HSE PLAN

PT. Asry Amanah Timur

DAFTAR ISI
No DAFTAR ISI HAL
1 INFORMASI UMUM 4
2 KEBIJAKAN DAN ORGANISASI
2.1. Kebijakan K3LL 5-6
2.2. Target dan Strategi K3LL 6
2.3. Struktur Organisasi 7
3 PERSYARATAN UMUM
8
3.1. Persyaratan Personil
9
3.2. Matrik Pelatihan
3.3. Sehat Untuk Bekerja 10
3.4. Aturan Umum 10
3.5. Alat Pelindung Diri 12
4 PERSYARATAN KHUSUS
4.1. Sistem Pengamatan K3LL 14
4.2. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko 15
4.3. Persyaratan Teknis Operasional 16
5 PERSYARATAN LINGKUNGAN
5.1. Manajemen Limbah 17
5.2. Penanganan Material B3 18
5.3. Program Pengelolaan Lingkungan 19
6 KESEHATAN KERJA DAN INDUSTRI
6.1. Kesehatan Kerja 19
6.2. Kesehatan Industri 20
7 KOMUNIKASI K3LL
7.1. Rencana Kunjungan Manajemen 21
7.2. Pertemuan Reguler K3LL 21
7.3. Penyebaran Informasi K3L 23
7.4. Pelaporan Rutin K3L 23
7.5. Hadiah dan Promosi Budaya K3L 24

1
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

8 INSPEKSI DAN AUDIT

8.1. Inspeksi Rutin 25
8.2. Audit Terjadwal 25
9 TANGGAP DARURAT
9.1. Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan 26
9.2. Prosedur Tanggap Darurat 27

LAMPIRAN
2 KEBIJAKAN DAN ORGANISASI
2.1. Kebijakan K3LL
2.2. Target dan Strategi K3LL
2.3. Struktur Organisasi
3 PERSYARATAN UMUM

3.1. Persyaratan Personil

3.2. Matrik Pelatihan

3.3. Sehat Untuk Bekerja
3.4. Aturan Umum
3.5. Alat Pelindung Diri
4 PERSYARATAN KHUSUS
4.1. Sistem Pengamatan K3LL
4.2. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
4.3. Persyaratan Teknis Operasional
5 PERSYARATAN LINGKUNGAN
5.1. Manajemen Limbah
5.2. Penanganan Material B3
5.3. Program Pengelolaan Lingkungan
6 KESEHATAN KERJA DAN INDUSTRI
6.1. Kesehatan Kerja
6.2. Kesehatan Industri
7 KOMUNIKASI K3LL
7.1. Rencana Kunjungan Manajemen

2
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

7.2. Pertemuan Reguler K3LL

7.3. Penyebaran Informasi K3L
7.4. Pelaporan Rutin K3L
7.5. Hadiah dan Promosi Budaya K3L
8 INSPEKSI DAN AUDIT
8.1. Inspeksi Rutin
8.2. Audit Terjadwal
9 TANGGAP DARURAT
9.1. Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan
9.2. Prosedur Tanggap Darurat
8.2. Audit Terjadwal

3
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

1 INFORMASI UMUM
JASA PENGELOLAAN LINGKUNGAN UNTUK PENGELOLAAN LIMBAH
Nama Kontrak
CAIR KEGIATAN PEMBORAN SUMUR EKSPLORASI
Nomor Kontrak 4650010246
Deskripsi Kegiatan Waste water treatment services
Area Kerja PERTAMINA EP JIRAK EOR PROJECT
Periode Kerja 90 Hari Kalender

Nama Kontraktor PT. Asry Amanah Timur

Manajer Proyek Kontraktor Irvan Hudaya
No telepon 0813 1091 3893
Alamat Email marketing@asry.co.id

Manajer Lapangan
Novan Andrianto
Kontraktor
No Telepon 0812 1628 2327
Alamat Email novan.asry@gmail.com

Penanggungjawab K3LL
Ikhsan Mardianto
Kontraktor
No Telepon 0821 4168 6968
Alamat Email hse@asry.co.id

4
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

2 KEBIJAKAN & ORGANISASI

PT. Asry Amanah Timur memiliki suatu komitmen utama dan berkelanjutan untuk melindungi
karyawan dan harta benda milik perusahaan dari suatu kerugian yang tidak diinginkan.
Setiap kegiatan perusahaan mempunyai sasaran utama untuk mencapai “Nihil” kecelakaan.
Pengawas pada setiap pusat kegiatan bertanggung jawab atas semua aspek dari keselamatan kerja,
termasuk penerapan dari prosedur-prosedur, undang-undang dan peraturan-peraturan yang
berlaku di PT. Asry Amanah Timur. Pengontrolan bahaya tidak hanya dilakukan sebagai suatu reaksi
terhadap suatu kecelakaan atau sebagai hasil dari inspeksi yang telah dilakukan di tempat kerja.
Merupakan kebijakan Kami untuk memelihara keselamatan dan kesehatan bagi lingkungan kerja,
perkerja, kontraktor dan pengunjung. Kami secara terus-menerus berupaya mewujudkan standar
yang tinggi untuk perlindungan bagi K3 dengan cara;
a) Secara teratur meninjau kerangka kerja K3L Kami, mengenali potensi bahaya dan resiko yang
timbul serta menyediakan kendali-kendali yang memadai.
b) Membangun sasaran dan program K3L yang memadai untuk mengelola resiko yang timbul
dari kegiatan operasional PT. Asry Amanah Timur dalam menyediakan realisasi produk serta
pelayanan jasa kepada Pelanggan Kami.
c) Secara terus-menerus membenahi sistem manajemen dan kinerja K3 yang mengarah kepada
pencegahan kejadian kematian, cidera kerja, sakit akibat kerja serta polusi.
d) Mematuhi syarat peraturan perundang-undangan Indonesia yang berlaku.
e) Menyediakan informasi serta pelatihan K3L yang cukup, termasuk pengguanaan kebijakan ini.
Kami menyadari bahwa masing-masing dari kita, karyawan, kontraktor serta pengunjung yang
memasuki wilayah PT. Asry Amanah Timur memiliki rasa kepedulian untuk bertanggung jawab
atas keselamatan dan kesehatan dirinya dan orang lain.

Sidoarjo, 04 Februari 2018

PT. Asry Amanah Timur

Ahmad Safaat
Direktur Utama

5
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

2.1 Kebijakan K3LL

Untuk mengimplementasi HSE Policy secara terstruktur maka PT. Asry Amanah Timur akan:
 Mensosialisasikan HSE Policy & Policy lainnya melalui:
A. Induksi HSE
B. Memasang HSE Policy dibingkai dan menempatkannya di ruangan yang
sering dilalui / dimasuki oleh pekerja
C. Melalui Safety Meeting.
D. Melalui pemasangan HSE Policy di HSE Bulletin Board
 Memastikan HSE Policy sejalan dengan HSE Policy PHE Tuban East Java.
 Memastikan komitmen yang tertuang didalam HSE Policy dipenuhi oleh seluruh
pekerja baik dilapangan maupun office dengan cara mengevaluasi pencapaian
performa HSE secara bulanan.

Lampiran 2.1
- Kebijakan K3L dan dokumentasi

2.2 Target dan Strategi K3LL

Item Parameter Target Keterangan

Personil 2 orang shift siang dan
1 Number of Employees 5
2 orang shift malam 1 driver
5400
2 Man Hours Periode kerja 90 Hari
Jam
3 Fatalities 0 Kematian atau Cacat Tetap
4 LTI (Lost Time Injury) 0 Hilang hari kerja
5 RWDC (Restricted Work Day case) 0 Kerja terbatas
6 MTC (Medical Treatment Case) 0
7 Environmental Incident 0 Contoh : Oil Spill
Contoh : Komplain Debu, Asap,
8 Environmental Complaint 0
Pencemaran lingkungan, dll
9 Fire Incident 0
10 Traffic Incident 0
11 Lost Time Injury Frequency 0
12 Total Recordable Incident Rate 0

6
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Untuk mencapai Target K3LL diatas, maka kami telah menyiapkan Program-Program K3L
seperti terlampir.
Lampiran 2.2
- HSE Statistic (Form)
- HSE Objective 2018
- HSE performance report last 3 years
- HSE performance report last 5 years

2.3 Struktur Organisasi

No Nama Karyawan Jabatan Telepon Email Remark

Project 0813 1091
1 Irvan Hudaya marketing@asry.co.id
Manager 3893
Site 0812 1628
2 Novan Andrianto novan.asry@gmail.com
Manager 2327
HSE 0821 4168
3 Ikhsan Mardianto hse@asry.co.id
Koordinator 6968

Lampiran 2.3
- Struktur Organisasi

JOB DESCRIPTION

PROJECT MANAGER
1. Menetapkan sasaran K3L dan Rencana Manajemen K3L
2. Memantau dan melakukan pengaturan proyek agar mutu pekerjaan & penerapan K3L
sesuai persyaratan pelanggan , tepat waktu dan tepat biaya dan zero accident
3. Memastikan proses perencanaan proyek, persiapan proyek, pengerjaan proyek,
perawatan dan perbaikan infrastruktur sesuai prosedur K3L.
4. Melakukan pengembangan kualitas sumber daya manusia dibdang K3LL di bagian
proyek.
5. Memastikan pemenuhan persyaratan K3L yang sesuai pekerjaan proyek.
6. Memastikan setiap personil di proyek telah memahami bahaya dan resiko yang
mengancam keselamatan dan kesehatan kerja.
7. Memastikan pencapaian sasaran K3L disetiap bagian proyek.
SITE MANAGER

7
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

1. Memantau dan melakukan pengaturan proyek dilapangan agar mutu pekerjaan &
penerapan K3L sesuai persyaratan pelanggan , tepat waktu dan tepat biaya dan zero
accident
2. Melaksanakan proses perencanaan proyek, persiapan proyek, pengerjaan proyek,
perawatan dan perbaikan infrastruktur sesuai prosedur K3L.
3. Melakukan pengembangan kualitas sumber daya manusia dibidang K3LL di bagian
proyek.
4. Mengawasi pemenuhan persyaratan K3L yang sesuai pekerjaan proyek.
5. Menginformasikan setiap personil di proyek telah memahami bahaya dan resiko yang
mengancam keselamatan dan kesehatan kerja.
6. Memonitor pencapaian sasaran K3L disetiap bagian proyek.

HSE KOORDINATOR
Tugas Kewajiban:
1. Menjamin terlaksananya suasana kerja yang selamat baik bagi karyawan maupun
bagi alat-alat yang berada di daerah perusahaan serta membimbing / mendidik para
karyawan ke arah tata kerja yang selamat.
2. Mengatur rencana kerja harian.
3. Menyiapkan/membuat korespondensi mengenai safety.
4. Membahas/menyelidiki dan membuat laporan-laporan kecelakaan serta mengambil
langkah-langkah yang perlu untuk mencegah terulangnya kembali peristiwa yang
serupa.
5. Mengawasi Keselamatan lalu lintas jalan serta membuat perubahan-perubahan pada
arus lalu lintas untuk meningkatkan keselamatan lalu lintas jalan.
6. Memberikan saran-saran kepada bagian-bagian lain tentang hal-hal yang dianggap
tidak aman/tidak baik.
7. Bertindak sebagai deputy HSE Coordinator.
8. Memberikan ceramah/induksi kepada karyawan, tamu-tamu perusahaan dan lain-lain
tentang keselamatan kerja.
9. Bersama-sama dengan atasannya membuat rekomendasi untuk kemajuan, kenaikan
golongan bawahannya.
10. Merencanakan program kerja untuk keselamatan kerja.
11. Merencanakan program rapat-rapat keselamatan kerja.
12. Merencanakan program untuk melatih karyawan-karyawan di bidang keselamatan
kerja.
13. Dalam hal-hal darurat menggantikan pekerjaan Fire Officer sebagai pemimpin regu

8
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

pemadam kebakaran.

3 PERSYARATAN UMUM

3.1 Persyaratan Personil

Kompetensi HSE pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan ini harus dipastikan
memahami tentang keselamatan dan kesehatan kerja. Training Need Analysis akan
disertakan dalam HSE Plan ini. Secara umum Persyaratan Kompetensi yang ditetapkan
untuk pengerjaan proyek ini adalah:
 Pengalaman Kerja
 Kompetensi Teknis
 Kompetensi Softskill
 Pelatihan & Sertifikasi
Lampiran 3.1
- Training Need Analysis
- Daftar tenaga kerja (CV) PT. Asry Amanah

3.2 Matrik Pelatihan

Kompetensi HSE pekerja yang akan melaksanakan pekerjaan ini harus dipastikan
memahami tentang keselamatan dan kesehatan kerja. Rencana Pelatihan dan Matrik
Pelatihan akan disertakan dalam HSE Plan ini. Secara umum Pelatihan HSE untuk proyek ini
adalah :

a. Pelatihan Kompetensi Sebelum Bekerja

Pelatihan yang harus dilakukan oleh pekerja adalah mengenai Basic Fire Fighting, Basic
First Aid, Basic Safety Training, PPE, dan Sertifikasi kompetensi.

b. Pelatihan Induksi dan Orientasi Lapangan

Pelatihan yang harus dilakukan oleh pekerja adalah mengenai peraturan – peraturan
keselamatan yang diterapkan di lokasi kerja. Pelaksanaan Pelatihan ini bekerjasama
dengan pihak PDSI.

c. Pelatihan Khusus
Pelatihan – pelatihan yang perlu dipertimbangkan untuk dilakukan mengingat bahaya
yang muncul dalam operasional pekerjaan. Pelatihan ini dilakukan sesuai kebutuhan.
Pelatihan ini yang dapat dipertimbangkan adalah Pengendali Limbah Cair

9
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 3.2
- Program Pelatihan Tahunan
- Evaluasi Pelatihan

3.3 Sehat Untuk Bekerja

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk memastikan pekerja yang akan bekerja di
proyek ini dalam kondisi sehat untuk bekerja, untuk memastikan kondisi tersebut akan
dilaksanakan pemeriksaan kesehatan di Rumah sakit Delta Surya dengan item pemeriksaan
paling sedikit adalah sebagai berikut:
 Anamnesis dan riwayat kesehatan
 Pemeriksaan Fisik termasuk gigi & mata
 Pemeriksaan chest X-Ray
 Pemeriksaan EKG
 Pemeriksaan Laboratorium, termasuk Pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap,
fungsi hati termasuk hepatitis B, fungsi Ginjal, fungsi lemak & gula darah.

Lampiran 3.3
- Daftar MCU Karyawan dan MOU ASRY – RS Pertamina Prabumulih

3.4 Aturan Umum

PT. Asry Amanah Timur akan menyediakan peraturan umum dibidang K3LL kepada
karyawan dan memastikan karyawan mengetahui peraturan umum HSE tersebut. Metode
untuk mengsosialisasikan peraturan umum tersebut adalah dengan cara sebagai berikut:
 Melalui Induksi HSE
 Melalui Pembagian HSE handbook
 Melalui pemasangan dimedia Bulletin Board

Isi lengkap dari Peraturan Umum HSE di PT. Asry Amanah Timur adalah sebagai berikut:
1. Bagi yang tidak berwenang dilarang menggunakan, merubah atau memperbaiki suatu
peralatan.
2. STOP FOR SAFETY : Karyawan berhak untuk menghentikan suatu pekerjaan apabila
diketahui terjadi kondisi tidak aman / selamat
3. Semua karyawan harus mematuhi tanda-tanda larangan, petunjuk dan ketentuan
mutu, keselamatan kerja dan lindung lingkungan.
4. Pakailah alat pelindung diri perorangan yang telah ditentukan. Pelihara dan jaga agar
selalu dalam keadaan baik.

10
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

5. Pada saat bekerja, dilarang mengganggu pihak lain, berkelahi atau berbuat sesuatu yang
tidak dapat dipertanggung jawabkan.
6. Laporkanlah kepada atasan anda atau kepada pihak terkait serta dapatkan pertolongan
pertama dengan segera, apabila anda atau peralatan yang dijalankan mengakibatkan
atau berakibat terjadinya suatu kecelakaan tanpa memandang sekecil apapun.
7. Hati-hatilah bila sedang berjalan dan selalu waspada terhadap adanya pergerakan
peralatan dan orang di sekitar anda.
8. Mintalah bantuan untuk mengangkat barang yang berat dan besar.
9. Pakailah peralatan yang benar/sesuai untuk suatu pekerjaan dan gunakanlah dengan
aman.
10. Jagalah kebersihan dan kerapian lingkungan kerja anda. Letakkan segala sesuatunya
pada tempat yang benar.
11. Berpikirlah sebelum bertindak, jangan mencoba-coba, apabila anda ragu – ragu,
BERTANYALAH.
12. Laporkan segera kepada pihak Pengawas K3L apabila ditemukan kondisi atau cara kerja
yang menurut anda dapat mengganggu keselamatan, pencemaran lingkungan dan
menyebabkan terjadinya kecelakaan.
13. Peralatan yang tidak aman harus diberi label untuk penggunaannya.
14. Semua kebakaran harus dilaporkan segera kepada atasan anda atau terkait.
15. Merokok hanya diizinkan pada daerah-daerah yang telah ditentukan.
16. Tidak diperkenankan menggunakan obat-obatan terlarang dilokasi kerja dan diluar
lokasi kerja.
17. Peralatan yang rusak diberi label (tag) dan didokumentasikan semestinya.
18. Tidak diperkenankan mengoperasikan peralatan yang terpasang suatu label “Rusak,
jangan dioperasikan”
19. Alat-alat pemadam api ringan, alarm, tempat-tempat pencuci mata, kotak P3K dan
semua peralatan keadaan darurat lainnya harus berada pada kondisi yang baik,
diinspeksi secara teratur/berkala, dan tetap bebas dari halangan-halangan apapun.
20. Semua sampah dan kotoran harus dipindahkan dari lokasi kerja ke tempat yang
disediakan.

11
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

21. Tumpahan minyak harus dilaporkan dan dibersihkan sesuai dengan aturan keselamatan
dan lingkungan.
22. Cairan yang mudah terbakar yang ada didalam bangunan atau diwilayah operasi kerja
diusahakan seminim mungkin.
23. Wadah – wadah tempat pembuangan sisa makanan harus dijaga dalam kondisi bersih.
24. Setelah dipakai, kain lap atau sampah yang mengandung cairan mudah terbakar harus
dikumpulkan dan dimasukkan ke tempat sampah khusus (B3).
25. Sampah yang ada harus dipisahkan sesuai kategorinya (Organik, Non Organik, B3).
26. Lakukan penghematan Energi dan Hemat air sesuai petunjuk yang berlaku.
27. Setiap pembelian harus memperhatikan aspek Mutu, K3 & lingkungan sesuai petunjuk
yang dikeluarkan oleh perusahaan.

Lampiran 3.4
- HSE Induction Office
- HSE Induction Site

3.5 Alat Pelindung Diri (APD

Alat Pelindung Diri akan diberikan secara Cuma – Cuma kepada pekerja untuk mengurangi
dampak suatu bahaya ditempat kerja. Berdasarkan analisa bahaya awal, Alat Pelindung Diri
yang akan disiapkan adalah berstandar internasional sesuai dengan acuan standar APD PHE
Tuban East Java. Secara umum APD yang akan disediakan sebagai berikut :
Apabila ditemukan bahaya lain, akan disiapkan kepada pekerja. Sosialisasi melalui pelatihan
penggunaan dan perawatan Alat Pelindung Diri dipastikan telah dilaksanakan sebelum Alat
Pelindung Diri digunakan.

US/NORTH AMERICA EURO STANDARD

No Jenis APD
STANDARD/TITLE TITLE
EN 166:2002 Eye &
Safety Glasses, Goggles,
1 ANSI/ISEA Z87.1-2010 Face Protection
Welding Protection
Standard
ANSI/ AIHA Z88.6: 2006 ISO 16972-2010
2 Respiratory Protection Respiratory Protection Repiratory
Respiratory Use Protective devices
3 Hard Hat warna putih, ANSI/ISEA Z89.1-2009 American EN 397=1995

12
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

dengan identifikasi
National Standard for Industrial
berbeda dengan Stiker Industrial Helmets
Head Protection, CA/CSA Z94.1-
dan Logo. Type, I, Protection
2005 Head Protection
fastrack, dan chainstrap
EN 531: 1995 Heat
Resistant Properties
of Clothing, EN
Coverall, Flame 14605:2005
Retardant, Coverall ASTM F23 Personal Protective Protective Clothing
4
Chemical, Apron, Rain Clothing and Equipment against liquid
Coat. Warna Biru chemicals, EN ISO
13998:2003-
Protection against
rain
ANSI/ASSE Z359 Fall Protection EN 365:2004
Code Package, CA/ CSA Z259.10- Personal Protective
5 Fall Protection
M90 Fall Protection Classes A dan Equipment against
P fall from a height.
EN 352-1:2002 –
Hearing Protectors;
ANSI/ ASA S12.6-2008 Methods
Hearing Protector, Ear Ear Muffs, EN 352-
6 for Measuring the Real-Ear
Muff & Ear Plugs 2:2002 –Hearing
Attenuation of Hearing Protectors
protectors : Ear
Plugs
EN ISO 20345
ASTM F2413-2005 Standard
Personal Protective
7 Safety Shoes, Safety Boot Specification for Performance
Equipment Safety
Requirements for Foot Protection
Footwear
8 Hand Gloves (cotton, Gloves or leather gloves with EN 388-2003
leather chemicals) equivalent properties for Protective gloves
mechanical use against mechanical
risks, EN 374-1-
2003 Protective
gloves against,
chemicals and
micro-organism, EN
659-2003
Protective gloves

13
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

for firefighters, EN
12477-2001
Protective gloves
for welders
USCG Regulation Title 33
Life Jacket/B Personal Chap.1.175.B Personal Flotation
9
Flotation Devices Device (PFD) type III. Flotation
Aid

Lampiran 3.5

4 Prosedur APD

5 Ceklist APD (Form)

6 PERSYARATAN KHUSUS

6.1 Sistem Pengamatan K3L

PT. Asry Amanah Timur akan melaksanakan sistem pengamatan K3L dengan menerapkan
Hazard Observation Card. Setiap pekerja akan dijelaskan penggunaan Hazard Observation
Card ini sehingga semua karyawan berpartisipasi dalam pengamatan K3L di lokasi kerja
masing-masing. Contoh Hazard Observation Card sebagai berikut:

14
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 4.1
- Summary Report Kartu Observasi

6.2 Identifikasi Bahaya & Penilaian Risiko

Sebelum memulai suatu pekerjaan harus dilakukan Identifikasi Bahaya guna mengetahui
potensi bahaya dalam setiap pekerjaan. Identifikasi bahaya menggunakan teknik yang
sudah baku seperti HIRADC, JSA. JSO, dsb. Semua hasil identifikasi bahaya harus
didokumentasikan dengan baik dan dijadikan sebagai pedoman dalam melakukan setiap
kegiatan.
Disamping itu setiap pekerja harus secara terus – menerus menilai lingkungan kerjanya dan
segera melaporkan bilamana diidentifikasi suatu bahaya, Jika memungkinkan segera
melakukan pengendalian atau menghilangkan bahaya tersebut. HSE Officer menggunakan
“Unsafe Report” sebagai salah satu system pelaporan bahaya.

15
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 4.2
- Prosedur Identifikasi Bahaya & Penilaian Risiko;
- HIRADC (Form)
- JSA (Form)
- SIKA (Form)

6.3 Persyaratan Teknis Operasional

Untuk memastikan pekerja memahami operasional kerja berdasarkan K3LL, maka PT. Asry
Amanah Timur akan mensosialisasikan Instruksi Kerja yang berkaitan dengan Operasional,
Instruksi Kerja tersebut antara lain sebagai berikut:
No Judul SOP

1 Prosedur Keselamatan Kerja Pengangkatan (Lifting Safety)

2 Prosedur Keselamatan Kerja Pengoperasian Alat Barat (Heavy Equipment Safety)

3 Prosedur Pengangkatan Secara Manual (Manual Handling)

4 Prosedur Penggunaan B3 (Chemical Handling)

5 Prosedur Keselamatan dalam Pengoperasian Peralatan Listrik ( Electrical Safety)

6 Prosedur LOTO / Permit To Work

7 Prosedur Keselamatan dalam Mengendarai Mobil (Vehicle Safety)

8 Prosedur Pencegahan Kebakaran di tempat kerja

16
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 4.3

7 Route assessment

8 Daftar Isi Instruksi Kerja

9 Ceklist Truk

10 Dokumentasi LOTTO

11 PERSYARATAN LINGKUNGAN

11.1 Manajemen Limbah

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk terus – menerus menjaga lingkungan dari
pencemaran tanah, udara, dan air. Untuk itu maka dibuatkan program – program
lingkungan sebagai berikut di lapangan
 Penyediaan prosedur Waste Management dan mengidentifikasi sumber
limbah.
 Pemisahan tempat sampah Organik, Non Organik dan B3
 Program Promosi Hemat Listrik
 Program Promosi Hemat Air
 Penghijauan di area kantor
 Pencegahan Tumpahan Minyak

Identifikasi sumber limbah akan dilaksanakan sesegara mungkin di proyek, bentuk

identifikasi limbah adalah sebagai berikut:

17
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 5.1
- IK Manajemen Limbah
- Tempat sampah PT. ASRY

11.2 Penanganan Material B3

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk menangani Material B3 & Limbah B3 dari
operasional proyek ini dengan cara:
Penanganan Material B3
 Menyiapkan lokasi khusus untuk penyimpanan B3
 Memasang Simbol – simbol khusus untuk penandaan Material B3
 Menyediakan Prosedur Penerimaan, Penyimpanan dan transportasi B3 dan
mensosialisasikannya ke pekerja.
 Penyediaan MSDS semua material B3 dan mengsosialisasikannya ke pekerja

Penanganan Limbah B3
 Menyiapkan wadah khusus penyimpanan Limbah B3 (Cair ataupun Padat)
 Memasang Simbol – simbol khusus untuk Limbah B3
 Mensosialisasikan pencegahan pencemaran limbah B3 kepada seluruh pekerja

18
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 5.2
- MSDS

11.3 Program Pengelolalaan Lingkungan

Untuk memastikan lingkungan kerja yang sehat dan mencegah terjadinya pencemaran baik
darat, air maupun udara, PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk terus – menerus
menjaga lingkungan dengan cara melakukan Pemantauan Lingkungan dengan Pengukuran
Lingkungan.
Lampiran 5.3
- FM-HSE-17 Laporan Hasil Pengukuran Lingkungan Kerja DWA 18.1

12 KESEHATAN KERJA & INDUSTRI

12.1 Kesehatan Kerja

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
maksimal kepada seluruh pekerja serta lingkungan kerja yang sehat. Program – program
Kesehatan kerja yang akan dilaksanakan adalah :
 Melakukan identifikasi bahaya kesehatan kerja dan selanjutnya membuat program
pengendaliannya.
 Program – program kesehatan kerja yang akan dilaksanakan antara lain tidak terbatas
hal berikut :

19
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

1. Melakukan Medical Checkup dengan Item sesuai dengan standar dari PHE
Tuban East Java.
 Pre Employment Medical Checkup
 Regularly Medical Checkup (Annually)
2. Penyediaan PPE / APD
3. Program Hearing Conservation untuk memastikan pekerja tidak mengalami
gangguan pendengaran.
4. Ergonomic untuk memastikan semua alat kerja baik di kantor maupun di alat
berat sesuai dengan standar.
5. Housekeeping program untuk memastikan kebersihan dan kerapihan tempat
kerja terjaga

Lampiran 6.1
- Kebijakan pemeriksaan kesehatan
- IK. Pemeriksaan kesehatan

12.2 Kesehatan Industri

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk memberikan pelayanan lingkungan kerja yang
sehat. Program – program Kesehatan Industri yang akan dilaksanakan adalah :
 Pengukuran Lingkungan Kerja (Kebisingan, Suhu, Pencahayaan, Kelembaban)
 Penyediaan APD / PPE
 Pengaturan Jam Kerja (Overtime, Shift System, Jam Kerja)
 Ergonomic untuk memastikan semua alat kerja baik di kantor maupun di lokasi
sesuai dengan standar.
 Housekeeping program untuk memastikan kebersihan dan kerapihan tempat kerja
terjaga

Lampiran 6.2
- Prosedur Hygiene Industry

20
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

13 KOMUNIKASI K3LL

13.1 Rencana Kunjungan Manajemen

Top Manajemen PT. Asry Amanah Timur berkomitmen akan melaksanakan Kunjungan
Lapangan setiap 1 Tahun sekali dengan agenda sebagai berikut:
14 Melaksanakan Safety Meeting dengan semua pekerja dilapangan
15 Melakukan diskusi dengan pekerja terkait peningkatan Program K3L
16 Melakukan Observasi Lapangan dan memberikan motivasi ke pekerja.
Pejabat setingkat Manajer PT. Asry Amanah Timur berkomitmen akan melaksanakan
Kunjungan Lapangan setiap 3 Bulan sekali dengan agenda sebagai berikut:
17 Melaksanakan Safety Meeting dengan semua pekerja dilapangan
18 Melakukan diskusi dengan pekerja terkait peningkatan Program K3L
19 Melakukan Observasi Lapangan dan memberikan motivasi ke pekerja
Lampiran 7.1
- Surat komitmen K3L Direktur

19.1 Pertemuan Reguler K3L

PT. Asry Amanah Timur akan melaksanakan rapat – rapat keselamatan yang diikuti oleh
semua karyawan dari Management sampai operator. Pelaksanaan Safety Meeting selain
dilakukan secara mandiri, juga akan mengikuti safety meeting yang akan dilaksanakan oleh
PHE Tuban East Java.
Setiap pelaksanaan Safety meeting wajib dibuatkan Notulen Meeting dan peserta meeting
mengisi Daftar Hadir.
Setiap tindak lanjut hasil meeting harus dilakukan evaluasinya apakah tercapai atau belum.
Berikut ini adalah bentuk – bentuk komunikasi / meeting yang akan dilaksanakan:

A. Management Review / Senior Management Meeting

Senior Manajemen setidak-tidaknya setiap 6 (enam) bulan berpartisipasi aktif untuk
membahas masalah yang tidak bisa dipecahkan dan yang memerlukan masukan dari
manajemen tingkat atas. Anggota manajemen terdiri dari Direktur Utama, Direktur,
Senior Manager, serta para HSE Koordinator. Apabila diperlukan dan mendesak
pelaksanaan Senior Management Meeting dilakukan sewaktu – waktu.

21
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

B. Weekly Safety Meeting

Weekly Safety Meeting diadakan setiap minggu dengan melibatkan HSE dan pengawas
lapangan. Topik yang dibahas dalam Rapat Mingguan ini adalah:
 Hal – hal yang muncul dalam operasi
 Tinjauan tindakan perbaikan
 Laporan dari Rapat yang terakhir
 Sosialisasi bahaya dan tindaklanjutnya
 Peningkatan kemampuan pengawas dalam bidang K3L

C. Toolbox Meeting
Pembicaraan – pembicaraan keselamatan dilakukan untuk memberikan pemahaman
kepada pekerja lapangan tentang pentingnya bekerja selamat. Safety Talks dilakukan
setiap hari sebelum bekerja dengan lamanya waktu pelaksanaan 10 – 15 menit. Tujuan
dari safety talks ini adalah:
 Mengingatkan kepada pekerja mengenai masalah keselamatan kerja.
 Mengajak pekerja untuk turut berpartisipasi dengan menyebutkan bahaya-bahaya
dan apa yang akan dilakukan mengenai bahaya-bahaya itu.
 Meminta kepada Pekerja untuk memberikan saran-saran guna meningkatkan
keselamatan kerja.
 Penyebarluasan informasi HSE ke semua level pekerja
 Pemberiaan informasi pendidikan HSE ke pekerja.
Pilihlah topik dengan menyesuaikan pembicaran kepada masalah keselamatan
kerja yang telah terjadi, sedang dihadapi atau yang diantisipasi dalam pekerjaan
yang akan datang, seperti misalnya:

Meninjau kembali tentang kecelakaan yang baru terjadi

Dalam peristiwa tersebut buatlah suatu pertanyaan:
 Apa yang terjadi (What happened)
 Mengapa hal itu sampai terjadi (Why did it happen)
 Apa yang seharusnya dilakukan (What should have been done)

Meninjau kembali pelanggaran keselamatan kerja yang baru terjadi

 Pelanggaran apakah itu?
 Bahaya apakah yang diciptakan pelanggaran itu?
 Cidera apa yang kiranya telah terjadi?

Meninjau kembali jadwal kerja/pekerjaan yang akan datang

22
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

 Mengenai bahaya-bahaya, apakah yang anda cemaskan?

 Peralatan keselamatan kerja apa yang harus digunakan?

Lampiran 7.2
- Management Walk Throught
- Toolbox meeting
- Weekly meeting
- Monthly meeting

19.2 Penyebaran Informasi K3L

Untuk informasi K3L disebarkan ke seluruh karyawan, maka ditetapkan program – program
untuk promosi K3L. Berikut ini adalah bentuk – bentuk promosi K3L yang akan dilaksanakan
di lokasi proyek :
19.2.1.1 Pemutaran Video / Film tentang K3L
19.2.1.2 Keikutsertaan dalam kegiatan HSE yang dilaksanakan oleh PDSI
19.2.1.3 Pemasangan Poster – Poster K3L
19.2.1.4 Penyediaan Buku HSE Handbook
19.2.1.5 Penyediaan HSE Bulletin Board
19.2.1.6 Pemasangan spanduk-spanduk keselamatan di area kerja
19.2.1.7 Pemasangan Safety sign ditempat kerja
19.2.1.8 Melalui email / memo K3LL

Lampiran 7.3
- HSE Board
- HSE Share
- Safety Sign

19.3 Pelaporan Rutin K3L

PT. Asry Amanah Timur berkomitmen untuk membuat Laporan Bulanan K3LL, Laporan akan
diserahkan minggu pertama diawal bulan.
Informasi dari Laporan Bulanan K3LL adalah sebagai berikut:
 Kinerja HSE / Performance HSE
 Laporan Catatan Pekerjaan

23
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

 Laporan Pencapai Program K3LL.

Lampiran 7.4

20 Laporan K3L Bulanan (Form)

20.1 Hadiah dan Promosi Budaya K3L

Untuk meningkatkan peran seluruh pekerja dalam penerapan K3LL, PT. Asry Amanah Timur
akan membuat program Rewards sebagai berikut:
A. Reward Bulanan
B. Reward No Lost Time Injury

A. Sistem Pemberian Reward Bulanan:

1. Reward diberikan kepada Pekerja yang membuat Kartu Observasi terbaik, tepat
waktu dan terlibat aktif di Safety Meeting

No Penghargaan K3LL Terhadap Karyawan Secara Bulanan

Jumlah Nilai hadiah per sekali
1 @Voucher Rp. 200.000,-
pemberian
2 Frequency Pemberian Hadiah Bulanan
Jumlah penerima hadiah per sekali
3 1 orang ( Isian terbaik )
pemberian
4 Jumlah Total Hadiah per tahun Rp. 2.400.000,-

B. Sistem Pemberian Reward No Lost Time Injury:

Reward diberikan kepada semua pekerja dengan tercapainya per 50.000 jam kerja
tanpa lost time injury.
No Penghargaan K3LL Terhadap Karyawan per 100.000 jam kerja tanpa LTI
Jumlah Nilai hadiah per sekali
1 Rp. 5.000.000,-
pemberian
2 Frequency Pemberian Hadiah Per 50.000 jam kerja tanpa LTI
Jumlah penerima hadiah per sekali
3 Semua karyawan
pemberian
4 Jumlah Total Hadiah per tahun Rp. 5.000.000,-

24
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

Lampiran 7.5
- Dokumentasi penyerahan reward

21 INSPEKSI & AUDIT

21.1 Inspeksi Rutin

Untuk memastikan Lingkungan Kerja dan Peralatan dalam kondisi yang baik, maka PT. Asry
Amanah Timur akan melaksanakan Inspeksi Terencana secara rutin dengan jadwal sebagai
berikut :

25
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

No Item Inspeksi Frequency Inspeksi

1 Checklist Pre-Use Unit WWTP 3 hari sekali
2 Checklist Inspeksi Mobil Seminggu
3 Checklist Inspeksi Eyewash Mingguan
4 Checklist Inspeksi APD Mingguan
Mingguan dan
5 Weekly Meeting dan Monthly Meeting
Bulanan
6 Inspeksi APAR 2 Minggu sekali
7 Inspeksi First Aid Mingguan
8 Toolbox Meeting Per shift
9 Inspeksi Management (MWT) 3 Bulan sekali
10 Inspeksi Top Management 1 Tahun sekali

Lampiran 8.1
22 Matrik Inspeksi
23 Ceklist-ceklist HSE
24 Surat Penunjukan Tim Auditor

26
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

24.1 Audit Terjadwal

PT. Asry Amanah Timur dalam pelaksanaan HSE di Proyek ini akan melaksanakan Audit HSE
secara konsisten untuk memastikan Sistem Manajemen K3LL telah dilaksanakan sesuai
program.

Audit Internal secara rutin dibagi menjadi 2 yaitu:

 Audit Dokumen Penerapan K3LL dilaksanakan setiap semester (6 Bulanan)
 Audit Lapangan dilaksanakan setiap semester (6 Bulanan)

Lampiran 8.2
- Prosedur Audit Internal
- Laporan MWT (Form)
- Temuan MWT (Form)

27
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

25 TANGGAP DARURAT

25.1 Pelaporan dan Investigasi Kecelakaan

PT. Asry Amanah Timur akan melaporkan setiap incident yang terjadi
sesuai dengan prosedur yang dimiliki dan sesuai standar PHE Tuban
East Java, incident reporting and investigation procedure.
Berikut ini adalah insiden yang akan dilaporkan dan di investigasi:
o Near miss
o Personnel
 First Aid Case (FAC)
 Medical Treatment Case (MTC)
 Restricted Workday Case (RWDC)
 Days away From Work/Lost Workday Case (LWC)
 Death/Fatality
 Environmentally Infectious Disease
o Asset
 Property Damage
 Fire
 Natural causes
o Environmental incident
 Spill / Leak
 Emission / Discharge
o Motor vehicle
 Responsible Vehicle Case
 Non-Responsible Vehicle Case.

Lampiran 9.1
- Prosedur Tanggap Darurat
- Pelaporan dan Investigasi Insiden (Form)

25.2 Prosedur Tanggap Darurat

PT. Asry Amanah Timur akan mengimplementasikan Prosedur tanggap darurat dilokasi
proyek dengan cara:
1. Membentuk Organisasi Tanggap Darurat yang terdiri dari karyawan di site dan di
pusat
2. Menyediakan peralatan tanggap darurat (APAR, P3K, Spill Kit, etc)

28
 HSE PLAN
PT. Asry Amanah Timur

3. Menyediakan SOP Tanggap Darurat (Kebakaran, Kecelakaan Kerja, Banjir, Kecelakaan

Peralatan, Jatuh dari Ketinggian, etc)
4. Memberikan sosialisasi kepada pekerja terkait SOP Tanggap Darurat
5. Melaksanakan Program kesiapsiagaan darurat termasuk Pelatihan Keadaan Darurat
(Emergency Drill) yang akan dilakukan sesuai dengan program yang ditetapkan.
Emergency Drill termasuk berikut :
- Kebakaran
- Kecelakaan (P3K)
- Oil Spill
6. Untuk memastikan bahwa peralatan keadaan darurat dalam kondisi yang baik maka
diadakan inspeksi rutin setiap bulan.

Lampiran 9.2
26 IK-ERP-07 Evakuasi Darurat Lokasi
27 Daftar Peralatan Tanggap Darurat
28 Struktur Tim Tanggap Darurat
29 Daftar Nomor Telepon Darurat
- Uraian Tugas & Tanggungjawab Organisasi Tanggap Darurat
- Daftar Potensi Keadaan Darurat
- Surat Penunjukan HSE Representative

29