II.

PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Penugasan
Pegawai yang Tiba Kembali
diberi
perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
Tempat
Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang
diberi perintah

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kupang, 05-02-2020 KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN 09-02-2020 KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KEBUDAYAAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR, PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR,

Drs. BENYAMIN LOLA, M.Pd Drs. BENYAMIN LOLA, M.Pd

PEMBINA UTAMA MADYA PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19610923 198603 1 012 NIP. 19610923 198603 1 012

II. PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Penugasan
Pegawai yang Tiba Kembali
diberi
perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Kab. Alor,