01 PKP Nia IMUNISASI 2019

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat tidak mendapat feedback mendapat feedback dari 0
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota Dinkes Kab/Kota
JUMLAH 0
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
0
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
SKALA
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
0
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 0
lengkap:
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
seluruh petugas : kompetensi, tidak di
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk tandatangani)
seluruh petugas;
· Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab: 0
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan 0
ada
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
0
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di ada
sebagian kecil petugas (< 50 %) 0
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut
cara : tepat waktu tepat waktu dan tepat waktu 0
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian pada update input data lengkap pada
SDM Kesehatan update aplikasi aplikasi 0
SKALA
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
Puskesmas
Nakes/Non mempunyai visualisasi
Nakes, PNS/Non PNS, data SDM Kesehatan
dan sesuai Permenkes 33 saja lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
Tahun 2015 PNS/Non PNS)
b.9 • Data kepegawaian tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 3 aspek
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
0
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
seluruh petugas : 0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan 0
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
b.13 nama dan lokasi Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada 0
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada
0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 0
JUMLAH 0
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Tidak ada ada lengkap
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan . Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen 0
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) Ada, tapi tidak di tanda tangani Ada, ditanda tangani KPA, tapi
tidak ada oleh KPA tidak dilampiri print out rekening langkap 0
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak melakukan Melaksanakan setiap bulan
berkala Melaksanakan setiap 6 bulan sekaliMelaksanakan setiap triwulan
SKALA
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP
< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
0
C Manajemen BMN/BMD 0
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri tidak
d ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
A: Bidang tanah 0
B: Bidang peralatan dan mesin 0
C: Bidang Tanah dan bangunan 0
D: Jalan irigasi dan jaringan 0
E: Aset tetap lainnya 0
F: Konstruksi dalam pengerjaan 0
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH 0
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 0
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0

a. Ada data strata Posyandu
SKALA
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdetidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 0
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung
sebagai pengelola data dan informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
informasi sebagian Anggota
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
Kesehatan perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM 0
pengelola data dan informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Puskesmas waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 0
JUMLAH 0
F Manajemen Program ( perprogram )

SKALA
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah analisis situasi, identifikasi
, RUK, RPK masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik ada lengkap 0
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 0
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
JUMLAH 0
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

SKALA
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,
disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
Ada kebijakan mutu, tidak kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
ditetapkan, tidak disosialisasikan, Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
tidak ada kesesuaian dengan visi komitmen. penggalangan komitmen.
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan tanggung uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
jawab, tidak ada kejelasan garis tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu, Ada pedoman atau manual mutu,
tidak ditetapkan sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas
0
pedoman mutu disertai bukti kegiatan
penyusunan pedoman mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, tidak ada bukti proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, belum ada diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
g.4 Puskesmas Tidak ada implementasi bukti implementasi. bukti implementasi. 0
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang 0
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam
tidak lengkap pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana
rencana rencana namun beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
tidak lengkap lengkap.
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 0
SKALA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
0
standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar 0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.13 Persentase kepuasan pasien
0
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan dokumen lengkap
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan,
dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

SKALA
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan
eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur
5. Ada sesuai
dokumen protap masing-masing
penyimpanan spesimen parameter
g.17 Tahap Pasca analitik Semua tahapan dilakukan dan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan

(PME=Pemantapan Mutu External) Semua tahapan dilakukan dan
ada satu dokumen ada 2 dokumen
dokumen lengkap
0
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 0
TOTAL 0
KETERANGAN
SKALA
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4
Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN SASARA
O KESEHATAN AIAN VARIABE
N
L SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 persen (%) 0 0
adalah Cakupan ibu hamil yang telah
memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar minimal 4
(empat) kali selama kehamilannya █("Jumlah ibu hamil " @"yang memperoleh
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada pelayanan" @" antenatal K4 di wilayah" @" kerja
kurun waktu satu tahun Puskesmas pada " @"kurun waktu satu #DIV/0! x
tahun" )/█("Jumlah sasaran ibu hamil " @"di wilayah
kerja Puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )
x 100%
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Cakupan pertolongan persalinan oleh persen (%) 0 0
tenaga kesehatan adalah Persentase
Kesehatan ibu bersalin yang mendapatkan █("Jumlah ibu bersalin yang" @" ditolong oleh tenaga
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan" @" di wilayah kerja Puskesmas" @" pada kurun waktu
kesehatan yang memiliki kopetensi satu tahun" )/█("Jumlah seluruh sasaran" @" ibu bersalin di
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas wilayah" @" kerja Puskesmas pada " @"kurun waktu satu
pada kurun waktu satu tahun. tahun" ) x 100% #DIV/0! x
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangan persen (%) 0 0

█("Jumlah komplikasi kebidanan " @"yang mendapatkan
penanganan" @" definitif di wilayah kerja" @" Puskesmas pada
Cakupan komplikasi kebidanan yang kurun " @"waktu satu tahun" )/█("20% jumlah ibu hamil" @" yang
ditangani adalah Ibu dengan ada di wilayah " @"kerja Puskesmas dalam " @"kurun waktu satu
komplikasi kebidanan di satu wilayah tahun" ) x 100%
kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai #DIV/0! x
dengan standar oleh tenaga kesehatan
kompeten terlatih pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan
(Polindes, Puskesmas).
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 0 0
Cakupan pelayanan nifas adalah █("Jumlah ibu nifas yang telah " @"memperoleh 3 kali
Pelayanan kepada ibu dan neonatal pelayanan" @" nifas sesuai standar di " @"wilayah kerja
pada masa 6 jam sampai dengan 42 Puskesmas " @"pada kurun waktu satu #DIV/0! x
hari pasca persalinan sesuai standar. tahun" )/█("Seluruh ibu bersalin " @"di wilayah kerja
Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas █("Jumlah ibu yang melahirkan" @" di fasilitas kesehatan di wilayah "
persen (%) 0 0
Kesehatan @"kerja Puskesmas pada kurun waktu" @" satu tahun" )/█("Seluruh ibu
bersalin di wilayah" @" kerja Puskesmas dalam kurun " @"waktu satu
tahun" ) x 100%
Cakupan persalinan di fasilitas #DIV/0! x
kesehatan adalah Pelayanan
pertolongan persalinan kepada ibu
bersalinan di fasilitas kesehatan dasar
dan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) █("Jumlah neonatus yg telah memperoleh" @" pelayanan Kunjungan persen (%) 0 0
Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) Neonatus" @" pada masa 6−48 jam setelah lahir " @"sesuai standar di
adalah cakupan neonatus yang wilayah kerja " @"Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh
mendapatkan pelayanan sesuai sasaran bayi di " @"wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu
standar pada 6-48 jam setelah lahir di satu tahun " ) x 100% #DIV/0! x
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN █("Jumlah neonatus yang telah " @"memperoleh 3 kali persen (%) 0 0
Cakupan Kunjungan Neonatal (KN)
Lengkap) Lengkap adalah cakupan neonatus pelayanan" @" Kunjungan Neonatus (KN) pada" @" 6−48
yang telah memperoleh 3 kali jam, 3−7 hari, 8−28 hari " @"sesuai standar di wilayah
kerja" @" puskesmas dalam waktu satu tahun
pelayanan Kunjungan Neonatus pada " )/█("Seluruh sasaran bayi di " @" wilayah kerja
6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari sesuai #DIV/0! x
puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
standar (3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam waktu satu
tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 0 0

█("Jumlah neonatus dengan " @"komplikasi yang
ditangani ditangani " @"di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam kurun
Cakupan neonatus dengan komplikasi waktu satu tahun" )/█("15% dari sasaran bayi " @"yang
yang ditangani adalah neonatus ada di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun" @"
dengan komplikasi di wilayah kerja waktu satu tahun " ) x 100%
puskesmas pada kurun waktu tertentu #DIV/0! x
yang ditangani sesuai dengan standar
oleh tenaga kesehatan terlatih di
sarana pelayanan kesehatan.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 0 0
█("Jumlah bayi yang memperoleh " @"pelayanan
Cakupan kunjungan bayi adalah kesehatan (minimal " @"4 kali) sesuai standar disatu" @"
cakupan bayi yang memperoleh wilayah kerja pada kurun" @" waktu
pelayanan kesehatan sesuai dengan tertentu" )/█("Jumlah seluruh sasaran " @"bayi di
standar oleh dokter, bidan, dan wilayah kerja " @"puskesmas dalam " @"kurun waktu
perawat yang memiliki kompetensi satu tahun " ) x 100%
#DIV/0! x
klinis kesehatan, paling sedikit 4 kali
di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 0 0

█("Jumlah anak balita yang " @"memperoleh
pelayanan anak " @"balita sesuai standar disuatu" @"
wilayah kerja pada kurun waktu
Cakupan pelayanan anak balita adalah tertentu" )/█("Jumlah seluruh anak balita" @" di
anak balita (12 – 59 bulan) yang wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu #DIV/0! x
memperoleh pelayanan pemantauan tahun" ) x 100%
pertumbuhan minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta
pemberian Vitamin A 2 kali setahun
#DIV/0!
C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif █("Jumlah PUS yang mengguanakan " @"kontrasepsi di
persen (%) 0 0
Cakupan peserta KB Aktif adalah wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu
jumlah peserta KB Aktif dibandingkan tahun" )/█("Seluruh PUS di wilayah" @" kerja Puskesmas
dengan jumlah pasangan usia subur dalam" @" kurun waktu satu tahun " ) x 100% #DIV/0! x
(PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun.
JUMLAH #DIV/0!
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah TTD adalah tablet yang sekurangnya 0 0
Darah (TTD) minimal 90 tablet mengandung zat besi setara dengan 60 █("Jumlah ibu hamil yang " @"mendapat minimal 90 TTD
mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat " )/"Jumlah ibu hamil yang ada" x 100% Persen (%) #DIV/0! x
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan 0 0
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persentase bayi baru lahir yang █("Jumlah bayi baru lahir hidup " @"yang mendapat
mendapat IMD adalah proporsi bayi IMD" )/█("Jumlah seluruh bayi" @" baru lahir hidup" ) x
100%
baru lahir hidup yang mendapat IMD Persen (%) #DIV/0! x
terhadap jumlah bayi baru lahir hidup x
100%.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI 0 0
Eksklusif · Bayi usia kurang dari 6 bulan
adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari Persen (%) #DIV/0! x
sampai 5 bulan 29 hari
· Bayi mendapat ASI Eksklusif

kurang dari 6 bulan adalah bayi kurang
dari 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat,
vitamin dan mineral berdasarkan recall
24 jam. █("Jumlah bayi kurang dari " @"6 bulan
masihmendapat " @"ASI Eksklusif " )/█("Jumlah bayi
· Persentase bayi kurang dari 6 kurang dari " @"6 bulan yang di recall" ) x 100%
bulan mendapat ASI Eksklusif adalah
jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang
masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Balita adalah anak yang berumur di 0 0
bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 hari)
Persen (%) #DIV/0! x
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran
(S) balita yang ada di suatu wilayah.
█(" Jumlah balita ditimbang " @"di suatu wilayah" ) / "Jumlah Balita yang ada " x 100%
D Balita adalah jumlah balita yang
ditimbang (D) di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita
yang ditimbang terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Balita adalah anak yang berumur 0 0
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Persen (%) #DIV/0! x
hari)
Balita ditimbang (D) adalah anak
umur 0-59 bulan 29 hari yang
ditimbang.
Persentase Balita Naik Timbangan (N)
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan
grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan berat
badan sama dengan kenaikan berat █("Jumlah balita yang " @"Naik Berat Badannya
badan minimum atau lebih. " )/█("Jumlah seluruh balita " @"yang ditimbang
Kenaikan berat badan ditentukan – (balita tidak " @"ditimbang bulan" @" lalu +
dengan membandingan hasil balita baru)" ) x 100%
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang
baru datang ke posyandu dan tidak
terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita

yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Balita adalah anak yang berumur 0 0
di bawah 5 tahun (0-59 bulan 29 Persen (%) #DIV/0! x
hari)
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA TARGET CAKUPAN

N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi
baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)

adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
█("J Jumlah balita yg " @"mempunyai buku KIA/ KMS
berdasarkan indeks antropometri " )/█("Jumlah seluruh " @"Balita yang ada " ) x 100%
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk
mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan
dan sebagai media penyuluhan gizi
dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi 0 0
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi umur 6-11 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota Persen (%) #DIV/0! x
Balita umur 12-59 bulan adalah

balita umur 12-59 bulan yang ada
di suatu wilayah kabupaten/kota
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan
Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Balita 6-59 bulan adalah balita
umur 6-59 bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul
yang mengandung vitamin A dosis
tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Internasional (SI) untuk bayi umur
6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat

kapsul vitamin A adalah jumlah
█("Jumlah bayi 6−11 bulan + " @"balita 12−59 bulan " @"yang mendapat kapsul " @"vitamin A" )/"Jumlah balita 6−59 bulan " x 100%
bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat
1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 0 0

tahun mendapatkan TTD · Remaja Putri adalah remaja
putri yang berusia 12 -18 tahun Persen (%) #DIV/0! x
yang bersekolah di SMP/SMA atau
sederajat
· TTD adalah tablet yang

sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
█("Jumlah
maupun diperoleh remaja putri " @"mendapat TTD " )/█("Jumlah seluruh " @"remaja puteri " ) x 100%
secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD

adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak 1 tablet.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
· Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang
ada dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil 0 0
(KEK) mendapat Makanan Tambahan dengan Lingkar Lengan Atas
(LiLA) < 23,5 cm Persen (%) #DIV/0! x
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama
█("Jumlah dalam
Ibu hamil bentukmendapat makanan" @" tambahan
KEK " @"yang " )/█("Jumlah sasaran ibu " @"hamil KEK yang ada " ) x 100%
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan tambahan
adalah jumlah ibu hamil KEK
yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu
hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Balita kurus adalah anak usia 6 0 0
Tambahan bulan 0 hari sampai dengan 59
bulan 29 hari dengan status gizi Persen (%) #DIV/0! x
kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah

makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan █("Jumlah
utama balita
dalamkurus
bentuk
yang " @"mendapat makanan" @" tambahan" )/█("Jumlah sasaran balita" @" kurus yang ada " ) x 100%
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Persentase balita kurus mendapat
makanan tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap jumlah balita kurus
dikali 100%.
JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga
2. Sekolah #DIV/0!
3. Tempat-
tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Keluarga 2960 32 1.0810810811
Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
█("Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan"
Puskesmas oleh petugas/mitra
@" sasaran
dengan keluarga dankerja di rumah" )/█("Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK " @"atau keluarga tidak berPHBS di wilayah kerja Puskemas" ) x 100%
anggotanya yang mendapat intervensi
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat bantu/media
penyuluhan. X
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2. Penyuluhan PHBS di sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Sekolah 12 3 25
Kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja
Puskesmas secara berkelompok dengan
sasaran siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah agar tahu, mau
dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan
█("Jumlah
PHBS sekolah
dan yang mendapat
berperan dalam " @"tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/"Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
penyuluhan
aktif
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan
kegiatan penjaringan sekolah, didukung X
alat bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat TTU 0 0 #DIV/0!

Umum adalah kegiatan penyampaian
█("Jumlah Tempat−Tempat Umum
informasi oleh yang mendapat"
petugas @" penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas " )/█("Jumlah seluruh Tempat−Tempat Umum " @"di wilayah kerja Puskesmas" ) x 100%
Puskesmas/mitra
kerja Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan
sasaran tempat-tempat Umum/TTU yang X
terdiri dari mesjid, teminal, hotel, pasar,
tempat wisata, dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 0 0 #DIV/0!
adalah kegiatan penyampaian informasi Penyuluhan
secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya "Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan " /"96 kali" x 100%
oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat X
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang X

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan
lain-lain. Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan didukung alat
bantu media KIP/K. Pembuktian 0 0 #DIV/0!
dengan : nama pasien, tanggal █("Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas " @"yang mendapatkan
konsultasi, nama petugas konsultan, KIP/K " )/█("Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas " @"dalam
materi konsultasi, buku visum kurun waktu 1 tahun" ) x 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Penyuluhan kelompok oleh petugas Kali/frekue X
di dalam gedung Puskesmas didalam gedung Puskesmas adalah nsi
penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung Puskesmas
penyuluhan
secara berkelompok (5-30 orang) yang kelompok
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), didukung alat bantu/media █("Jumlah penyuluhan kelompok di dalam "
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya @"gedung puskesmas dalam 1 tahun " )/"96 kali 0 0 #DIV/0!
dengan : jadwal, materi, dokumentasi, (setahun)" x 100%
pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/bu

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Kesehatan adalah pengkajian dan ah
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. pembinaan PHBS di tatanan institusi
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
dll). puskesmas pembantu, Polindes,
Poskesdes, dll) dengan melihat 7
indikator, meliputi : menggunakan air
bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, █("Jumlah institusi kesehatan ber-PHBS di
menggunakan jamban, membuang wilayah " @"kerja Puskesmas dalam kurun 0 0 #DIV/0! X
sampah pada tempatnya, tidak merokok, waktu 1 tahun " )/█("Jumlah seluruh institusi
tidak meludah sembarangan dan
memberantas jentik nyamuk.
kesehatan " @"yang ada di wilayah Puskesmas"
Pembuktian dengan : hasil data kajian ) x 100%
PHBS Institusi Kesehatan, tanggal
pengkajian, petugas yang mengkaji,
analisis hasil kajian
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah Kunjungan
Kunjungan rumah suatu bentuk kegiatan yang dilakukan rumah
oleh petugas kesehatan berupa
kunjungan rumah sebagai tindak lanjut
upaya promosi kesehatan di dalam
█("Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d" @"alam wilayah kerja
gedung puskesmas kepada puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun" )/"Jumlah seluruh sasaran
pasien/keluarga yang karena masalah kunjungan rumah" x 100%
kesehatannya memerlukan pembinaan
lebih lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media penyuluhan.
Pembuktian dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang 0 0 #DIV/0! X
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Rumah
Tangga adalah pengkajian dan Tangga ber
pembinaan PHBS di tatanan Rumah
PHBS
Tangga dengan melihat 10 indikator,
meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita
setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air
bersih, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur dan
buah, melakukan aktivitas fisik, tidak
merokok di dalam rumah
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ pada𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎
𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ setiap 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)
rumah tangga yang ada dxi wilayah kerja 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas. Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT, adanya hasil
analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil kajian.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi Presentase
Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Desa/Kelur
Strata Purnama dan Mandiri minimal
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang
ahan Siaga
ada (8 indikator strata Desa/Kelurahan Aktif Strata
Siaga Aktif : Forum Masyarakat Purnama
Desa/Kelurahan, KPM/Kader Kesehatan, dan
Kemudahan Akses Ke Pelayanan Mandiri
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM,
Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan 0 0 #DIV/0! X
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS █("Jumlah Desa/Kelurahan berStrata" @" Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Purnama dan Mandiri " )/█("Seluruh Desa/Kelurahan Siaga " @"Aktif yang
Data Desa/Kelurahan dan Strata ada di wilayah kerja Puskesmas" )x100%
Desa/Kelurahan Siaga Aktif, mapping
strata, rencana intervensi peningkatan
strata.
8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentase

presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Posyandu
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di strata
wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Purnama
Mandiri) · Posyandu Purnama adalah dan
Posyandu yang dapat melaksanakan Mandiri
kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak
5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatannya utamanya lebih dari 50%, 0 0 #DIV/0! X
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari
2 kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih
terbatas yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja posyandu.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Posyandu mandiri adalah posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan rata-rata
jumlah kader sebanyak 5 orang atau
lebih, cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%, mempunyai
kegiatan tambahan lebih dari 2 kegiatan
serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang
dikelola oleh masyarakat yang "Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri" /"Seluruh
pesertanya lebih dari 50% kepala Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100%
keluarga yang bertempat tinggal di
wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK
Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan Kali/Frekue

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor tenaga kesehatan Puskesmas dengan nsi
sasaran kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan minimal
(satu) kali dalam satu bulan, guna
mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang
kesehatan. Pembuktian dengan buku █("Jumlah Kegiatan advokasi kepada" @" kepala Desa/Lurah, Camat/Lintas
Sektor" )/"12 Kali" X100% 0 0 #DIV/0! X
visum, substansi advokasi, nama petugas
yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang Kegiatan
dilakukan oleh Puskesmas di luar
gedung dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi massa,
organisasi profesi), dilakukan minimal 1
(satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian █("Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, " @"dilaksanakan
dengan nama kegiatan, petugas yang dengan mitra kerja" )/"12 Kali" x 100%
melaksanakan, nama mitra kerja, buku 0 0 #DIV/0! X
visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kegiatan yang bertujuan untuk Orang
Kader meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan Kader dalam Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam ( 𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 █("Jumlah Kader yang mendapat" @
waktu tertentu dengan alokasi anggaran p"romosi kesehatan " @))/"Jumlah seluruh kader di wilayah
baik dari Puskesmas maupun dari mitra
kerja serta dari anggaran lainnya. kerja Puskesmas" x 100%
Pembuktian dengan nama kader yang
diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan 0 0 #DIV/0! X
kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi Jumlah

informasi) kesehatan dengan menggunakan jenis media
berbagai media Komunikasi, Informasi 0 0 #DIV/0! X
dan Edukasi yang ada di Puskesmas,
meliputi :
█("Jumlah jenis media KIE yang digunakan" @" untuk
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, penyebar luasan informasi kesehatan " )/█("5 jenis media
booklet, poster), alat peraga, media (dalam gedung, luar gedung," @" media elektronik, medsos
elektronik (TV, infokus) dan media tradisional)" )x 100%
2. Luar gedung : spanduk, billboard,

umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
12
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah

tentang Kesehatan endapat pendampingan Desa/Kelur
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, ahan yang
MMD) ) Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di dilakukan
wilayah Kerja Puskesmas yang pendampin
memerlukan pemberdayaan masyarakat, gan SMD,
dengan langkah-langkah kegiatan █("Jumlah Desa/Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan "
pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas @"pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) " )/"Jumlah Desa/Kelurahan MMD
yang ada di wilayah kerja Puskesmas" x 100% selama satu 0 0 #DIV/0! X
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa I,II,
hal tersebut bertujuan agar kegiatan tahun.
tersebut dapat berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan kebutuhan
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan,
substansi pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Prosentase Penduduk terhadap akses

sanitasi yang layak (Jamban Sehat)
yang layak (jamban sehat) adalah Prosentase penduduk dengan
akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
perbandingan antara penduduk yang
akses terhadap fasilitas sanitasi yang
█("Jumlah penduduk dengan
layak akses"
(jamban terhadap
@"sehat) fasilitas
dengan sanitasi yang" @" layak (jamban sehat) di suatu" @" wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk di wilayah" @" dan pada periode yang sama " ) x 100%
penduduk
seluruhnya, dinyatakan dalam
persentase Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum Prosentase penduduk dengan akses
berkelanjutan terhadap air minum yang
yang berkualitas (memenuhi syarat) berkualitas adalah perbandingan antara
penduduk dengan akses terhadap
sumber air minum berkualitas
(memenuh syarat) dengan penduduk
█("Jumlah penduduk yang akses " @"terhadapat air minum yang layak" @" di wilayah pada periode tertentu" )/█("Jumlah penduduk yang ada" @" di wilayah dan pada periode yang sama" ) x 100%
seluruhnya, dinyatakan dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
persentase.
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa yang melaksanakan STBM
di Wilayah Puskesmas setiap tahunnya
adalah dimana Desa yang
melaksanakan ditandai desa tersebut
sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja
masyarakat (RKM) dan adanya natural
█("Jumlah
leader Jumlah
desa yang melaksanakan " @"STBM di Wiiayah Puskemas " @"pada periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Desa di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
0 0 #DIV/0! X
desa
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

Sarana Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan
terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU TPM adalah kegiatan pemeriksaan dan
dan TPM pengamatan secara langsung terhadap
media lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas lingkungsn
sehat
█("Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap " @"Sarana Air pada
Bersih,Sarana Air Bersih,
Pasar Shat, Pasar
TFU dan " @"TPM di Wiiayah Puskemas pada" @" periode tertentu" )/█("Jumlah seluruh Sarana Air Bersih, " @"Pasar Shat, TFU dan TPM di wilayah " @"Puskesmas dan pada periode yang sama " ) x 100%
Sehat, TFU dan TPM
Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIA
N PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR x
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pelayanan orang
dengan terduga TB, yg dinilai dari
persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan
█("Jumlah orang terduga TB yang" @" mendapatkan pelayanan
pelayanan TB sesuai" TB
@" standar di fasyankes dalam kurun" @" waktu satu tahun " )/█("Jumlah orang terduga TBPersen (%)
" @"yang 0 kerja" @" pada
ada di wilayah 0 kurun #DIV/0! X " ) x 100%
waktu satu tahun yang sama
sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus

TB (Case Detection Rate/CDR)
yang Diobati adalah jumlah semua
kasus TB yang diobati dan
dilaporkan diantara perkiraan
jumlah semua kasus TB (insiden) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dalam wilayah kerja Puskesmas
dalam
█("Jumlah semua kasus TB " @"yang diobati dan kurun waktu
dilaporkan" 1 wilayah
@" di tahun kerja Puskesmas dalam" @" kurun waktu satu tahun" )/█("Perkiraan jumlah semua kasus" @" TB di wilayah kerja Puskesmas" @" dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Angka Keberhasilan Pengobatan
Semua Kasus Pasien TB Semua Kasus adalah
jumlah semua kasus TB yang
sembuh dan pengobatan lengkap di
antara semua kasus TB yang
█("Jumlah semua kasus TB yang sembuh" @"diobati dan dilaporkan
dan pengobatan di wilayah
lengkap di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" )/█("Jumlah semua kasus TB yang diobati " @"dan dilaporkan di wilayah kerja" @" Puskesmas dalam kurun satu tahun" ) x 100%
kerja Puskesmas dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan pengobatan

pasien TB semua kasus
merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan lengkap
semua kasus. Angka ini
menggambarkan kualitas
pengobatan TB.
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Capaian kinerja Pemerintah

terinfeksi HIV Daerah Kabupaten/Kota dalam
memberikan pemeriksaan HIV
terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang █("Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV" @" yang mendapatkan
datang ke fasyankes dan pemeriksaan HIV sesuai standar" @" di fasyankes dalam kurun
waktu satu tahun" )/█("jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pemeriksaan HIV ada " @"di satu wilayah kerja pada kurun waktu " @"satu tahun
sesuai standar di wilayah kerjanya yang sama " ) x 100%
dalam kurun waktu satu tahun. Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Target capaian kinerja Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota dalam
upaya pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV
adalah 100%.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Persentase cakupan penemuan penderita Cakupan Penemuan Penderita
pneumonia balita Pneumonia Balita adalah
Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan █("Jumlah penderita pneumonia " @"balita yang ditangani di satu
5 diberikan tatalaksana sesuai wilayah kerja " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah perkiraan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
penderita pneumonia" @" balita di satu wilayah kerja pada waktu yang
standar di Sarana Kesehatan di sama" ) x 100%
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus Jumlah / angka penemuan kasus █(@@@"Jumlah Penderita Diare Semua Umur Dilayani "
semua umur Diare pada semua umur yang @"Dalam 1 Tahun" )/"Target Penemuan Penderita Diare Semua
mendapatkan pelayanan / Umur " x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) adalah Layanan yg berada
di fasyankes, yg melakukan
kegiatan tatalaksana diare dan atau
kegiatan lainnya sebagaimana "Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun"
/█("Jumlah LRO di Fasyankes " @"dalam 1 tahun Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tersebut diatas, paling tidak pada 3 yang sama" )x 100%
bulan terakhir / dalam periode
pelaporan tahun berjalan, yang
dibuktikan dengan adanya DATA
hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B Angka kesakitan adalah angka \

pada Ibu Hamil yang menunjukkan proporsi
kasus/kejadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi. Angka "jumlah kasus baru dalam kurun waktu tertentu"
/█(" Jumlah populasi dalam kurun waktu"
Kesakitan merupakan jumlah
@@"tertentu dalam kurun waktu tertentu " ) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
orang yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi dalam
kurun waktu tertentu dikalikan
konstanta.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita Semua penderita kusta dan semua
kusta anggota keluarga yang tinggal
serumah dengan pasien dan
tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘)/ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
serumah yang dilakukan 1 tahun (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎)x 100 %
sekali selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS)
penderta kusta merupakan deteksi adanya neuritis /
reaksi. Yang dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf, yaitu
diagnosa, bila tidak ada reaksi dilakukan
setiap bulan (minimal setiap 3 bulan) (Jumlah kasus yang dilakukan PFS)/(Jumlah kasus Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
namun bila ada reaksi pemeriksaan Kusta ) x 100%
dilakukan setiap dua minggu, dan juga
pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Persentase rumah dan tau tempat-
█(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperiksa @jentik dan
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka tempat umum yang diperiksa hasilnya negatif tidak ada jentik dalam waktu 1 tahun )/(Jumlah
Bebas Jentik jentik rumah dan tempat tempat umum yang diperiksa jentik) x 100 % Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis
adalah persentase Kasus Filariasis yang @𝑡𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 )/█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
dilakukan tatalaksana minimal 7 kali 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kunjungan rumah di wilayah kerja 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
Puskesmas dalam waktu satu tahun.
JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan
Menular Pada Usia Produktif adalah persentase
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia penduduk usia 15-59 tahun yang █("Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yg telah mendapatkan "
1 Produktif mendapatkan pelayanan skrining @"pelayanan skrining kesehatan sesuai standar " @"di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun" )/█("Seluruh penduduk usia 15-59
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun di wilayah kerja " @"puskesmas dalam kurun waktu satu tahun " )x
tahun 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Cakupan Desa/Kelurahan yang

melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
█("Jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan "
(Posbindu) PTM adalah persentase @"Terpadu (Posbindu) PTM di wilayah kerja Puskesmas " @"dalam
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
2 Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
desa/kelurahan yang melaksanakan waktu satu tahun" )/█("Seluruh desa/kelurahan di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Posbindu PTM di wilayah kerja puskesmas " @"dalam kurun waktu satu tahun" )x 100 %
Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
Cakupan pelayanan hipertensi adalah

persentase penderita hipertensi yang █("Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan " @"pelayanan
Cakupan Pelayanan Hipertensi mendapatkan pelayanan standar di standar di wilayah kerja Puskesmas dalam " @"waktu satu
3 tahun" )/█("Jumlah orang dengan hipertensi berdasarkan hasil PIS−PK"
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun @"di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x 100%
4
Cakupan pelayanan kesehatan
Orang dengan Gangguan Jiwa █("Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) " @"yang
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa mendapatkan pelayanan standar " @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam
Berat Berat adalah setiap ODGJ Berat waktu satu tahun" )/█("Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia " Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mendapatkan pelayanan @"di wilayah kerja Kab/Kota dalam kurun waktu satu tahun " ) x 100%
kesehatan sesuai standar
5 █("Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan diobati " @"sesuai
standar di wilayah kerja Kab/Kota" @"dalam waktu satu
tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ Cakupan pelayanan pada ODGJ 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝐾𝑎𝑏/𝐾𝑜𝑡𝑎@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Berat yang di pasung adalah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dan mendapatkan pelayanan kesehatan 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
setiap ODGJ Berat yang dipasung
dilepaskan dan diobati sesuai
standar
JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A
DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG █("Jumlah bayi yang mendapat " @"imunisasi BCG di wilayah kerja
Cakupan BCG adalah persentase Puskesmas" @" pada kurun waktu satu tahun" )/█("Jumlah sasaran
bayi 0 − 11 bulan di wilayah" @" Puskesmas dalam kurun waktu satu
bayi usia 0-11 bulan yang tahun" )x 100%
mendapatkan imunisasi BCG di 95 551 0 0 X
wilayah kerja Puskesmas pada
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah
Jumlah bayi usia 2- 11 bulan yang █("Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2− 11 bulan" @" yang
mendapatkan imunisasi DPTHB ke−satu di wilayah kerja" @" Puskesmas
mendapatkan imunisasi DPTHB dalam kurun waktu satu tahun " )/█("Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di
ke-satu di wilayah kerja wilayah kerja " @"di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun" ) x 95 551 0 0 X
Puskesmas dalam kurun waktu 100%
satu tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah @𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒 𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
imunisasi DPTHB ke-3 di wilayah 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 95 551 0 0 X
Puskesmas dalam kurun waktu satu 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
tahun 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4
adalah Jumlah bayi usia 4 - 11
bulan yang mendapatkan imunisasi █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜@
Polio ke-empat di wilayah 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒−𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
Puskesmas pada kurun waktu satu 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 95 551 0 0 X
tahun 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah

jumlah bayi usia 9 - 11 bulan yang
mendapatkan imunisasi Campak di
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 wilayah
𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎dalam
Puskesmas 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
kurun 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 −95
11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
551 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎0@𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
0 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
X 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
waktu satu tahun
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah █("Jumlah anak SD/MI atau yang sederajat kelas 1 "
siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) @"yang mendapat imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas
atau sederajat, laki-laki dan " @"pada kurun waktu satu tahun" )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎
perempuan yang mendapatkan 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) @𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ
imunisasi DT di wilayah kerja 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)@ 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 95 504 0 0 X
Puskesmas dalam kurun waktu 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x
satu tahun 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
7 Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS Td adalah jumlah
siswa kelas 2 dan kelas 3 Sekolah
Dasar (SD) dan Madrasah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 @𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑑 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎
Ibtidaiyah (MI) atau yang 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 3 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟
(𝑆𝐷)@ 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖
95 938 0 0 X
sederajat, laki-laki dan perempuan
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
yang mendapatkan imunisasi Td di
wilayah kerja Puskesmas pada
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

siswa kelas 1 Sekolah Dasar (SD) █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎
dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟
yang sederajat, laki-laki dan (𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛@ 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖
perempuan yang mendapat 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100%
95 504 0 0 X
imunisasi campak di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu
Hamil adalah jumlah ibu hamil
yang mendapatkan imunisasi TT █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇2,
@𝑇𝑇 3, 𝑇𝑇4, 𝑇𝑇5 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
ke-dua atau ke-tiga, atau ke-empat 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢
atau ke-lima di wilayah kerja 95 606 0 0 X
ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Puskesmas dalam kurun waktu 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
satu tahun
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Cakupan Desa/Kelurahan

Immunization (UCI) Universal Child Immunization
(UCI) adalah Desa/Kelurahan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑈𝐶𝐼 𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
yang ada di desa tersebut sudah 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ Persen (%) 551 0 0 X
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
mendapat imunisasi dasar lengkap 100%
dalam waktu satu tahun
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Cakupan Sistem Kewaspadaan
Respon (SKDR) Dini Penyakit Menular adalah
Pengamatan/ mengidentifikasi
Penyakit menular potensi KLB █("Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas " @"dalam kurun
waktu satu tahun" )/"52 minggu" x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu

Penyakit adalah cakupan
pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑇𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟𝑘𝑎𝑛 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑝𝑎𝑑𝑎 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
yang bersumber data Puskesmas. 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(12 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 ) x 100%
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Cakupan pengendalian KLB

(KLB) adalah cakupan jumlah penyakit █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑖@
yang dinyatakan KLB yang 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dilakukan pengendalian/ (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
ditanggulangi dalam satu tahun 100%
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM #DIV/0!

UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Pembinaan penyehat tradisional
Tradisional Tradisional adalah upaya yang dilakukan oleh
puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, dengan aplikasi Gan
Hattra, pencatatan dan pelaporan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@
kunjungan klien, serta fasilitasi 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
rekomendasi registrasi kesehatan 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
tradisional di wilayah kerja 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%
Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠
penyehat tradisional yang terdaftar @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 tradisional
atau berizin (yang mempunyai 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡
STPT/ STRKT) di wilayah kerja 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x
satu tahun 100%
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Cakupan pembinaan penyehat T; 70%, pus
dan Keluarga (TOGA) tradisional yang dibina oleh █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎
petugas puskesmas yang berada di @𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
wilayah kerja puskesmas dalam 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 0 0 #DIV/0! X
kurun wakti satu tahun 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙
𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
JUMLAH #DIV/0!
2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa Prosentasi Jemaah Haji yang
Olahraga kebugaran jasmani diperiksa Kebugaran jasmani
adalah Jumlah Jemaah haji yang
diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di █( Jumlah Jemaah haji yang diperiksa kebugaran@ jasmani di wilayah
banding dengan jumlah Jemaah kerja Puskesmas @ dalam kurun waktu satu tahun)/█( Jumlah Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
seluruh Jemaah haji yang ada@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@
haji yang ada diwilayah kerja kurun waktu satu tahun ) x100%
Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos UKK yang terbentuk
minimla 1 (satu) Puskesmas █("Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah" @@"kerja
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
1 terbentuk 1 (satu) Pos UKK di Puskesmas dalam kurun waktu satu tahunn" )/█("1 (satu) pos 0 0 #DIV/0! X
yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas UKK yang terbentuk yang ada diwilayah" @"kerja Puskesmas
wiayah kerja pada kurun waktu dalam kurun waktu satu tahun" )x 100%
satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝐴𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔
kesehatan sesuai standar mendapat skrining kesehatan di 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60
wilayah kerja Puskesmas minimal 𝑡ℎ)@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
satu kali dalam kurun waktu 1 1 𝑡ℎ) X100 %
Tahun.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan
darah dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2.
pengukuran kadar gula darah dan
kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium
sederhana. 3.
Pemeriksaaan gangguan mental
emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan
tingkat kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily
Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang orang
yang mendapat pelayanan dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 @(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60
kesehatannya di wilayah kerja 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang lansia
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛
yang mendapat pelayanan dibina / yang mendapat pelayanan @𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
kesehatan/ diskreening 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖)
kesehatannya di wilayah kerja 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang Jumlah posyandu lansia yang lansia
aktif mendapat pelayanan kesehatan 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) Gigi dan mulut siswa SD adalah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
persentase siswa SD yang 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
mendapat pemeriksaan kesehatan 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
gigi dan mulut dari petugas 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas dalam kurun waktu satu 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
tahun 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan

melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Gigi dan mulut siswa SMP adalah █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
persentase siswa SMP yang 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
mendapat pemeriksaan kesehatan 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
gigi dan mulut dari petugas 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
puskesmas dalam kurun waktu satu 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
tahun 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
JUMLAH #DIV/0!
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@
Masyaakat Cakupan UKGM adalah persentase
UKBM yang mendapat pembinaan dari 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
petugas puskesmas di wilayah kerja @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
Puskesmas dalam kurun waktu 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
setahun 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pembinaan Kesehatan gigi dan
di SD/ MI mulut adalah kegiatan untuk █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
mengubah perilaku mereka dari 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
kurang menguntungkan menjadi 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
menguntungkan terhadap 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
kesehatan gigi pada murid kelas 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Mulut Siswa SD Gigi dan mulut siswa SD adalah 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
persentase siswa SD yang 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
mendapat pemeriksaan kesehatan 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
gigi dan mulut dari petugas Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
puskesmas dalam kurun waktu satu 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
tahun 100%
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Cakupan Penanganan Siswa

Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi SD/MI yang Membutuhkan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
Perawatan Kesehatan Gigi adalah 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖
persentase siswa SD/MI yang 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
mendapatkan penanganan berupa 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
perawatan gigi oleh Petugas di 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
Puskesmas 100%
JUMLAH
#DIV/0!
TOTAL UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan
DTP) yang meliputi obsevasi medik
tanpa tinggal diruang rawat inap di
sarana kesehatan strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN Cakupan rawat jalan adalah jumlah
kunjungan kasus ( baru ) rawat █(𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 @𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁 𝑑𝑖
jalan di sarana kesehatan strata 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑝𝑖𝑡𝑎𝑠𝑖 𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
pertama 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Presentase kelengkapan pengisian
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟
tahun dibanding dengan jumlah @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ
seluruh kunjungan pasien di 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Puskesmas pada kurun waktu satu 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
tahun
3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Kunjungan Rawat jalan gigi mulut
adalah kunjungan pasien baru
pelayanan medis kepada seorang █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 @𝑔𝑖𝑔𝑖
pasien untuk tujuan pengamatan, 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑟𝑖 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘@𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dan pelayanan kesehatan gigi pada 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(4% 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
pasien
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat

Darurat (IGD) adalah kunjungan █(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
pasien baru pada salah satu bagian 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔@ 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑒ℎ
dirumah sakit/puskesmas yang 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/(15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛
menyediakan penanganan awal 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
bagi pasien yang menderita sakit Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dan cedera, yang dapat
mengancam kelangsungan
hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan

( Puskesmas medis kepada seorang pasien untuk
DTP) tujuan pengamatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Presentase kelengkapan pengisian
Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di rekam medis pada seluruh pasien
Puskesmas Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun dibanding dengan jumlah
seluruh kunjungan pasien di
Puskesmas pada kurun waktu satu
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖
tahun 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝@𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @) x 100%
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan

gigi dan mulut dalam bentuk
upa
ya promotif, preventif, dan
kuratif sederhana
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 @ 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 𝑔𝑖𝑔𝑖
seperti pencabutan gigi tetap, 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
pengobatan, dan penambalan se 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(4 % Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mentara yang dilakukan di 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap

pasien gawat darurat di Instalasi █(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝐼𝐺𝐷@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
Gawat Darurat (IGD), dengan @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/(15% 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
wewenang penuh yang dipimpin 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
oleh dokter.
Kunjungan Rawat Inap

TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada Cakupan asuhan keperawatan pada
pasien rawat inap individu pada pasien rawat inap
adalah presentase jumlah pasien
rawat inap yang mendapat asuhan
keperawatan individu di █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 (𝐵𝑎𝑟𝑢 𝑑𝑎𝑛
puskesmas dalam periode satu 𝐿𝑎𝑚𝑎)@𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡
tahun 𝐴𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑝𝑎𝑑𝑎 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
𝑖𝑛𝑎𝑝 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggun

Persentase pemakaian tempat di (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛)/█((𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟
puskesmas rawat inap pada satuan 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 @ 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑎𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
waktu tertentu ( 1 tahun ) 𝑡𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑢 @( 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )) x 100% Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata Rata-rata lamanya pasien dirawat .

lamanya pasien dirawat)
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 )/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟 ( ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝+𝑚𝑎𝑡𝑖 )) hari 0 0 #DIV/0! X
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Jumlah pasien rawat jalan dalam █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑢ℎ𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛
Askep Individu gedung yang mendapat asuhan 𝑙𝑎𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 , 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑓𝑖𝑠𝑖𝑘
keperawatan individu langsung 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑𝑖 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
oleh perawat 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Jumlah keluarga yang mendapat
Askep keluarga asuhan keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan █(Jumlah keluarga yang mendapat Askep
permasalahan yang ditemukan Keluarga@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(Jumlah
termasuk tindak lanjut sasaran keluarga yang bermasalah kesehatan @dan Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
permasalahan pada indikator tercatat dalam register R1 Perkesmas @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
Program Indonesia Sehat dengan 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @)x 100%
Pendekatan Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada Cakupan hasil akhir tingkat
semua kasus kemandirian Keluarga ( KM III
dan IV) pada keseluruhan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔
keluarga dalam mengatasi masalah 𝑚𝑒𝑚𝑒𝑛𝑢ℎ𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@
kesehatannya, setelah 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mendapatkan askep keluarga 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
minimal 4 kali kunjungan . 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang Cakupan hasil akhir tingkat

mencapai (KM III dan IV) setelah minimal kemandirian Keluarga ( KM III █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 @ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
4 kali kunjungan rumah . dan IV) pada keluarga dengan 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵𝐶 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
penderita TBC , setelah 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑇𝐵 𝐶 @𝑑𝑖 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
mendapatkan askep keluarga 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢𝑛
minimal 4 kali kunjungan . 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x100%
4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat
pada keluarga dengan Hipertensi yang kemandirian Keluarga ( KM III █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎@ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛
mendapat askep keluarga . dan IV) pada keluarga dengan 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑠𝑚𝑎𝑠
penderita Hipertensi , setelah 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
mendapatkan askep keluarga 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 @𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
minimal 4 kali kunjungan . 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)x 100%
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) Cakupan hasil akhir tingkat
pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat kemandirian Keluarga ( KM III
askep keluarga . dan IV) pada keluarga dengan
penderita Orang dengan gangguan █(Jumlah KM III dan IV pada keluarga @dengan penderita ODGJ diwilayah
Jiwa (ODGJ) , setelah kerja @puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/(Jumlah keluarga yang
anggota keluarganya )
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat A Jumlah kelompok Resiko tinggi

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎
( prolanis, kelompok bumil resti, 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝@𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎
kelompok balita resti dll) yang 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐾𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 Persen (%)
mendapat askep kelompok oleh 0 0 #DIV/0! X
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑘𝑢 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘
petugas puskesmas 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Jumlah desa/ kelurahan/RW yang

Komunitas mendapat asuhan keperawatan
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑇 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛
komunitas oleh perawat termasuk @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑑𝑒𝑠𝑎 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑊 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑅𝑡 𝑎𝑡𝑎𝑢 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑘𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 @𝑚𝑖𝑛𝑖𝑚𝑎𝑙 1 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑛𝑖𝑡𝑎𝑠
@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra Persentase kunjungan pasien ke

keperawatan aktif Sentra keperawatan aktif adalah
Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik
preventif, promotif, caretif atau (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑆𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎 𝐾𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 )/
(10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 ) x 100%
rehabilitatf di puskesmas, dimana Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
hari buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Tersedianya obat dan vaksin
indikator di Puskesmas untuk
program pelayanan kesehatan █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑜𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 @𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑝𝑜𝑟 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
dasar. Pemantauan dilaksanakan 𝑖𝑡𝑒𝑚 @𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100 %
terhadap ketersediaan 20 item
obat esensial di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas
: 1.Albendazol tab
2. Amoxicillin 500 mg tab
3. Amoxicillin syrup
4. Dexamatason tab
5. Diazepam
injeksi 5 mg/l 6.
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
( sebagai HCL) 7.
Fitomenadion (vitamin K) injeksi
8,
Furosemid tablet 40 mg/
hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril
tab 12.
Magnesium Sulfat injeksi 20 %
13.Metilergometrin Maleat inj
0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15.
Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG

19. Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib
20. Vaksin td
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di Persentase penggunaan antibiotik
puskesmas : 1.ISPA nin pneumonia pada penatalaksanaan kasus ISPA
2. non-pneumonia, diare non spesifik,
Myalgia penggunaan injeksi pada
( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝐹𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/
3. Diare non spesifik penatalaksanaan kasus myalgia
( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)X
dan rerata item obatperlembar 100%
resep di puskesmas terhadap Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
seluruh kasus ISPA non-
pneumonia, diare non spesifik dan
myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium Persentase kesesuaian obat dengan

formularium nasional adalah (𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑓𝑜𝑟𝑛𝑎𝑠)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
persentase kesesuaian item obat 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠) x 100%
yang tersedia dengan Fornas
(Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
Cakupan jumlah seluruh

pemeriksaan laboratorium █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
puskesmas adalah jumlah @𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas pemeriksaan laboratorium 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 Persen (%) 0 0 #DIV/0! X
dibandingkan dengan jumlah @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
kunjungan pasien ke puskesmas
keseluruhan
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN #DIV/0!
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
TARGET CAKUPAN
N UPAYA PENCAP
N
L SUB VARIABEL
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAIAN adala : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
:X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
1 Penyuluh
an PHBS
pada:
1.
Keluarga
2. Sekolah
3.
Tempat-
tampat
umum
4.
Fasilitas
Kesehata
n
2 Cakupan
komunika
si
interpers
onal dan
konseling
(KIP/K)
3 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s
4 Cakupan
institusi
kesehatan
ber PHBS
5 Cakupan
penyuluh
an
kelompok
oleh
petugas
di dalam
gedung
puskesma
s
6 Cakupan
pemberd
ayaan
individu /
keluarga
melalui
kunjungn
rumah
7 Cakupan
pengkajia
n dan
pembinaa
an PHBS
di tatanan
Rumah
tangga
8 Cakupan
pembinaa
n
pemberd
ayan
masyarak
at dilihat
dari
persentas
e dari
strata
desa siaga
aktif,
purnama
dan
mandiri
9 Cakupan
pembinaa
n UKBM
dilihat
melalui
pesentase
posyandu
purnama
dan
mandiri
(posyand
u aktif)
10 Frekuensi
advokasi
puskesma
s ke
kepala
desa,
Camat
dan lintas
sektor
11 Frekuensi
penggala
nagn
komitmen
ama " ) x 100%
𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
REKAPAN INSTRUMEN PENILAIN KERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS CICINDE
TAHUN 2019
PENCAPAIAN BULAN
NO UPAYA KEGIATAN KEGIATAN SASARAN TARGET JAN FEB MART APRL MEI JUN JUL AGST SEPT OKTB NOV DES
UKM ESENSIAL
1. A. KIA
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
B. KES. ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
4 Cakupan Kunjungan Bayi
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita
C. KEL BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif
2. GIZI
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
2 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D)

5 Persentase Balita Naik Timbangan (N)
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi

Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
8
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan
9 Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
3. PROMKES
1.PENY.PHBS
1 Penyuluhan PHBS keluarga
2 Penyuluhan PHBS di sekolah
3 Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
4 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
5 Puskesmas Pembantu,
Pemberdayaan Polindes, Poskesdes.
Individu/Keluarga dll).
melalui Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase
8 (%) StrataPembinaan
Cakupan Desa/Kelurahan
UKBM Siaga Aktif
dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata
9 Purnama dan
Advokasi Mandiri kepada
Puskesmas (Prosentase
KepalaPosyandu yang adaCamat
Desa/Kelurahan, di wilayah kerja
dan Lintas
10 Puskesmas
Sektor Strata
Penggalangan Purnama dan Mandiri)
Kemitraan
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
4. KESLING
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi
3 syarat)
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar
sehat , TFU dan TPM
5. PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
4
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 306 100% 7 7 8 5 7 2 3 6 0 0 0 2
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 9911 100% 59 57 63 48 28 25 38 25 25 31 24 19
6
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 133 100% 8 14 6 8 13 11 17 17 12 9 10 9
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
9
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
10
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
11 Cakupan Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
PENYAKIT TIDAK
MENULAR
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi
4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan
kesehatan
6.SURVAILEN PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 551 40 42 45 47 52 59
2 Cakupan DPT HB H1b1 551 43 46 44 48 47 49
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 551 45 43 47 47 47 54
4 Cakupan Polio 4 551 45 43 0 48 47 54
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 551 39 47 39 45 50 47
6 Cakupan BIAS DT 504 − − − − − − − − − − −
7 Cakupan BIAS Td 938 − − − − − − − − − − −
8 Cakupan BIAS MR 504 − − − − − − − − − − −
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 606 37 38 49 53 60 60
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 551 7,54 16,83 22,50 30,67 39,56 48,28
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UKM PENGEMBANG
1 KES.TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 5 100% 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 1 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 KES.OLAH RAGA
1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
3 KES.KERJA
1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja
Puskesmas
4 KES.LANSIA
1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
5 UPAYA KES.SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
2 Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan ( kelas 7)
6 KES.GIGI
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Gigi
UKP
1 RAWAT JALAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN
1 Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di
2 sarana kesehatan
Cakupan stratapengisian
kelengkapan pertama Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat
3 jalan di Puskesmas
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4 Cakupan kunjungan IGD 100% 14 4 11 5 4 4 5 4 6 7 8 8
2 RAWAT INAP KUNJUNGAN RAWAT JALAN

1 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat
2 jalan
Rawatdi jalan
Puskesmas
gigi mulut
3 IGD
KUNJUNGAN RAWAT INAP
1 Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
2 BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
3 ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
PELAYANAN PERKESMAS
1 DALAM GEDUNG
1 Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
2 LUAR GEDUNG
1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah
4 minimal Keluarga
Cakupan 4 kali kunjungan
Mandiri rumah . dan IV) pada keluarga dengan
(KM III
5 HipertensiKeluarga
Cakupan yang mendapat askepIIIkeluarga
Mandiri (KM dan IV). pada keluarga dengan ODGJ
6 yang mendapat
Cakupan askepResiko
Kelompok keluarga . mendapat Askep
tinggi
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1.ISPA
PELAYANAN 3 nin pneumonia
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 2. Myalgia
LABORATORIUM 3. Diare non spesifik
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas

01 PKP Nia IMUNISASI 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 PKP Nia IMUNISASI 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen 0

E Manajemen Data dan informasi

F Manajemen Program ( perprogram )

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan

2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangan persen (%) 0 0

3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang persen (%) 0 0

5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 0 0

· Bayi mendapat ASI Eksklusif

Balita tidak ditimbang bulan

D’ adalah jumlah seluruh balita

Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA TARGET CAKUPAN

Kartu Menuju Sehat (KMS)

Balita umur 12-59 bulan adalah

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

Persentase balita mendapat

8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 0 0

· TTD adalah tablet yang

· Remaja putri mendapat TTD

Makanan Tambahan adalah

Persentase Ibu hamil KEK

Makanan Tambahan adalah

3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat TTU 0 0 #DIV/0!

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang X

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Gedung/bu

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui Presentase

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kegiatan advokasi yang dilakukan Kali/Frekue

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Kegiatan penyebarluasan informasi Jumlah

2. Luar gedung : spanduk, billboard,

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Jumlah

1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi Prosentase Penduduk terhadap akses

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap

2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Cakupan Pengobatan Semua Kasus

Angka keberhasilan pengobatan

4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Capaian kinerja Pemerintah

7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B Angka kesakitan adalah angka \

12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛

Cakupan Desa/Kelurahan yang

Cakupan pelayanan hipertensi adalah

5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Cakupan Imunisasi MR adalah

8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah

10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Cakupan Desa/Kelurahan

12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Cakupan Surveilans Terpadu

13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa Cakupan pengendalian KLB

TOTAL UKM #DIV/0!

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang Cakupan Pemeriksaan Kesehatan