Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN XI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Batang, 27 Januari 2020


Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN
Jl. Magelang Km.7,5 Yogyakarta
di
YOGYAKARTA
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan :
terhadap Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
Pada tanggal
Di
Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagaimana tersebut
dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama / Kepercayaan :
terhadap Tuhan Yang Maha Esa
j. Alamat :
Sebagaitanda bukti bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy SK CPNS dan PNS
b. Salinan sah Surat Nikah/Akte perkawinan dalam rangkap (dua)
c. Pas foto Istri/ Suami 3x4 sebanyak 4 (empat) lembar
2. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya
3. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakansebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Hormat saya,