KONSEP DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATAN

(MAKALAH)

DOSEN PEMBIMBING:
El Rahmayati,.S.Kp,.M.Kes

Disusun oleh :
Alita Merinda Anggraini 1914301043

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN D-IV KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN 2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat
dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik-baiknya dan tepat
pada waktunya. Makalah ini berjudul “Konsep Dokumentasi Dalam Keperawatan “, untuk
memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah Komunikasi Keperawatan. Selain itu
juga, makalah ini diharapkan mampu menjadi sumber pembelajaran bagi kita semua untuk
mengerti tentang Konsep Dokumentasi Dalam Keperawatan.

Saya menyadari betul bahwa baik isi maupun penyajian makalah ini masih jauh dari
kata sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik dan saran sebagai
penyempurnaan makalah ini, sehingga dikemudian hari makalah ini dapat bermanfaat bagi
semua mahasiswa. Seiring dengan itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak/Ibu
Dosen yang memberikan Mata kuliah ini, semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan
kesehatan kepada kita semua. Aamin.

Bandar Lampung, 23 Januari 2020

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Pengertian Dokumentasi .....................................................................................4
1.2 Contoh Dari Dokumentasi ...................................................................................4
1.3 Tujuan Dari Dokumentasi .....................................................................................8

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Prinsip-prinsip Dokumentasi ................................................................................9
2.2 Manfaat Dokumentasi..........................................................................................9
2.3 Standar Dokumentasi .........................................................................................10
2.4 Kecenderungan Dokumentasi dan Kegunaan Dokumentasi..............................11

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Tujuan Dokumentasi ..........................................................................................12
3.2 Prinsip-prinsip Dokumentasi ..............................................................................12
3.3 Manfaat Dokumentasi ........................................................................................13
3.4 Standar Dokumentasi .........................................................................................14
3.5 Kecenderungan Dokumentasi dan Kegunaan Dokumentasi .............................17

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan .........................................................................................................20
4.2 Saran ...................................................................................................................21

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis
harus mendeskripsikan tentang status dan kebetuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dalam Asuhan Keperawatan dokumentasi sangat
penting. Melalui dokumentasi keperawatan, perawat diharapkan dapat menghadapi
tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.

https://www.kompasiana.com/detra18/551ff2d98133113b719de1be/dokumentasi-
keperawatan-dokumentasi-keperawatan-implementasi-dan-evaluasi?page=all

1.2 Contoh Dokumentasi :

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Abdul Kadir Ahmad RSUD Dr. Soetomo Surabaya

N I M : 010030218 B Ruangan : Bedah A
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2002 Jam: 10.30 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S No. Reg. : 10153977
Umur : 45 tahun Tgl. MRS : 17 April 2002
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : Ca. Caecum
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
Pendidikan : SD

4
Alamat : Kanugraha Maduran RT 5 RW II Lamongan
Penanggung : JPS/Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : --
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : Dokter/Dukun
Alergi : --
Kebiasaan merokok/alkohol : --

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS : Keluar darah dari anus
Keluhan utama saat ini : Luka operasi
Riwayat keluhan utama : Klien MRS dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 10
bulan yl, mual (+), muntah (+), demam sejak seminggu sebelum MRS, BB menurun dalam
1 tahun terakhir. Setelah menjalani perawatan, dilakukan operasi pengangkatan kanker
pada usus besar. Saat ini terdapat luka sayat bekas pembedahan pada perut, terpasang
drain, kateter, NGT dan infus. Keluhan lemah (+), terbaring di tempat tidur.
Terapi/operasi dilakukan : Hemicolectomy Dextra pada tanggal 30 April 2002 jam 13.15

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Kesehatan Lingkungan : --
Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah, tirah baring.
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : 36,8 0C (axilla)
N : 88 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 100/60 mmH, lengan kanan, berbaring

5
RR : 20 x/mnt, normal
HR : 84 x/mnt, teratur
TB : 155 cm
BB : 40 kg.

Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-), terpasang NGT
Trachea : Tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris
Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung: S1/S2 normal/murni
Edema: --
Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Nervus Cranial : Tidak ada kelainan
Sistem Endokrin
Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan
Sistem Reproduksi
Perempuan:
-Payudara : simetris, tidak ada benjolan
-Kelamin : tidak dikaji
-Siklus haid : menopause

IV. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif

6
Reaksi saat interaksi : kurang antusias, kesan kelemahan (+)
Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (5/5-2002)
Kalium serum 3.8 mEq/L, Na serum 131 mEq/L, Cl serum 109 mEq/L, WBC 3.7, Hb 9.2,
Ht 30.4,PLT 238.000, Lymph. 37.5%, MXD 7.9%, Neutr. 54.6%.

USG abdomen :
- Hepar kesan membesar, tidak tampak massa
- Lien kesan membesar, tidak tampak massa
- Pankreas normal
- Ren D/S, normal
- Buli, uterus, adnexa D/S tak tampak massa
- Tampak massa pada colon dextra (Caecum), massa solid ukuran 8 x 3 cm
* Kesimpulan: Massa colon dextra (Tumor Caecum?)

VI. TERAPI
Tgl 6/5-2002:
- Infus (trio): E 1000 1500 ml
KAEN MG 3 1000 ml
Panamin G 1500 ml
- Kalfoxim
- Acran
- Becombion
- Rawat luka
- Aff NGT

7
 - Aff drain

Tanda Tangan Mahasiswa

Abdul Kadir Ahmad

NIM. 010030218

https://fandik-prasetiyawan.blogspot.com/2012/09/format-dokumentasi-asuhan-
keperawatan.html

1.3 Tujuan Dokumentasi

1) Memberikan informasi mengenai isi dokumen bagi yang memerlukan

2) Menyiapkan alat bukti dan data mengenai keterangan dokumen
3) Menyimpan dan menyelamatkan fisik seta isi dokumen
4) Menjaga dokumen dari kerusakan
5) Menyiapkan isi dokumen sebagai bahan penelitian para ilmuwan
6) Mengebangkan koleksi dokumen bagi bangsa dan negara
7) Dapat menjamin keutuhan dan keotentikan infomasi yang termuat dalam dokumen.

8
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 prinsip-prinsip dokumentasi

1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data
yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat.
6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.
8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap.

https://dokumen.tips/download/link/dokumentasi-keperawatan-5597952cccac7

9
2.2 manfaat dokumentasi
1) Aspek administrasi
Dilihat dari aspek administrasi dokumentasi mempunyai manfaat untuk
mencatat,dikarenakan berkas yang didokumentasikan memiliki nilai
identitas,tanggal masuk,serta data akses.

2) Aspek hukum
Dari aspek hukum dokumentasi memiliki manfaat sebagai alat bukti yang sah,isi
dari berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian atas dasar keadilan
yang berlangsung. Maka jika ada suatu kesalahan yang sewaktu-waktu terjadi
maka dokumentasi dapat dijadikan sebuah bukti sebagai pelindung dalam segi
hukum.
3) Aspek pendidikan
Suatu informasi atau berkas jika di dokumentasikan bermanfaat untuk
mendukung kegiatan pembelajaran,isi dari informasi berkaitan dengan data
tentang kronologis perkembangan pelayanan keperawatan yang sudah diberikan
kepada pasien.Jadi manfaat dari aspek ini dapat dijadikan mahasiswa sebagai
sebuah acuan dalam pembelajaran.
http://djazzmegga99.blogspot.com/2010/04/manfaat-dokumentasi.html

2.3 Standar dokumentasi

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kuantitas dan kualitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu,sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan,dokumentasi harus mengikuti standar yang ditetapkan.

https://www.academia.edu/26184893/Standar_Dokumentasi_Keperawatan

10
2.4 Kecenderungan dokumentasi
Kecenderungan dalam pendokumentasian terjadi karna semakin berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi yang awalnya pendokumentasian menggunakan buku
sekarang sudah memakai komputer sehinga membuat kita dalam pendokumentasian
kurang memahami bagaimana cara pendokumentasian tersebut.

2.5 Kegunaan dokumentasi

1. Sebagai alat komunikasi
Jadi dengan adanya komunikasi tidak akan terjadi kesalahan seperti
informasi yang berulang dalam pendokumentasian keperawatan sehingga
menghasilkan informasi yang efektif dan efisien.
2. Sebagai metode pengumpulan data
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data tentang kemajuan
atau perkembangan dari suatu data secara objektif dan mendeteksi
kecendrungan yang mungkin terjadi.
3. Sebagai sarana evaluasi
Ini merupakan hasil akhir dokumentasi,yang berkaitan dengan tindakan
yang telah dilaksanakan.

11
 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Tujuan Dokumentasi

Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

3.2 Prinsip-prinsip Dokumentasi

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy

(Carpenitto, 1991)

1) Brevity
Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan
harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata;kata atau kalimat yang tidak penting
dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Jadi dalam penulisan harus tepat, tidak
banyak menggunakan kata yang tidak penting dan menulis sesuai data yang didapat.
2) Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan
harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut

12
 dalam proses pendokumentasian. Tujuannya agar tidak terjadi kesalah pahaman
karena istilah- istilah yang kurang dipahami orang lain.
3) Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan
data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik
identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat
vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Dikarnakan perawat
banyak bekerja sama dengan tenaga kesehatan maupun profesi lainnya , kita
dituntut untuk memberikan data yang sesuai agar tidak terjadi kesalahan dalam
penanganan pasien.

https://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/prinsip-dokumentasi-keperawatan/

3.3 Manfaat Dokumentasi

 AspekHukum
Dari aspek hukum dokumentasi ini mempunyai manfaat sebagai alat bukti yang sah,
isi dari berkas yang berhubungan dengan jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan yang berlangsung. Melalui dokumentasi keperawatan, perawat diharapkan
dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan.

 Aspek Pendidikan
Suatu informasi atau berkas apabila didokumentasikan bermanfaaat untuk
mendukung kegiatan atau aktivitas pembelajaran, isi dari informasi berkaitan
dengan data mengenai kronologis perkembangan pelayanan kesehatan yang sudah
di berikan kepada pasien. Maka Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi Mahasiswa keperawatan maupun profesi
kesehatan lainnya.
 Aspek Manajemen
Informasi yang lengkap serta di simpan dengan benar itu menunjukkan adanya
manajemen yang benar. Suatu berkas dokumentasi ialah semua arus data serta
informasi dalam sistem informasi. Berkas tersebut di manfaatkan dalam melaporkan

13
 dan juga menyusun program pelaksanaan keputusan pimpinan. Dokumentasi
keperawatan dijadikan sebagai alat untuk mengukur dalam membandingkan antara
tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan acuan. Dengan demikian
dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.

https://pendidikan.co.id/pengertian-dokumentasi-pengkodean-fungsi-tugas-dan-
manfaatnya/

3.4 Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan,

meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan, menurunkan
biaya perawatan dan melindungi kepentingan pasien dan perawat

Standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga komponen dimana setiap komponen
disertai indikator. Komponen standar dokumentasi terdiri dari (1) Komunikasi, (2)
Akuntabilitas dan Kewajiban, dan (3) Keamanan.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil
kesehatan klien.
Indikator Perawat
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initialling
c. dokumentasi;
d. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen;
e. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam
bidang pelayanan dan profesi kesehatan;

14
 f. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada
individu dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya:
sesi pendidikan kelompok);
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon);
h. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau
intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur
yang konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:

a. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan
keperawatan tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan,
termasuk penilaian, perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan
evaluasi;
b. Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data subjektif;
c. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;
d. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;
e. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga/orang
lain yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan
lainnya;
f. Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam dokumen
hard copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift atau buku komunikasi) serta
disimpan dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem
elektronik tidak tersedia, perawat harus memastikan bahwa informasi yang
disimpan dalam dokumen sementara dimasukkan dalam sistem elektronik bila
telah tersedia lagi.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan
etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.

15
 Indikator Perawat:
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkinsetelah tindakan
perawatan dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang
memenuhi lembar dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem
elektronik perawat harus menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil
memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan
rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
terlihat.
f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain
g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk
klien, harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses
perawatan.

Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar
profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.

Indikator Perawat
a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam catatan
kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau
informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-undangan
yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.

d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki

16
 kebutuhan profesional untuk memberikan perawatan.
e. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode
ketika mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya,
menggunakan inisial ketika mengutip teman sekamar klien)
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang dirinya.
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang
didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
h. Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil keputusan
untuk menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di
luar lingkaran perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.
i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan
klien (misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail).
j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan
peraturan organisasi dan melakukannya sebagai bagian dari
tanggungjawab perawat.
k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan
aman dan menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

3.5 Kecenderungan Dokumentasi dan Kegunaan Dokumentasi

1. Gerakan praktik keperawatan.
Praktik keperawatan semula tidak ada izin praktik perseorangan, kemudian berubah
menjadi izin praktik perseorangan. Dengan ini perawat dapat melakukan proses
dokumentasi pada tempat praktik perseorangan.
2. Asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit.
Adanya asuhan keperawatan sesuai berat ringannya penyakit yang diterapkan pada
tatanan pelayanan akan mempengaruhi cara dokumentasi yang diterapkan. Misalnya,
pencatatan (pendokumentasian) kasus-kasus kritis yang membutuhkan pencatatan
singkat (bentuk lembar alur). Diharapkan perawat lebih teliti serta jelas dalam
memberikan asuhan keperawatan pasien melalui dokumentasi yang dicatat.
17
 3. Peralatan medis.
Semakin banyak pelayanan keperawatan menggunakan bantuan peralatan medis,
menuntut perawat mampu menggunakan system dokumentasi yang canggih, misalnya
system komputer sehingga metode pendokumentasian akan terjadi perubahan ke arah
system komputer. Semakin meningkatnya pembaharuan berdampak pada kecanggihan
peralatan medis yang biasanya digunakan maka perawat harus bisa memahami serta
menerapkan peralatan medis yanga semakin canggih.
4. Asuransi kesehatan.
Berkembangnya system asuransi kesehatan membutuhkan dokumentasi efektif,
mengingat tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan semakin berkembang.
Dengan ini perawat harus bisa membuat dokumentasi yang efektif .

3.5 Kegunaan dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara
lain :
a. Sebagai alat komunikasi.
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkordinasi dengan
baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan
berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Agar tidak
terjadi kesalahan data ataupun kekeliruan antara perawat, klien dan keluarga klien
maka pera kumunukasi dokumentasi ini sangat penting.
b. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan.
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran standar pendokumentasian
kan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat dipergunakan sebagai perlindungan
atau gugatan karena sudah memiliki standar hukum. Dokumentasi perawat pasti
memiliki standar hukum agar sewaktu-waktu jika terjadi kesalahan maka sudah ada
standar hokum yang berlaku.
c. Metode pengumpulan data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan
atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecendrungan yang
mungkin terjadi. Dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-

18
 datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat
digunakan sebagai data statistik. Hasil dokumentasi merupakan hasil pengamatan,
perkembangan , penelitian keadaan pasien yang akan sangat digunakan datanya
untuk penanganan selanjutnya.

https://sites.google.com/site/duniahidupku222333/

19
 BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebetuhan klien yang
komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Perawat harus
memahami standar dokumentasi keperawatan, agar tidak terjadi kesalahan dalam
dokumentasi. Dengan proses Dokumentasi keperawatan, rasa tanggung jawab dan
tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan untuk
menghindari tindakan yang merugikan ataupun tindakan Legal.

4.2 SARAN
Dalam membuat dokumentasi keperawatan harus akurat , komprehensif, dan
fleksibel untuk memperoleh data yang akurat, mempertahankan kesinambungan
pelayanan, melacak hasil klien, dan menggambarkan standar praktik terkini.

20
 Daftar Pustaka

https://www.kompasiana.com/detra18/551ff2d98133113b719de1be/dokumentasi-
keperawatan-dokumentasi-keperawatan-implementasi-dan-evaluasi?page=all

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/08/Dokumentasi-
Keperawatan.pdf

https://pendidikan.co.id/pengertian-dokumentasi-pengkodean-fungsi-tugas-dan-
manfaatnya/

https://dokumen.tips/download/link/dokumentasi-keperawatan-5597952cccac7

https://www.academia.edu/26184893/Standar_Dokumentasi_Keperawatan

21