkan target - - Puskesmas
indikator mutu klinis,dan pelayanan indikator di unit-unit
sasaran keselamatan pelayanan
Menetapkan target
pasien,dan indikator perilaku
indikator tiap unit
petugas klinis pelayanan
3. Menyusun profil indikator Tim Mutu Penanggungjawab Menyusun profil indikator - - Puskesmas
pelayanan untuk
4. Menyusun panduan Tim PMKP Penanggungjawab Menyusun panduan yang - - Puskesmas
pelayanan dibutuhkan
Membuat panduan system
pencatatan dan pelaporan
KTD,KTC,KPC, dan KNC
5. Lokakarya untuk penggalangan Tim PMKP Admen Mengadakan rapat - - APBD
komitmen dan pemahanan ttg lokakaryamini
mutu puskesmas dan Menyediakan MMT untuk
keselamatan pasien penandatangan komitmen
6. Pengukuran indikator mutu PJ UKP Penanggungjawab Mengumpulkan data - - Puskesmas
pelayanan klinis dan evaluasi pelayanan capaian indikator mutu
klinis setiap bulan
7. Melakukan analisis dan tindak PJ UKP Penanggungjawab Menganalisa dan - - Puskesmas
lanjut kinerja mutu pelayanan pelayanan menyusun tindak lanjut dari
klinis hasil pengumpulan data
 setiap 3 bulan sekali
8. Memonitor capaian sasaran Tim PMKP Penanggungjawab Mengumpulkan data - - Puskesmas
keselamatan pasien pelayanan capaian indikator sasaran
keselamatan pasien setiap
bulan
9. Melaksanakan pencatatan dan Tim PMKP Penanggungjawab Melaksanakan pelaporan - - Puskesmas
pelaporan sentinel, KTD, KPC pelayanan kepada Tim PMKP setiap
dan KNC ada kejadian
10. Melakukan analisis dan tindak Tim PMKP Penanggungjawab Melaksanakan pelaporan - - Puskesmas
lanjut kejadian KTD,KPC dan pelayanan kepada Tim PMKP setiap
KNC ada kejadian
11. Melaksanakan identifikasi, Tim PMKP Penanggungjawab Menyusun register resiko - - Puskesmas
anlisis risiko, menyusun risiko pelayanan dan upaya meminimalkan
pelayanan klinis resiko
12. Identifikasi FMEA Tim PMKP Penanggungjawab Melaksanakan - - Puskesmas
pelayanan brainstorming pada
pelaksanaan FMEA
13. Menyusun dan menentukan PJ UKP Tim Mutu Melaksanakan - - Puskesmas
area prioritas berdasarkan Brainstorming pada untuk
3H+1P dan menyusun rencana menyusun area prioritas
perbaikan mutu pada dan rencana perbaikan
pelayanan yang prioritas area prioritas
14. Menyusun rencana diklat Tim Mutu Admen Menyediakan anggaran - - APBD/JKN
PMKP dan melaksanakan diklat
PMKP
15. Melakukan Kalibrasi peralatan Petugas Admen Menyediakan anggaran - - APBD/JKN
pengelola
barang
16. Pemenuhan kebutuhan sarana Tim Mutu Admen Menyediakan anggaran - - Kapitasi JKN
dan prasarana
17. Pengendalian bahan Tim PMKP Petugas kesling Melakukan monitoring dan - - Puskesmas
berbahaya dan beracun di lab evaluasi
18. Pemantauan penggunaan APD Tim PMKP Penanggungjawab Melakukan monitoring dan - - Puskesmas
dan kepatuhan cuci tangan pelayanan evaluasi
petugas di unit layanan
19. Pengelolaan limbah infeksius Tim PMKP Petugas kesling Melakukan monitoring dan - - APBD/JKN
evaluasi
VI. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan yang menjadi
indikator mutu
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Terlaksananya rencana kerja tim mutu klinis sesuai rencana
5. Tidak terjadinya kejadian KTD,KPC, dan KNC
6. Kepatuhan petugas pada pemakaian APD dan cuci tangan
7. Pengelolaan limbah medis sesuai standar

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan (Terlampir)

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Setiap 3 bulan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien membuat
laporan pelaksanaan kegiatan keselamatan untuk Kepala Puskesmas

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1.Unit kerja wajib mencatat KTD, KPC dan KNC dan melaporkan ke Tim PMKP
dengan menggunakan form laporan insiden.
2.Tim PMKP menganalisa laporan unit, membuat laporan ke Kepala
Puskesmas.
3.Evaluasi program PMKP dilaksanakan setiap akhir tahun. Evaluasi dilakukan
untuk melihat pencapaian sasaran dan perencanaan tahun depan.
Lampiran : JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

NO RENCANA KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Membentuk Tim PMKP x
2 Pemilihan dan Penetapan indikator mutu
klinis,dan sasaran keselamatan
x
pasien,dan indikator perilaku petugas
klinis
3 Menyusun profil indikator x
4 Menyusun panduan x
5 Lokakarya untuk penggalangan komitmen
dan pemahanan ttg mutu puskesmas dan x x
keselamatan pasien
6 Pengukuran indikator mutu pelayanan
x x x x x x x x x x x x
klinis dan evaluasi
7 Melakukan analisis dan tindak lanjut
x x x x
kinerja mutu pelayanan klinis
8 Memonitor capaian sasaran keselamatan
x x x x x x x x x x x x
pasien
9 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
x x x x x x x x x x x x
sentinel, KTD, KPC dan KNC
10 Melakukan analisis dan tindak lanjut
x x x x x x x x x x x x
kejadian KTD,KPC dan KNC
11 Melaksanakan identifikasi, analisis risiko,
x
menyusun risiko pelayanan klinis
12 Identifikasi FMEA x
13 Menyusun dan menentukan area prioritas
berdasarkan 3H+1P dan menyusun
x
rencana perbaikan mutu pada pelayanan
yang prioritas
14 Menyusun rencana diklat PMKP dan
x
melaksanakan diklat PMKP
15 Melakukan Kalibrasi peralatan x
16 Pemenuhan kebutuhan sarana dan x x x x x x x x x x x
 prasarana
17 Pengendalian bahan berbahaya dan
x x x x x x x x x x x x
beracun di lab
18 Pemantauan penggunaan APD dan
kepatuhan cuci tangan petugas di unit x x x x x x x x x x x x
layanan
19 Pengelolaan limbah infeksius x x x x x x x x x x x x
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
 Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit
kerja
 Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua tim mutu kepada Kepala Puskesmas dan disosialisasikan
hasil tindak lanjut pada lokmin bulanan.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua tim mutu klinis kepada Kepala Puskesmas.

Sukorejo, 10 Januari 2018

Penanggungjawab Mutu Penanggung Jawab UKP

Dhiana Wijayanti dr. Iwan Handry

NIP. 197712121996032001 NIP.197504302007011004

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sukorejo I

dr. Purnomo Arry Tarwanto

NIP.196804122002121002