FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK :
Tempat / Tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp / Fax / E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang
anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja
yang anda miliki.

Judul Skema : KKNI Level 3 Bidang Pelatihan Subbidang Metodologi Pelatihan

Nomor Skema : SKM LSP FIT 03/2017

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )

1. P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka

2. N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

3. P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan

KKK.00.02. 012.01 Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja untuk Mengendalikan
4.
Resiko K3 SKKNI
5. PAR.JK02.009.01 Melakukan Presentasi

6. PRP.LP01.001.01 Mengoperasikan Komputer Tingkat Dasar

7. P.854900.031.01 Mengelola Bahan Pelatihan

8. P.854900.033.01 Mengelola Peralatan Pelatihan

*) coret yang tidak sesuai
LSP FIT 1
FR-APL-01.2019
Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak memenuhi Tidak ada
syarat syarat
Mahasiswa aktif Program S1 jurusan ilmu pendidikan semester
1. 3; atau
Tenaga kerja yang memiliki Pendidikan minimal S1
2. segala jurusan memiliki sertifikat pelatihan KKNI level 3
bidang pelatihan subbidang metodologi pelatihan; atau
Tenaga kerja yang memiliki Pendidikan minimal DIII segala
jurusan dan memiliki sertifikat pelatihan KKNI level 3 bidang
3. pelatihan subbidang metodologi pelatihan dan pengalaman
kerja dalam bidang instruktur yang telah mempunyai masa
kerja minimal 1 tahun; atau
Tenaga kerja dengan pendidikan minimal SMA dan memiliki
sertifikat pelatihan KKNI level 3 bidang pelatihan subbidang
4. metodologi pelatihan dan pengalaman kerja dalam bidang
instruktur yang telah mempunyai masa kerja minimal 2 tahun.

5. Photo Copy KTP

6. Pas Photo 3 x 4 Background Merah 2 Lembar

7. Curriculum Vitae / Riwayat Hidup

Photo copy/Scan Ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah
8. asli/ membawa ijazah asli atau photo copy Ijazah terakhir
yang sudah dilegalisir asli (bukan legalisir photo copy).

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Diterima / Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanggal

Tanda tangan

Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai

LSP FIT 2
FR-APL-01.2019