No.

Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14 April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 1 dari 5

NAMA LSP : .......................................................................................................................................

STATUS LSP : Lisensi Awal/ Perpanjangan Lisensi/ Penambahan ruang lingkup/ Penambahan LSP Cabang
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
TGL PERIKSA : .... , ...........................20....

KELENGKAPA
No NAMA DOKUMEN REFERENSI N CATATAN
ADA TDK

I KELENGKAPAN PERSYARATAN PEMBENTUKAN LSP

1 Ketentuan Pembentukan LSP-P3 PBNSP 202: 4
1.1. Harus merupakan badan hukum, bagian dari suatu badan hukum, 4.1
atau badan usaha yang legal. Badan hukum dapat berupa
perseroan terbatas atau yayasan sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku
1.2 LSP-P3 Dibentuk oleh asosiasi industri dan/atau asosiasi profesi, 4.3.1
dan didukung oleh instansi teknis pembina sektor/ lapangan
usaha. Dukungan para pemangku kepentingan berupa:
1) Surat Dukungan Asosiasi Industri terkait;
2) Surat Dukungan asosiasi Profesi terkait
3) Surat dukungan instansi teknis pembina sektor terkait dengan 4.3.2
melibatkan pemangku kepentingan
1.3 Keabsaham LSP-P3 dinyatakan dengan Akta Notaris 4.3.3
1.4 Bentuk organisasi LSP-P3 terdiri dari Unsur Pengarah & Unsur PBNSP 202: 7.1
Pelaksana
1) Unsur Pengarah LSP-P3 terdiri atas ketua merangkap PBNSP 202: 7.1.1
anggota dan anggota yang merupakan perwakilan dari para
pemangku kepentingan (organisasi/industri/profesi). Dibuk-
tikan dengan surat keterangan keterwakilan dari para
pemangku kepentingan yang mengirimnya.
2) Unsur Pelaksana LSP-P3 minimal terdiri atas ketua serta PBNSP 202: 7.1.2
bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan manajemen mutu.
1.5 Target Asesi LSP-P3 PBNSP 202: 3.9
1) SDM untuk sektor
2) dan/atau profesi tertentu sesuai ruang lingkup yang diberikan
oleh BNSP
1.6 Penamaan LSP-P3 harus mencerminkan sektor/sub sektor, PBNSP 202: 5.3.1
bidang/ sub bidang atau profesi
1.7 Ruang Lingkup lisensi LSP-P3 mengacu kepada sektor/ profesi. PBNSP 202: 5.2.3

2 Ketentuan Pembentukan LSP-P2

2.1 LSP-P2 Didirikan oleh industri atau instansi PBNSP 202: 4.3.4
2.2 Keabsahan LSP-P2 dinyatakan melalui surat keputusan pimpinan PBNSP 202:4.3.4
instansi/ lembaga yang membentuknya.
2.3 Bentuk organisasi LSP-P2 terdiri dari Unsur Pengarah & Unsur PBNSP 202: 7.1
Pelaksana
1) Unsur Pengarah LSP-P2 adalah pimpinan industri/instansi
yang membentuknya. Unsur Pengarah terdiri atas ketua
PBNSP 202: 7.1.1
merangkap anggota dan anggota yang merupakan perwakilan
dari para pemangku kepentingan (industri/instansi)
2) Unsur Pelaksana LSP-P2 minimal terdiri atas ketua serta PBNSP 202: 7.1.2
bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan manajemen mutu.
2.4 Target Asesi LSP-P2 PBNSP 202:3.10
1) SDM lembaga induknya,
2) SDM dari pemasoknya dan /atau
3) SDM dari jejaring kerjanya, sesuai ruang lingkup yang
diberikan oleh BNSP
2.5 Penamaan LSP–P2 harus mencerminkan nama lembaga induknya. PBNSP 202: 5.2.3
2.6 Ruang Lingkup lisensi bagi LSP-P2, mengacu kepada lingkup
PBNSP 202: 5.2.3
organisasi induknya.

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14 April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 2 dari 5

3 Ketentua Pembentukan LSP-P1 Lembaga Dik/Lat

3.1 Didirikan oleh Lembaga Dik/Lat PBNSP 202:4.3.4
3.2 Keabsahan LSP-P1 Dik/Lat dinyatakan melalui surat keputusan PBNSP 202:4.3.4
pimpinan Dik/Lat yang membentuknya
3.3 Bentuk organisasi LSP-P1 Lembaga Dik/Lat terdiri dari Unsur PBNSP 202: 7.1
Pengarah & Unsur Pelaksana
1) Unsur Pengarah LSP-P1 Lembaga Dik/Lat adalah pimpinan
Lembaga Dik/Lat yang membentuknya. Unsur Pengarah
terdiri atas ketua merangkap anggota dan anggota yang PBNSP 202: 7.1.1
merupakan perwakilan dari para pemangku kepentingan
Lembga Dik/Lat.
2) Unsur Pelaksana LSP-P1 Lembaga Dik/Lat minimal terdiri PBNSP 202: 7.1.2
atas ketua serta bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan
manajemen mutu.
3.4 Target Asesi LSP-P1 Lembaga Dik/Lat PBNSP 202: 3.12
1) peserta pendidikan/ pelatihan sendiri;
2) dan /atau SDM dari jejaring kerja lembaga induknya, sesuai
ruang lingkup yang diberikan oleh BNSP
3.5 Penamaan LSP P1 Lembaga Dik/Lat harus mencerminkan PBNSP 202: 5.3.2
lembaga induknya.
3.6 Ruang Lingkup lisensi bagi LSP-P1 Lembaga Dik/Lat mengacu
PBNSP 202: 5.2.3
kepada lingkup organisasi induknya.

4 Ketentua Pembentukan LSP-P1 Industri

4.1 LSP-P1 Industri Didirikan oleh industri atau instansi PBNSP 202:4.3.4
4.2 Keabsahan LSP-P1 Industri dinyatakan melalui surat keputusan PBNSP 202:4.3.4
pimpinan industry/lembaga yang membentuknya
4.3 Bentuk organisasi LSP-P1 Industri/Instansi terdiri dari Unsur PBNSP 202: 7.1
Pengarah & Unsur Pelaksana
1) Unsur Pengarah LSP-P1 Industri/Instansi adalah pimpinan
instansi/ lembaga kerja yang membentuknya. Unsur Pengarah
terdiri atas ketua merangkap anggota dan anggota yang PBNSP 202: 7.1.1
merupakan perwakilan dari para pemangku kepentingan
( industri/instansi).
2) Unsur Pelaksana LSP-P1 Industri/Instansi minimal terdiri PBNSP 202: 7.1.2
atas ketua serta bagian/fungsi administrasi, sertifikasi dan
manajemen mutu.
4.4 Target Asesi LSP-P1 Industri/Instansi adalah SDM lembaga PBNSP 202: 3.11
induknya, sesuai ruang lingkup yang diberikan oleh BNSP
4.5 Penamaan LSP-P1 Industri/Instansi harus mencerminkan nama PBNSP 202: 5.3.2
lembaga induknya
4.6 Ruang Lingkup lisensi bagi LSP-P1 Industri/Instansi mengacu
PBNSP 202: 5.2.3
kepada lingkup organisasi induknya.

II SARANA & PERANGKAT KERJA LSP PBNSP 202: 7

1 Sarana LSP
1.1 Bukti legalitas dan Status Kantor
PBNSP 202: 7.2.1

1.2 Memiliki Sarana Kerja termasuk sistem pengolahan data

berbasis I T PBNSP 202: 7.2.2

1.3 Memiliki rencana strategis, program kerja/ rencana kegiatan dan PBNSP 202:7.1.3;
anggaran belanja yang mencerminkan pelayanan yang diberikan 7.2.3; 4.3.2
kepada industri dan sekaligus sebagai penghasilan untuk PBNSP 201: 4.4
pendanaan organisasi.

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14 April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 3 dari 5

2 Perangkat Kerja LSP

2.1 Memiliki Standar Kompetensi yang diacu: (SKKNI/Standar In- PBNSP 202:
ternasional/ Standar Khusus). 7.2.4.a
2.2 Memiliki Skema sertifikasi dan Perangkat Asesmen termasuk PBNSP 202:
Materi Uji Kompetensi, 7.2.4.b
1) Ada SK Penetapan Keanggotaan Komite Skema Sertifikasi PBNSP 201: 4.3;
dan termasuk surat keterangan keterwakilan dari organisasi/ 4.2.3
industri yang mengirimnya) PBNSP 210: 5 & 6
2) Memiliki bukti skema sertifikasinya disusun dilandasi oleh
PBNSP 202: 5.1.1;
permintaan pelanggan/pemangku kepentingannya/pertimbang-
PBNSP 202:5.1.3
an kebutuhan pasar sertifikasi dan kemampuan pelayanan LSP.
3) Dokumen Skema Sertifikasi
a. Format Skema Sertifikasi sesuai dengan ketentuan BNSP.
b. Kesesuaian konteks isi per klausul. PBNSP 210:2014
c. Paket Kemasannya dalam bentuk: Kualifikasi Nasional/
Okupasi Nasional/ Klaster.
4) Memiliki kecukupan Perangkat Asesmen dan Materi Uji
Kompetensi untuk masing-masing skema sertifikasi.

3 Tempat Uji Kompetensi (di Tempat Kerja, Sewaktu & Mandiri) PBNSP
202:7.2.4.d
3.1 Ketentuan TUK di Tempat Kerja PBNSP 206:4.3
1) Dimilki oleh Industri; 4.3.1
2) Memiliki surat izin penggunaan oleh pemilik industry. 4.3.1.a
3) TUK harus menetapkan personil yang betanggungjawab atas 4.3.1.b
ketersediaan fasilitas uji kompetensi.
4) Memiliki bukti penetapan status verifikasi setiap akan 4.2.3; 4.2.4
digunakan sebagai tempat uji yang dilakukan oleh
asesor lisensi/asesor kompetensi;
5) Memiliki prosedur terkait pelaksanaan uji kompetensi
yang ditetapkan LSP. 4.5.3.4.d
6) Memiliki Sarana dan perangkat kerja yang memenuhi
persyaratan teknis terkait dengan kondisi uji dan peralatan
3.13; 4.2.2
yang diperlukan dalam proses pengujian berdasarkan kepada
dan konsisten dengan skema sertifikasi yang diacu.
7) Wajib menjamin ketidakberpihakan dan keamanan MUK.
4.2.6
3.2 Ketentuan TUK Sewaktu PBNSP 206:4.4
1) Dimiliki oleh berbagai pihak baik terkait maupun tidak terkait
dengan LSP.
2) Memiliki surat izin penggunaan pemilik tempat uji kompetensi.
3) Ditetapkan personil yang bertanggungjawab atas ketersediaan 4.4.1
fasilitas uji kompetensi
4) Memiliki bukti penetapan status verifikasi setiap akan
digunakan sebagai tempat uji dilakukan oleh asesor 4.2.4
lisensi/asesor kompetensi;;
5) Memiliki prosedur terkait pelaksanaan uji kompetensi 4.5.3.4.d

yang ditetapkan LSP.

3.13
6) Memiliki Sarana dan perangkat kerja yang harus memenuhi
persyaratan teknis terkait dengan kondisi uji danperalatan
yang diperlukan dalam proses pengujian berdasarkan kepada
dan konsisten dengan skema sertifikasi yang diacu.
4.2.6
7) Wajib menjamin ketidakberpihakan dan keamanan MUK.
3.3 Ketentuan TUK Mandiri PBNSP 206:4.5
1) Dimiliki oleh lembaga diluar LSP 4.1.4
2) Memiliki Bukti penetapan status verifikasi sebagai TUK
4.2.3
secara berkala yang dilakukan oleh asesor lisensi ;
3) WAJIB mengembangkan, menerapkan dan memelihara 4.5.4
dokumen SMM-TUK (PM, SOP, DP, FR)
FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14 April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 4 dari 5

4) Memiliki Sarana dan Perangkat Kerja sbb:

a. Bukti ligalitas/status kantor tetap sekurang-kurangnya 4.5.3.1
dalam waktu 2 (dua) tahun dan harus memiliki sarana kerja
yg memadai.
b. Memiliki rencana kegiatan yang mencerminkan pelayanan 4.5.3.2
yang diberikan.
c. dapat memiliki asesor kompetensi sesuai dengan ruang
lingkup TUK, agar dapat menjadi bagian dari tim asesor 4.5.3.3
kompetensi LSP dengan persyaratan harus menjaga
ketidakberpihakan.
5) TUK Mandiri harus memiliki Perangkat Kerja 4.5.3.4
a. Skema sertifikasi kompetensi yang diacu,
b. Standar Kompetensi yang diacu,
c. Peralatan teknis yang ditetapkan LSP,
d. Prosedur yang ditetapkan LSP terkait pelaksana-an uji
kompetensi,

6) Pembentukan & Organisasi TUK Mandiri PBNSP 206: 4.5.1

a. TUK Mandiri dibentuk dan disahkan melalui surat keputusan 4.5.1.1
dari organisasi induknya
b. TUK Mandiri dipimpin oleh Kepala TUK dan dibantu minimal 4.5.1.2
oleh fungsi/bagian teknik operasional, fungsi/bagian
pemasaran dan fungsi/bagian manajemen mutu.

4. Personel yang terlibat kegiatan LSP PBNSP 202:

7.2.4.e
1) Daftar Personel LSP (beserta CV termasuk kualifikasi, uraian PBNSP 201: 6.2
tugas, komitmen mengikuti peraturan LSP)
2) Daftar Asesor Kompetensi (beserta CV & ruang lingkup unit
PBNSP 201: 6.2.2
kompetensinya dan komitmen mengikuti peraturan LSP )
3) Daftar Asesor Lisensi (beserta CV & ruang lingkup unit PBNSP 201: 6.2.3
kompetensinya dan komitmen mengikuti peraturan LSP)

5 Sitem Pengendalian Pelaksanaan Sertifikasi PBNSP

202:7.2.4.f
5.1 Kesesuaian Panduan Mutu LSP terhadap Persyaratan Umum PBNSP No.1/
LSP BNSP/III/2014
5.2 Memiliki SOP (Prosedur + Instruksi Kerja) sbb:
1) SOP Mengelola Ketidakberpihakan PBNSP 201:4.3.1;
4.3.6
2) SOP Menjaga Keamanan dan Kerahasiaan Perangkat UJK PBNSP 201: 7.3; 7.4

3) SOP Pengembangan dan Pemeliharaan Skema Sertifikasi PBNSP 201: 8

PBNSP 210:
4) SOP Pengembangan Perangkat Asesmen Kompetensi. PBNSP202: 7.2.4.b

5) SOP Sertifikasi Kompetensi PBNSP 201: 9.1-9.6

6) SOP Merencanakan dan mengorganisasikan asesmen PBNSP 301:8

TAAASS401C
7) SOP Melaksanakan asesmen PBNSP 301:8
TAAASS402C
8) SOP Menyelesaikan Banding atas Keputusan Sertifikasi PBNSP 201: 9.8

9) SOP Menyelesaikan Keluhan Asesi PBNSP 201:9.9

10) SOP Pengendalian Dokumen PBNSP 201:10.3

11) SOP Mengendalikan Rekaman PBNSP 201: 10.4

12) SOP Kaji Ulang Manajemen PBNSP 201: 10.5

FR.KL.01.4 rev.2
 No.Dokumen :
FORMULIR Revisi : 03
DAFTAR PERIKSA KELENGKAPAN DOKUMEN Tgl.Terbit : 14 April 2015
LSP MENUJU LISENSI Halaman : 5 dari 5

13) SOP Audit Internal PBNSP 201: 10.6

14) SOP Verifikasi TUK (PBNSP 206) PBNSP 206:

15) SOP Membuat Laporan Kegiatan LSP PBNSP 211:5.3;6

16) SOP Menjaga kerahasiaan

III DOKUMEN PENDUKUNG

1 Memiliki bukti telah dilakukan Audit Internal dan kelengkapannya PBNSP 201: 10.6
(Rekaman Audit Internal, Laporan Ketidaksesuaian, Tindakan
Perbaikan dan Penutupan Ketidaksesuaian)
2 Memiliki bukti telah dilakukan Uji Coba Asesmen dan rekaman PBNSP 208: 5.1.1
kelengkapannya. PBNSP 301:8
3 Memliki bukti telah dilakukan Kaji Ulang Manajemen PBNSP 201:10.5
4 Memiliki brosur/leaflet/bentuk informasi lain untuk keperluan PBNSP 201:7.2; 9.1.1
sosialisasi dan publikasi yang mutakhir tentang proses sertifikasi PBNSP 202: 7.2.4.c
dalam tiap skema.
5 Daftar TUK terverifikasi dan Persyaratan teknis spesifik untuk PBNSP 206: 4.1.4
setiap TUK sesuai dengan skema sertifikasi yang diacu.
6 Pedoman-pedoman BNSP (201, 202, 206, 208, 210, 211, 301, 302,
dll)

IV FORMULIR-FORMULIR TERKAIT DENGAN KEGIATAN

PELAKSANAAN SERTIFIKASI

Disetujui Diperiksa

............................................... ..........................................

FR.KL.01.4 rev.2