ASUHAN KEPERAWATAN

Unit :
Ruang/Kamar :
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian :
Auto Anamnese :
AlloAnamnese :
A. IDENTIFIKASI
I. BAYI
Nama Inisial :
Tempat/Jam lahir :
Umur saat pengkajian :
Jenis kelamin :
No. rekam medik :
II. IBU
Nama Inisial :
Tempat/Tgl Lahir (umur) :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
Daerah :
Asing :
Pendidikan :
Alamat :
III. AYAH
Nama Inisial :
Tempat/Tgl Lahir (umur) :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
 Daerah :
Asing :
Pendidikan :
Alamat :
IV. PENANGGUNG JAWAB
Nama/Umur :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
B. DATA MEDIK
I. DIKIRIM OLEH :
II. Diagnosa Medis :
III. Riwayat kesehatan sekarang :

IV. Riwayat kesehatan lalu :

1. Riwayat kehamilan/prenatal :
2. Riwayat persalinan :

3. Jenis persalinan :
4. Pertolongan persalinan :
5. Usia kehamilan :
6. Anak ke :
7. Lama persalinan : Kala I :
Kala II :
 Kala III :
Kala IV :
8. Waktu pecah ketuban :
9. Warna air ketuban :
10. Bayi lahir 30 detik :
11. Resusitasi :
12. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) :
13. Alasan :

APGAR SCORE
No. Kriteria 1 Menit 5 Menit
1. Appearance
2. Pulse
3. Grimace
4. Activity
5 Respiration
Total

C. RIWAYAT KEHAMILAN
Internatal Care : Dokter :
Bidan :
Lain-lain :
Imunisasi TT :
Tablet Fe :
Keluhan
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Kebiasaan waktu hamil
Makan :

Minum :
Obat-obatan :
Jamu :
 Rokok :
Penyulit Kehamilan :
D. RIWAYAT KESEHATAN
I. Penyakit yang diderita oleh ibu :

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi :
Kapan/tahun :
Dimana :

Yang mengoperasi/operasi :
II. Penyakit yang diderita oleh ayah :

III. Peyakit yang diderita keluarga :

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
Penerimaan suami di keluarga terhadap kehadiran bayinya :
Hubungan ibu dan suami dan keluarga :
Keluarga yang masih tinggal di rumah :

Genogram 3 Generasi
F. THERAPY
Nama obat Indikasi Kontraindikasi

G. Pemeriksaan penunjang
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Nama Klien : Diangnosa Medic :

Tanggal : , Jam Ruang :

Gestasi : No. RM :

Data – data Masalah keperawatan dan kolaborasi

1. Pernafasan
Spontan : Ya Tidak
Frekuensi : Kali/Mnt Tidak Ada Masalah Keperawatan
Oksigen : Nasal Head Box Cat
SaturasiOkigen : %
Resiko/Aktual Pola Nafas Tidak Efektif
Nilai Apgar : .
Umur Kehamulan : Minggu
Ketuban :
Dipecahkan Pecah Sendiri Jam : Resiko/Aktual Bersihan Jalan Nafas
Warna Air Ketuban :
Tidak Efektif
Jernih Keruh Hijau
Keadaan Saat Ini :
Lendir Sesak Retraksi
Terpasang WSD Sianosis Wheezing Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran Gas
Ronchi Continous Suction
Alat Bantu Nafas :
ETT Ventilator CPAP Lain-lain
Hasil Analisis Gas Darah :
AsidosisRespiratorik
Asidosis Metabolic
Alkalosis Respiratorik
Alkalosis Metabolic
Keterangan :

2. Sirkulasi
Takanan Darah - Mmhg
Nadi Kali/Mnt Reguler Irreguler Tidak Ada Masalah Keperawatan
Pengisian Kembali Kapiler ..... Detik
Denyut ArteriFermoralis:
Resiko/Aktual Gangguan Perfusi
Kanan : Kuat Lemah
Kiri : Kuat Lemah Jaringan
Ekstremitas
Hangat Dingin Sianosis
Pendarahan : Ya Tidak
Resiko/Aktual Terjadi Syok
Keadaan Saat Ini :
Edema Lemah Pucat
UAV : Ya Tidak
 UVC : Ya Tidak Resiko/Aktual Terjadi Pendarahan
Perifer :
Intravena : Ya Tidak
Intra Arteri: Ya Tidak Lain-lain

Hasil Laboratorium :
Anemia Trombositopenia
Leukositosis Hipoproteinemia
Keterangan :

3. Makanan, Cairan dan Elektrolit

Umur : Hari
Diet:.................................. cc/..................jam Tidak Ada Masalah Keperawatan
Berat Badan Lahir : G
Berat Badan Masuk : G
Resiko/Aktual Gangguan Kebutuhan
Berat Badan Masuk Sekarang : G
BB Naik BB Tidak Berubah BB Nutrisi
Turun
Reflek Rooting : Ada Tidak
Reflek Saching : Ada Tidak
Resiko/Aktual Keseimbangan Cairan
Keadaan Saat Ini :
Muntah Resid 50% Cms 10% Dan Elektrolit
Labioschizizs Palatoschizizs
Gnatoschizizs
Labiopalatognatoschizizs Puasa
Abdomen : Supel Kembung Tegang Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan

Asam Basa
Cara Minum : _ Dot Sonde Lambung
Lidah : Lembab Kering Kotor
Lain-lain
Selaput Lendir Resiko/Aktual Gangguan Selaput mukosa
Lembab Kering Lesi Mulut
Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Hasil Laboratorium :
Hipoproteinemia Hipoalbuminemia Lain-lain
Asidosis Metabolic
Hipokalemia Hiponatremia
Alkalosis Metabolic Hipokalsemia
Hipoglikemia
Dexrostik : Normal Low High
Keterangan :
4. Neurosensori
Tingkat Kesadaran :
Berespon Terhadap nyeri Tidak Ada Masalah Keperawatan
Tidak Berespon Terhadap Nyeri
Tangisan : Kuat Kurang Kuat
Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
Tidak Ada Melengkling
Merintih
Kepala :
Lingkar Kepala : Cm Resiko/Aktual Gangguan
Tidak Ada Kelainan An Enchepal
Pengembangan
Ceptal Hematoma Hydrocephalus
Caput Succadeneum
Perdarahan Ventrikuler
Ubun-Ubun : Datar Cekung Cembung Lain-lain
Pupil :
Isokor An Isokor
Tidak Breaksi Terhadap Cahaya
Dilatasi
Gerakan : Lemah Paralisis Aktif
Kejang : Suple Tonik/Klonik
Keterangan :

5. Kebersihan Kulit Tidak Ada Masalah Keperawatan

Warna Kulit : Kemerahan Pucat Ikterus
Suhu : Hangat Dingin Naik Turun
Turgor : Baik Buruk Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Integritas : Utuh Kering
Kulit
Rash Bullae
Pustule Ptechie Lesi
Mengelupas Kemerahan
Kepala : Bersih Kotor Bau Resiko/Aktual Infeksi
Kuku : Pendek Panjang
Secret : Ya Tidak
Tali Pusat : Ada Tidak Ada Resiko/Aktual Perubahan Suhu tubuh
Punting Umblikal :
Kering Basah Bau Busuk  Hipotermi
Kemerahan Push  Hipertermi
Abdomen : Kolostomi Luka Opersi
Keterangan :
o
Resiko/Aktual Terjadinya Injuri Internal
Suhu tubuh: C

Lain-lain
6. Alat Genital
Perempuan :
Vagina : Bersih Kotor Tidak Ada Masalah Keperawatan
Pseudo Menstruasi : Ya Tidak
Kateter : Ya Tidak
Resiko/Aktual Gangguan Pola
Labia : Prominen : Ya Tidak
Laki-Laki : Eliminasi Baik
Preputium : Bersih Kotor
Hipospadia : Ya Tidak
Keterangan :
Resiko/Aktual Infeksi
Skrotum tampak sudah turun
Tidak ada masalah pada alat genital

Lain-lain

7. Eliminsai
A. Buang Air Kecil :
Frekuensi Bak ............................................jam Tidak Ada Masalah Keperawatan
Produksi Urine Cc/Kgbb/Jam
Keadaan Saat Ini :
Retensio Urine Inkontenensia Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Jernih Pekat Hematuric Cairan
Alat Bantu Yang Digunakan : Dan Elektrolit
Ya, Sebutkan
Tidak Ada
Keterangan Lain :
B. Buang Air Besar (Bab) Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Anus : Ada Tidak Ada Asam Basa
KeluarMekonium : Jam Setelah Lahir
Frekuensi Bab x/Hari
Konstanta Feses : Resiko/Aktual Terjadinya Pola Eliminasi
Lembek Cair Berampas BAB
Cair Tanpa Ampas
Keadaan Saat Ini :
Kembung Kostipasi Iliestomi
Lain-lain
Kolostomi Lain-Lain
Keterangan :

8. Keamanan/Mobilisasi Tidak Ada Masalah Keperawatan

Gerakan : Aktif Tidak Aktif
Keadaan Saat Ini :
Kejang Lemah Paralise Resiko/Aktual Kurang Dalam Perawatan Diri
Gerakan Terbatas Kelemahan Otot
 Makan
Status Klien Masih Bayi
 Berpakaian
Keterangan :
 Mandi
 Eliminasi
 Resiko/Aktual Terjadinya Injuri

9. Rasa Nyaman Tidak Ada Masalah Keperawatan

Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis :
Keras Melengking Tidak Menangis
Keterangan : Resiko/Aktual Gangguan Rasa Nyaman

Lain-Lain

10. Tidur dan Istirahat Tidak Ada Masalah Keperawatan

Lebih Banyak Siang Hari
Lebih Banyak Malam Hari
Klien Lebih Banyak : Resiko/Aktual Gangguan Pola Tidur
Tidak Tidur Menangis Tidur
Keterangan :
Tidak ada masalah pada pola tidur dan istirahat Lain-Lain

11. Psikososial Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi Orang Tua Terhadap Klien Saat Ini
Kami orang tua merasa bahagia anak kami telah Resiko/Aktual Kurang pengetahuan orang
lahir tua
Harapan Orang tua Terhadap Pelayanan
Resiko/Aktual Gangguan Ikatan Kasih
Keperawatan dan Pengobatan Saat Ini
Sayang / Bonding
Kami berharap pelayanan diberikan sebaik-baiknya
dan anak kami cepat sembuh.
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan pada Psikososial Resiko Aktual Cemas

12. Sosial Ekonomi Tidak ada masalah keperawatan

Biaya Perawatan :
Ditanggung Sendiri Resiko Aktual Perubahan peran orang tua
Ditanggung Perusahaan
Resiko Aktual Cemas akan biaya
Dll, sebutkan : BPJS
perawatan
Status Anak :
Diharapkan Resko/Aktual Gangguan Pola Eliminasi
Tidak diharapkan BAB
Orang Tua
Berkunjung : Ya Tidak Lain-lain
Kontak Mata Ya Tidak
Menyentuh Ya Tidak
Berbicara Ya Tidak
 Menggendong
Yang akan merawat bayi di rumah :
Ibu Nenek Pengasuh

13. Agama Orang Tua Tidak ada masalah keperawatan

Islam Kristen Hindu
Budha Lain-lain Resiko / Aktual Gangguan menumbuhkan
Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama Semangat
dalam :
Diet misalnya …………………….
Pengobatan misalnya ……… Resiko / Aktual Gangguan Spiritual
Keterangan : Tidak ada

Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Pengkajian dilakukan oleh :

Nama :

Tanggal :

Tanda Tangan :

Pukul :
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN
MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB
PRIORITAS MASALAH
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Ruang Rawat:

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien:
Ruang Rawat:
Hari/ Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan
nama perawat