FORMULIR PENGUJIAN DESA

A. DATA UMUM DESA

1. Nama desa (kecamatan, : Cikubangsari, Kec. Kramatmulya Kab. Kuningan,

kabupaten, provinsi) Prov. Jawa Barat
2. Umur desa : Tahun berdirinya desa ......
< 5 tahun
5 - 10 tahun
> 10 tahun
3. Lokasi : Pantai
Dataran rendah
Dataran tinggi
Rawa
bukit
4. Jarak desa ke ibu kota : 3 Kilo Meter
kecamatan/kabupaten
5. Status desa sesuai IDM
a. Awal tahun 2015 :
b. Status desa tahun 2018 :
(terakhir)
6. Data desa (tahun ........... ) :  Jumlah penduduk : ................. Orang ....... KK
(diambil data tahun terakhir)  Angka kemiskinan : ................... (tahun 20.....)
 Luas wilayah : ....................
 Indeks kesulitan geografis : .....................
7. Data anggaran :
a. Sebelum penyaluran dana
(diisi relisasi APBDes 2015 jika ada)
desa
b. Periode penyaluran dana desa (diisi relisasi APBDes 2016,2017,2018)

2015 (Rp) 2016 (Rp) 2017 (Rp)

67.405.000 142.380.000
Pendapatan asli desa

PDRB

ADD

DD
Bantuan keuangan dari
APBD
Hibah dari pihak ketiga
Lain-lain pendapatan yang
sah
Jumlah
8. Sarana dan prasarana
a. Sarana dan prasarana yang :
dilimiki sebelum penyaluran
dana desa
b. Sarana dan prasarana yang : 1) Jalan Desa : ..................... Km
dibangun dari penyaluran dana 2) Jembatan : ..................... buah
desa dan ADD 3) Unit embung : ..................... buah
4) Unit drainase dan irigasi : ..................... buah
5) MCK : ..................... buah
6) Air bersih : ..................... buah
7) Posyandu : ..................... buah
8) polindes : ..................... buah
9) Pasar desa : ..................... buah
10) PAUD : ..................... buah
11) lainnya : .....................
9. Pendidikan perangkat desa a) SD sebanyak .................................. orang
a. pendidikan minimal b) SMP sebanyak .................................. orang
Perangkat desa c) SMA sebanyak .................................. orang
d) S1 sebanyak .................................. orang
e) S2 sebanyak .................................. orang
f) lainnya .................................. orang

10. Lain-lain
a. Jumlah BUMDes a. Awal .................. sebanyak .............. Jenis
Usaha ........................................
b. Awal .................. sebanyak .............. Jenis
Usaha ........................................
c. Nilai penyertaan Desa ke BUMDes ..........................
d. Nilai aktiva bersih BUMDes .................
b. Listrik Desa Ada seluruhnya
Belum semuanya
Tidak tersedia
c. Jalan akses/desa Sudah terhubung seluruh dusun
Belum terhubung seluruh dusun
Belum terhubung

B. DATA PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

I. Pembinaan Pemerinta Desa

1. Kegiatan Fasilitas
a. Terdapat kegiatan fisilitasi yang diterima desa :
 Dari Kementrian terkait
YA, yaitu Kementrian ..................................................................................................
(uraian kegiatan, tahun, dsb)
TIDAK ada kegiatan fasilitasi

 Dari Pemerintah Provinsi

YA,
(jika ya jelaskan, bentuk, kegiatan, berapa seringnya, substansinya, dsb?)
....................................................................................................................................
TIDAK

 Dari Pemerintah Kabupaten

YA
(jika ya jelaskan, bentuk, kegiatan, berapa seringnya, substansinya, dsb?)
....................................................................................................................................
TIDAK

 Dari Kecamatan
YA
(jika ya jelaskan, bentuk, kegiatan, berapa seringnya, substansinya, dsb?)
....................................................................................................................................
TIDAK

b. Apakah ada dukungan pembangunan sarana dan prasarana

 Kantor desa
YA, sumber dana .................................
TIDAK
 Komputer
YA, sumber dana .................................
TIDAK
 Sistem aplikasi komputer
YA, sumber dana .................................
TIDAK
  Lainnya
YA, sumber dana .................................
TIDAK
 Saat ini kendala, sarana dan prasarana yang dihadapi oleh pemerintah desa dalam
Melaksanakan fungsi yaitu ..........................
c. Pendampingan
 Apakah tersedia tenaga pendamping desa
 Dari Kemendes ( Ya/ √ Tidak)
 (jika ya, jelaskan jumlah, tugas dsb) ......................................................................
 Dari Provinsi ( Ya/ √ Tidak)
 (jika ya, jelaskan jumlah, tugas dsb) ......................................................................
 Dari Kabupaten ( Ya/ √ Tidak)
 (jika ya, jelaskan jumlah, tugas dsb) ......................................................................
 Dari kementrian lain ( Ya/ √ Tidak)
(jika ya, jelaskan instansi, jumlah pendamping, tugas dsb) .............................
 Apakah tenaga pendamping tersebut aktif melakukan pendampingan?
YA, ................................................................(uraikan kegiatan yang pendampingan
Yang telah dilakukan, berapa sering pendampingan tersebut)
TIDAK
d. Konsultasi
 Apakah pemerintah desa melakukan konsultasi ke pemerinta kabupaten?
YA,
Jika ya, jelaskan seberapa sering dan untuk keperluan? ............................
......................................................................................................................
TIDAK
2. peningkatan kelembagaan dan kapasitas aparatur pemerintah daerah dan desa
a. Pendidikan dan pelatihan
 Apakah aparatur desa telah menerima pendidikan dan pelatihan dari pemerintah kabupaten?
Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 Tahun 2018
No. Nama Kegiatan Peserta Peserta Peserta Peserta
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
(orang) (orang) (orang) (orang)
Manajemen pemerintahan
1.
desa

2.
Perencanaan pembangunan
desa

3. Pengelolaan keuangan desa

Penyusunan produk hukum

4.
desa

5. Lainnya

 Apakah terdapat pendidikan dan pelatihan yang diterima pemerintahan desa selain dari yang
Diterima dari pemerintah kabupaten?
YA sebanyak ...............(jika ya, jelaskan jenis pelatihan yang diberikan, kapan, dsb)
TIDAK
b. kelembagaan
 Apakah terdapat pembinaan kelembagaan pemerintah desa ?
 Pembinaan kepada BPD ( Ya/ Tidak)
 PKK ( Ya/ Tidak)
 Musrenbangdes dalam penyusunan APBD ( Ya/ Tidak)
 Lainnya ( Ya/ Tidak)
3. Penerapan sistem informasi desa :
 Apakah terdapat sistem informasi desa yang diterapkan ? (misal aplikasi keuangan, aset,
Siskeudes, dsb)
YA, berupa .....................................................
TIDAK
 Apakah terdapat aplikasi tersebut digunakan dalam pengelolaan dana desa?
YA
TIDAK, alasannya .........................................
4. program prioritas/sektoral di Desa
Apakah pada desa terdapat program-program prioritas/sektoral dari kementrian/instansi
terkait lainnya? (diluar Dana Desa)
YA, yaitu kementrian/instansi ........................................... untuk kegiatan/pembangunan
............................ sebesar Rp. ...................... tahun ...................
TIDAK
II. Pengawasan Dana Desa
a. Apakah telah dilakukan pengawasan oleh APIP atas pengelolaan dana desa?
YA
Jika ya, uraikan kapan dilakukan ...........................................................
TIDAK
b. Bagaimana peran APIP yang dilakukan terkait dana desa?
Pemeriksaan/audit yaitu tahun ..........................................
Pendampingan yaitu ..........................................
Monitoring ..........................................
Lainnya, yaitu ..........................................
c. Apakah ada pengawasan instansi lainnya diluar APIP terkait dana desa?
YA, yaitu ........................ kepolisian/kejaksaan/KPK/lainnya dalam bentuk ....................
TIDAK
III. Pelaksanaan kegiatan di desa
Penggunaan dana desa (DD) tahun 2015 sd. Semester 1 2018
a. Pembangunan sebesar Rp. ........................... atau ........ % dari anggaran
b. Pemberdayan masyarakat sebesar Rp. ........................... atau ........ % dari anggaran berupa
Kegiatan ..........................
c. Penyelenggaraan pemerintahan sebesar Rp. ........................... atau ........ % dari anggaran
d. Kegiatan kemasyarakatan sebesar Rp. ........................... atau ........ % dari anggaran
(catatan : jika data tersedia, mohon dirinci per tahun)
Dana desa yang dialokasikan untuk pembangunan dilakukan melalui kegiatan padat karya/
Swakelola
YA
Tidak seluruhnya, alasannya ............................
IV. upaya-upaya yang telah dilakukan pemerintah desa dalam rangka memastikan keberhasilan
pencapaian tujuan penyaluran dana desa
a. ...............................
b. ...............................
c. dst .........................
(catatan : upaya tersebut merupakan terobosan/inovasi/praktik-praktik yang bisa menjadi
Benchmark/praktik terbaik bagi pengelolaan dana desa)

Catatan : Formulir ini diisi dalm rangka mengidentifikasi benchmarking/lesson learned/best practices
atau kegiatan pembinaan dan pengawasan Pemda pada desa yang diuji petik.