Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA


Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
NOMOR : RSUDL. 800/ /2017

1. Dasar : Surat Rujukan, Nomor: RSUDL. 440 / / IX / 2017,


Tanggal 02 September 2017
2. Pemberi Tugas : Direktur RSUD Lewoleba
3. Pelaksana Tugas
a. Nama : Yustina Mole, A.Md. Kep
b. NIP : 19830926 201001 2 028
c. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
4. 'Waktu Pelaksanaan :
Perjalanan Dinas : Tanggal 2 September 2017 sampai 4 September 2017
: -
5. Tempat Tujuan : RSUD W.Z Yohanes Kupang
Perjalanan Dinas
6. Maksud Pelaksanaan : Pendampingan Rujukan Pasien
Perjalanan Dinas
7. Hasil yang akan : Terfasilitasinya Rujukan Pasien Ke Luar Daerah
dicapai
8. Pembebanan : 1) dibebankan pada kegiatan Fasilitasi/Pendampingan
Anggaran Rujukan Pasien Keluar Daerah yang telah
dianggarkan dalam DPA SKPD;
2) Kode Rekening Kegiatan: 1. 02. 1. 02. 02. 16. 08
3) masih tersedia anggaran pada kegiatan berkenaan

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : September 2017

Direktur

dr. Goerillya A.Huar Noning


Pembina
NIP. 19741114 200604 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No. Telp / Fax (0383) 2343442
Email : rsud.lewoleba@yahoo.co.id

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : RSUDL.090/ /2017

SURAT PERJALANAN DINAS


(SPD)

1. Direktur RSUD Lewoleba dr. Goerillya A. Huar Noning


2. Nama Pelaksana Perjalanan Dinas/NIP Yustina Mole, A.Md. Kep
19830926 201001 2 028
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda, III/a
b. Jabatan Staf Pelaksana RSUD Lewoleba
c. Tingkat Perjalanan Dinas Tingka,t E
4. Maksud Perjalanan Dinas Pendampingan Rujukan Pasien
5. Alat Angkut yang digunakan Kapal Laut
6. a. Tempat Kedudukan Lewoleba
b. Tempat Tujuan Kupang
7. a. Tanggal Berangkat 2 September 2017
b. Tanggal Kembali 4 September 2017
c. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
8. Pembebanan Anggaran Pada Kegiatan DPA SKPD Tahun 2017
9. Keterangan Lain – lain -

Ditetapkan di : Lewoleba
Pada tanggal : September 2017

Direktur,

dr. Goerillya A.Huar Noning


Pembina
NIP. 19741114 200604 1 008
Berangkat dari : Lewoleba
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 2 September 2017
Ke (tempat tujuan) : Kupang
I. Tiba Di : Kupang Berangkat dari : Kupang
Pada Tanggal : 2 September 2017 Ke : Lewoleba
Kepala : Pada Tanggal : 4 September 2017
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Lewoleba


Pada tanggal : 4 September 2017
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatannya dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Direktur,

dr. Goerillya A.Huar Noning


Pembina
NIP. 19741114 200604 1 008

V. CATATAN LAIN – LAIN

VI. PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD, pelaksana SPD para Pejabat, yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan – peraturan Keuangan Daerah apabila mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaan.