FORMULIR USULAN PENERBITAN SK YAYASAN

SMP YABUJAH SEGERAN

1. Nama Lengkap : .........................................................................................

2. Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Jabatan : .........................................................................................
5. Mata Pelajaran : .........................................................................................
6. Alamat Lengkap : .........................................................................................
.........................................................................................
7. No. HP : .........................................................................................
8. SK Guru Tdk Tetap (GTT) :
No
Tahun Pend. Terakhir Jurusan/ Program Studi
No
1
2

9. SK Guru Tetap Yayasan (GTY) :

No Tahun Pend terakhir Jurusan/Program Studi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Indramayu,………………..………...
Pengusul

_____________________
Mengetahui :

Wakasek Bid. Kurikulum Kepala Sekolah,

SAROJI, S.Pd. MUHAMMAD, S.Pd.I