K/O/BKB/10

KARTU DATA POTENSI BKB

SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA)

A. Databasis Kelompok Bina Keluarga Balita

Tahun : …………………………………………………………

Provinsi : ………………………………………………………… Kode Provinsi :

Kabupaten/Kota : ………………………………………………………… Kode Kabupaten/Kota :

Kecamatan : ………………………………………………………… Kode Kecamatan :

Desa/Kelurahan : ………………………………………………………… Kode Desa/Kelurahan :

RW/Dusun : ………………………………………………………… RW/Dusun :

RT : ………………………………………………………… RT :

Nama Kelompok : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

B. INFORMASI KELOMPOK

Sarana
Sumber Dana Kegiatan
SK Pengukuhan Stratifikasi Kelompok Keterpaduan Kelompok Penyuluhan
BKB
(BKB Kit)

Berkem Pari Pos Lain Swa Lain

Ya Tidak Dasar PAUD Ada Tidak APBN APBD
bang purna yandu nya daya nya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

No. SK :

Tgl. SK :

Oleh :

C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKB

Pernah
Keser
Mendapat
Peker Masih taan
Pen Pelatihan BKB
Jabatan Kader Nama Kader jaan Status Ber
didikan *)
**) PUS KB
Sudah Belum ***)

1 2 3 4 5 6 7 8
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Kader 1.
2.
3
4
5
6

D. INFORMASI KELUARGA PESERTA BKB

Keluarga Anggota BKB Yang Menjadi Peserta KB
Jumlah Menurut Metode Kontrasepsi
Jumlah Keluarga Yang Keluarga
Sasaran Keluarga Jumlah Keluarga
Mempunyai Balita Anggota
Yang Mempunyai Yang Mempunyai
Menjadi Anggota Kelompok BKB KON IM SUN
Balita Balita IUD MOW MOP PIL TOTAL
Kelompok BKB Yang Masih DOM PLAN TIK
Berstatus PUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Seluruh Keluarga

Keluarga Pra S

Keluarga KS I

E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKB

Pemberian Ada
Materi Diskusi
Materi Pertemuan
Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Pengasuhan dan Pengembangan Anak Usia Dini
2. Peranan Orang Tua Dalam Pembinaan Anak
3. Pertumbuhan dan Perkembangan Balita
4. Media Interaksi Orang Tua dan Anak
5. Gerakan Motorik Kasar dan Halus
6. Komunikasi Pasif dan Aktif
7. Kecerdasan dan Menolong Diri Sendiri
8. Tingkah Laku Sosial dan Perkembangan Moral Agama
Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan
selambat-lambatnya tanggal 3 Januari …………., ……………………
Ketua Kelompok BKB………….

( ………………….. )