Formulir 10A: Penilaian Sikap dan Perilaku

Unsur Kedisiplinan

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KEDISIPLINAN PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Fasilitas Penunjang Untuk Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Bagi Pasien
Rawat Inap Di Puskesmas Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu-Riau
Hari/Tanggal : 14 Oktober 2019 – 16 November 2019

Indikator Jumlah
No. Nama Peserta Kehadiran dalam Menjaga Etika dan Kepatuhan terhadap (nilai rata-rata dari total
sesi pembelajaran Kesopanan Tata Tertib indikator)
1. Ns. Hardani, S.Kep

Kota Lama, 15 November 2019

Mentor

Endang Suhada, SKM

NIP. 19700901 199101 1001
Formulir 10B: Penilaian Sikap dan Perilaku

Unsur Kepemimpinan

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KEPEMIMPINAN PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Fasilitas Penunjang Untuk Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Bagi Pasien
Rawat Inap Di Puskesmas Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu-Riau
Hari/Tanggal : 14 Oktober 2019 – 16 November 2019

Indikator Jumlah
Obyektif dan tegas Membela kepentingan Memberikan contoh (nilai
dalam memberi bersama dan bertanggung keteladanan seperti rata- rata
No. Nama Peserta instruksi dan/atau jawab sesuai dengan konsisten, adil, jujur, dari total
mengambil keputusan ketentuan yang berlaku tekun, dan rasional indikator)
1. Ns. Hardani, S.Kep

Kota Lama, 15 November 2019

Mentor

Endang Suhada, SKM

NIP. 19700901 199101 1001
Formulir 10C: Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kerjasama

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KERJASAMA PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Fasilitas Penunjang Untuk Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Bagi Pasien
Rawat Inap Di Puskesmas Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu-Riau
Hari/Tanggal : 14 Oktober 2019 – 16 November 2019

Indikator Jumlah (nilai

Berperilaku positif Berperilaku menerima Sikap dan perilaku rata- rata
dalam menyelesaikan pendapat orang lain membina keutuhan dan dari total
No. Nama Peserta tugas bersama secara dalam melahirkan kekompakan kelompok indikator
kooperatif gagasan bersama
1. Ns. Hardani, S.Kep

Kota Lama, 15 November 2019

Mentor

Endang Suhada, SKM

NIP. 19700901 199101 1001
Formulir 10D: Penilaian Sikap dan Perilaku

Unsur Prakarsa

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR PRAKARSA PESERTA

Kegiatan : Peningkatan Fasilitas Penunjang Untuk Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan Bagi Pasien
Rawat Inap Di Puskesmas Kunto Darussalam, Kab. Rokan Hulu-Riau
Hari/Tanggal : 14 Oktober 2019 – 16 November 2019

Indikator Jumlah
Kemampuan kemampuan menyampai Kemampuan (nilai
mengajukan kan gagasan atau ide mengendalikan rata- rata
No. Nama Peserta pertanyaan yang secara kritis, konstruktif diri, waktu, dari total
relevan, terarah, dan dan bermanfaat situasi dan indikator
terukur lingkungan
1. Ns. Hardani, S.Kep

Kota Lama, 15 November 2019

Mentor

Endang Suhada, SKM

NIP. 19700901 199101 1001
Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan Kompetensi

Teknis Bidang Tugas

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program : Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III

Jenis Mata
No Standar Tujuan Strategi/Metoda Tempat
Penguatan Pelatihan Jumlah JP/Hari Nilai
Kompetensi Penguatan Penguatan Pelaksanaan
Kompetensi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penyusunan/pembuatan PHP dan My Meningkatkan Menyediakan Pelayanan 25 hari habituasi Puskesmas
Leaflet SQL Kualitas Layanan Informasi Publik Kunto
Pelayanan Kesehatan Darussalam,
Kab. Rokan
Hulu

2 Kompetensi Teknis Non Klasikal Pelaksanaan Pemberian Informasi Pelayanan 25 hari habituasi Puskesmas
Peyuluhan Kesehatan kepada Publik Kunto
Kesehatan Pasien secara Darussalam,
Lansung Kab. Rokan
Hulu

3 Kompetensi Teknis Non Klasikal Memberdayakan Mengajak PPA untuk Kerjasama 25 hari habituasi Puskesmas
Kemampuan Staf Meberikan Kunto
dalam Kegiatan Penyuluhan Darussalam,
Kesehatan sesuai Kab. Rokan
Profesi Hulu
NILAI TOTAL (RATA-RATA)
 Jenis Mata
No Standar Tujuan Strategi/Metoda Tempat
Penguatan Pelatihan Jumlah JP/Hari Nilai
Kompetensi Penguatan Penguatan Pelaksanaan
Kompetensi
NILAI AKHIR (20%)

Nama Peserta : Ns. Hardani, S.Kep

NIP : 19871105 201902 1 003
Jabatan/Unit Kerja : PERAWAT AHLI PERTAMA/PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM, KAB.ROKAN HULU-RIAU

Kota Lama, 15 November 2019

Mentor

Endang Suhada, SKM

NIP. 19700901 199101 1001