‫المعهد السلمي السلفي اسوة حسنة‬

PONDOK PESANTREN PUTRA

“USWATUN HASANAH”
Alamat : Mangkangwetan Tugu Semarang. Telp. (024) 70344816. Kode Pos 50156

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

TAHUN AJARAN 2018/2019 M ATAU 1439/1440 H

A. IDENTITAS SANTRI
1. No Pendaftaran :
………………………………………………………………
2. Nama :
………………………………………………………………
3. Tempat/Tgl Lahir :
………………………………………………………………
4. Anak ke :
………………………………………………………………
5. Alamat : Jl…………………………………………………….
………
Desa/Kel……………………………..........RT:…./ RW:….
Kec………………….………Kab/Kota……………………
6. No HP/Telp. :
………………………………………………………………

B. PENDIDIKAN FORMAL
1.Asal Sekolah :…………………………………………….………………....
2.Alamat :……………………………………………………………….
3.Tahun Lulus :…………………………………….…………………..……..
4.Sekolah Tujuan :………………………………………………………..……..
5.Alamat :………………………………………………………………

C. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Ayah Kandung
a. Nama :………………………………………………………………
b. Pendidikan :………………………………………………………………
c. Pekerjaan :………………………………………………………………
d. Alamat :……………………………………………………………….
2. Ibu Kandung
a. Nama :………………………………………………………………
b. Pendidikan :……………………………………………………………….
c. Pekerjaan :………………………………………………………………
d. Alamat :……………………………………………………………….
3. Wali
a. Nama :……………………………………………………………….
b. Pendidikan :……………………………………………………………….
c. Pekerjaan :……………………………………………………………….
d. Alamat :……………………………………………………………….

D. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Foto Copy KTP Orang Tua : ada / tidak *
2. Foto Copy Kartu Keluarga : ada / tidak *
3. Pas Foto 3x4=2 lmbr dan 2 x3=2 lmbr : ada / tidak *
 ‫المعهد السلمي السلفي اسوة حسنة‬
PONDOK PESANTREN PUTRA

“USWATUN HASANAH”
Alamat : Mangkangwetan Tugu Semarang. Telp. (024) 70344816. Kode Pos 50156
Semarang,………………………2018
Petugas Pendaftar Calon Santri Baru

(…………………………….) (………………………………….)