1 2 3 4 6 7 8 9
UNSUR UTAMA :
II. TUGAS POKOK :
Persiapan pelayanan 1282
A. 1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan kegiatan 0.001 Bidan Pertama
kebidanan
864 kegiatan 0.003 Bidan Muda
864 kegiatan 0.005 Bidan Madya
Pengkajian kepada
B. 2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada :
Klien/ Pasien
Kasus Patologis
Kasus Patologis
1
1 2 3 4 6 7 8 9
C. Penegakan diagnosa keb 4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
2
1 2 3 4 6 7 8 9
Kasus Patologis
Kasus Patologis
3
1 2 3 4 6 7 8 9
G.
Pelaksanaan asuhan kebidanan
8 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
kasus patologis
Kasus Patologis
4
1 2 3 4 6 7 8 9
I. ###
Rujukan asuhan kebidan Melakukan rujukan klien/pasien pada :
klien/pasien pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
5
1 2 3 4 6 7 8 9
c. koordinator KIA/ Rawat Inap Puskesmas dgn perawatan tiap semester 0.013 Bidan Muda
d. penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.004 Bidan Pertama
6
1 2 3 4 6 7 8 9
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 2 laporan 0.05 Bidan Pertama
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 1 laporan 0.025 Bidan Muda
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
b. lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional laporan 0.06 Bidan Madya
7
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
WAKTU
WAKTU
BUTIR KEGIATAN KONSTAN PENYELESAIAN VOLUME KEGIATAN DALAM 1
PENYELESAIAN
ANGKA TA BUTIR (SATU) TAHUN **) PENENTUAN JUMLAH
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN BERDASARKAN KEGIATAN
VOLUME KEGIATAN
FORMASI
KREDIT
UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk) (Wpv) ∑Wpv
(0,01) Akb Wpk x V 1.250
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
0.001 0.01 6 1282 kegiatan 7692.000 7692.000
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan
0.003 0.01 18 240 kegiatan 4320.000 4320.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.01 30 120 10 kegiatan 3600.000 3600.000
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan
0.004 0.01 24 240 kegiatan 5760.000 5760.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.01 36 120 10 kegiatan 4320.000 4320.000
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.010 0.01 60 10 kegiatan 0.000 0.000
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan
0.007 0.01 42 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.01 3 120 10 kegiatan 360.000 360.000
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan
0.006 0.01 36 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.01 4 240 10 kegiatan 864.000 864.000
9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.020 0.01 12 10 kegiatan 0.000 0.000
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan
0.006 0.01 36 rencana 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.01 5 120 10 rencana 576.000 576.000
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan
0.005 0.01 30 120 kegiatan 3600.000 3600.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.009 0.01 5 120 10 kegiatan 648.000 648.000
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan
0.004 0.01 24 120 kegiatan 2880.000 2880.000
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. patologis dengan penyakit penyerta
0.025 0.01 150 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.01 5 120 10 kegiatan 576.000 576.000
a. Kasus berat
0.007 0.01 42 kegiatan 0.000 0.000
b. Kasus khusus
0.011 0.01 66 kegiatan 0.000 0.000
kasus patologis
1. patologis kebidanan
0.040 0.01 240 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.030 0.01 18 120 10 kegiatan 2160.000 2160.000
masyarakat
0.025 0.01 150 kegiatan 0.000 0.000
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan
0.004 0.01 24 240 klien/pasien 5760.000 5760.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.060 0.01 36 120 10 klien/pasien 4320.000 4320.000
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.130 0.01 78 10 klien/pasien 0.000 0.000
1. kasus fisiologis
0.030 0.01 18 240 10 rujukan 4320.000 4320.000
2. kasus patologis
0.100 0.01 60 240 10 rujukan 14400.000 14400.000
klien/pasien pada :
Kasus Patologis
1. patologis kebidanan
0.002 0.01 12 240 laporan 2880.000 2880.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.01 5 120 10 laporan 576.000 576.000
Kasus Patologis
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. patologis kebidanan
0.090 0.01 540 laporan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.01 5 120 10 laporan 576.000 576.000
a. pengawas
0.020 0.01 120 tiap semester 0.000 0.000
b. pengawas keliling
0.007 0.01 42 tiap kegiatan 0.000 0.000
c. kepala ruangan
0.005 0.01 30 tiap semester 0.000 0.000
a. penanggungjawab puskesmas
0.011 0.01 66 tiap semester 0.000 0.000
a. Di tempat/rumah sakit
0.080 0.01 480 0 tiap 8 jam 0.000 0.000
b. on call
0.020 0.01 120 72 tiap kali 8640.000 8640.000
c. sepi pasien
0.080 0.01 480 0 tiap 8 jam 0.000 0.000
penyakit menular
2.000 0.01 12000 0 tiap kegiatan 0.000 0.000
13
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
masyarakat/wilayah/kelompok
0.012 0.01 72 0 kegiatan 0.000 0.000
b. Nasional/Internasional
0.070 0.01 420 laporan 0.000 0.000
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
a. Tingkat Provinsi
0.030 0.01 180 laporan 0.000 0.000
b. Tingkat Nasional/Internasional
0.050 0.01 300 laporan 0.000 0.000
∑Wpv 70188.000
56.1504
1.250 1.250
BIDAN
Pembulatan 56
PERTAMA
14
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
WAKTU
WAKTU
BUTIR KEGIATAN KONSTAN PENYELESAIAN VOLUME KEGIATAN DALAM
PENYELESAIAN
ANGKA TA BUTIR 1 (SATU) TAHUN **) PENENTUAN JUMLAH
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN BERDASARKAN KEGIATAN
VOLUME KEGIATAN
FORMASI
KREDIT
UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk) (Wpv) ∑Wpv
(0,01) Akb Wpk x V 1.250
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
0.001 0.02 3 kegiatan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
a. patologi kebidanan
0.003 0.02 9 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.02 15 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
a. patologi kebidanan
0.004 0.02 12 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.02 18 10 kegiatan 0.000 0.000
15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.010 0.02 30 60 10 kegiatan 1800.000 1800.000
0.02
0.02
Kasus Patologis
0.02
1. patologis kebidanan
0.007 0.02 21 240 kegiatan 5040.000 5040.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.02 1.5 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
1. patologis kebidanan
0.006 0.02 18 240 kegiatan 4320.000 4320.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.02 2 10 kegiatan 0.000 0.000
16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.020 0.02 6 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
1. patologis kebidanan
0.006 0.02 18 60 rencana 1080.000 1080.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.02 2 10 rencana 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
a. patologi kebidanan
0.005 0.02 15 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.009 0.02 3 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
a. patologi kebidanan
0.004 0.02 12 kegiatan 0.000 0.000
17
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. patologis dengan penyakit penyerta
0.025 0.02 75 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.02 2 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
a. Kasus berat
0.007 0.02 21 0 kegiatan 0.000 0.000
b. Kasus khusus
0.011 0.02 33 kegiatan 0.000 0.000
0.02
kasus patologis
0.02
1. patologis kebidanan
0.040 0.02 120 240 kegiatan 28800.000 28800.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.030 0.02 9 10 kegiatan 0.000 0.000
0.02
masyarakat
0.025 0.02 75 60 kegiatan 4500.000 4500.000
Kasus Patologis
0.02
a. patologi kebidanan
0.004 0.02 12 klien/pasien 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.060 0.02 18 10 klien/pasien 0.000 0.000
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.130 0.02 39 60 10 klien/pasien 2340.000 2340.000
0.02
1. kasus fisiologis
0.030 0.02 9 10 rujukan 0.000 0.000
0.02
2. kasus patologis
0.100 0.02 30 10 rujukan 0.000 0.000
0.02
klien/pasien pada :
0.02
Kasus Patologis
0.02
1. patologis kebidanan
0.002 0.02 6 laporan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.02 2 10 laporan 0.000 0.000
0.02
Kasus Patologis
0.02
19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. patologis kebidanan
0.090 0.02 270 60 laporan 16200.000 16200.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.02 2 10 laporan 0.000 0.000
0.02
a. pengawas
0.020 0.02 60 tiap semester 0.000 0.000
b. pengawas keliling
0.007 0.02 21 0 tiap kegiatan 0.000 0.000
c. kepala ruangan
0.005 0.02 15 0 tiap semester 0.000 0.000
a. penanggungjawab puskesmas
0.011 0.02 33 tiap semester 0.000 0.000
a. Di tempat/rumah sakit
0.080 0.02 240 tiap 8 jam 0.000 0.000
0.02
b. on call
0.020 0.02 60 tiap kali 0.000 0.000
0.02
c. sepi pasien
0.080 0.02 240 tiap 8 jam 0.000 0.000
0.02
penyakit menular
2.000 0.02 6000 0 tiap kegiatan 0.000 0.000
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.02
masyarakat/wilayah/kelompok
0.012 0.02 36 kegiatan 0.000 0.000
b. Nasional/Internasional
0.070 0.02 210 laporan 0.000 0.000
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
0.02
a. Tingkat Provinsi
0.030 0.02 90 0 laporan 0.000 0.000
b. Tingkat Nasional/Internasional
0.050 0.02 150 laporan 0.000 0.000
∑Wpv 81396.000
65.1168
1.250 1.250
21
PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
WAKTU
WAKTU
BUTIR KEGIATAN KONSTAN PENYELESAIAN VOLUME KEGIATAN DALAM 1
PENYELESAIAN
ANGKA TA BUTIR (SATU) TAHUN **) PENENTUAN JUMLAH
NO UNSUR SUB UNSUR (DITENTUKAN BERDASARKAN KEGIATAN
VOLUME KEGIATAN
FORMASI
KREDIT
UNSUR UTAMA) *)
(Kt) (Wpk) (Wpv) ∑Wpv
(0,01) Akb Wpk x V 1.250
Kt
(Menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UNSUR UTAMA
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
0.001 0.03 2 kegiatan 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
a. patologi kebidanan
0.003 0.03 6 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.03 10 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
a. patologi kebidanan
0.004 0.03 8 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.03 12 10 kegiatan 0.000 0.000
22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.010 0.03 20 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
0.03
Kasus Patologis
0.03
1. patologis kebidanan
0.007 0.03 14 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.005 0.03 1 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
1. patologis kebidanan
0.006 0.03 12 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.006 0.03 1 10 kegiatan 0.000 0.000
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.020 0.03 4 30 10 kegiatan 120.000 120.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
1. patologis kebidanan
0.006 0.03 12 rencana 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.03 2 10 rencana 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
a. patologi kebidanan
0.005 0.03 10 kegiatan 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.009 0.03 2 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
a. patologi kebidanan
0.004 0.03 8 kegiatan 0.000 0.000
24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
b. patologis dengan penyakit penyerta
0.025 0.03 50 30 kegiatan 1500.000 1500.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.03 2 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
a. Kasus berat
0.007 0.03 14 kegiatan 0.000 0.000
b. Kasus khusus
0.011 0.03 22 0 kegiatan 0.000 0.000
0.03
kasus patologis
0.03
1. patologis kebidanan
0.040 0.03 80 kegiatan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.030 0.03 6 10 kegiatan 0.000 0.000
0.03
masyarakat
0.025 0.03 50 kegiatan 0.000 0.000
Kasus Patologis
0.03
a. patologi kebidanan
0.004 0.03 8 klien/pasien 0.000 0.000
c. kegawatdaruratan kebidanan
0.060 0.03 12 10 klien/pasien 0.000 0.000
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.130 0.03 26 10 klien/pasien 0.000 0.000
0.03
1. kasus fisiologis
0.030 0.03 6 10 rujukan 0.000 0.000
0.03
2. kasus patologis
0.100 0.03 20 10 rujukan 0.000 0.000
0.03
klien/pasien pada :
0.03
Kasus Patologis
0.03
1. patologis kebidanan
0.002 0.03 4 laporan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.03 2 10 laporan 0.000 0.000
0.03
Kasus Patologis
0.03
26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. patologis kebidanan
0.090 0.03 180 laporan 0.000 0.000
3. kegawatdaruratan kebidanan
0.008 0.03 2 10 laporan 0.000 0.000
0.03
a. pengawas
0.020 0.03 40 0 tiap semester 0.000 0.000
b. pengawas keliling
0.007 0.03 14 tiap kegiatan 0.000 0.000
c. kepala ruangan
0.005 0.03 10 tiap semester 0.000 0.000
a. penanggungjawab puskesmas
0.011 0.03 22 0 tiap semester 0.000 0.000
a. Di tempat/rumah sakit
0.080 0.03 160 tiap 8 jam 0.000 0.000
0.03
b. on call
0.020 0.03 40 tiap kali 0.000 0.000
0.03
c. sepi pasien
0.080 0.03 160 tiap 8 jam 0.000 0.000
0.03
penyakit menular
2.000 0.03 4000 0 tiap kegiatan 0.000 0.000
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0.03
masyarakat/wilayah/kelompok
0.012 0.03 24 kegiatan 0.000 0.000
b. Nasional/Internasional
0.070 0.03 140 0 laporan 0.000 0.000
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
0.03
a. Tingkat Provinsi
0.030 0.03 60 laporan 0.000 0.000
b. Tingkat Nasional/Internasional
0.050 0.03 100 0 laporan 0.000 0.000
∑Wpv 39804.000
31.8432
1.250 1.250
28
HASIL PENGHITUNGAN FORMASI JABATAN ANALIS KEPEGAWAIAN
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
PENETAPAN FORMASI
JUMLAH ANALIS
NO ANALIS KEPEGAWAIAN JENJANG JABATAN JABATAN ANALIS
KEPEGAWAIAN
KEPEGAWAIAN
1 DOKTER
AK. Pertama 1
AK. Muda 2
5
AK. Madya 2
AK. Utama 0
JUMLAH 5
1 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 6 72000 1282 0.1068333333
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
30
Kasus Patologis
Kasus Patologis
kasus patologis
Kasus Patologis
klien/pasien pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
31
14 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
masyarakat/wilayah/kelompok 72 72000 0 0
0.9831666667
Pembulatan 1
32
NAMA JABATAN : BIDAN MUDA
UNIT KERJA : PUSKESMAS KAHURIPAN
IKTISAR JABATAN :
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 18 72000 864 0.216
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
33
Kasus Patologis
Kasus Patologis
kasus patologis
klien/pasien pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
34
16 Melaksanakan tugas jaga/shif : 0 72000 0 0
2.271
Pembulatan 2
35
NAMA JABATAN : BIDAN MADYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan 30 72000 864 0.36
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
36
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada:
Kasus Patologis
Kasus Patologis
Kasus Patologis
kasus patologis
Kasus Patologis
37
2. kasus patologis 180 72000 30 0.075
klien/pasien pada :
Kasus Patologis
Kasus Patologis
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas,
1.6585
Pembulatan 2
38
Aa Ahmad Suhendar, Skp., M.Kep Tien Trisnawati, ST.Keb
NIP. 19650814 199103 1 012 NIP 19800827 200312 2 005
39
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
INSTANSI :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : 0
NIP : 0
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
DINAS KESEHATAN
KOTA TASIKMALAYA
TAHUN
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama 0 1
2 NIP 0 2
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3
4 Jabatan 0 4
5 Unit Kerja 0 5
Jumlah
Pejabat Penilai,
0
NIP. 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Tasikmalaya,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
NIP. 0
1 2 3 4
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
#DIV/0!
paian SKP
#DIV/0!
Tasikmalaya,
Pejabat Penilai,
0
NIP. 0
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 0
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
#DIV/0!
0
waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
Nama : 0
NIP : 0
No Tanggal Uraian
1 2 3
sebagai berikut :
Integritas = (Buruk)
Komitmen = (Buruk)
Disiplin = (Buruk)
Kerjasama = (Buruk)
Kepemimpinan = - -
Jumlah = 0
NIP.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00
6. Kepemimpinan -
Tanggal, …
7. Jumlah 0
0.00
8. REKOMENDASI
PENILAIAN P
PEGAWAI N
d. Jabatan/Pekerjaan
0 d. Jabatan/Pekerjaan
NIP. : e. Unit Organisasi
b. N I P
Tanggal, ………………….
AN PEJABAT
ERATAN
Tanggal, ………………….
:
ngan ruang, TMT :
jaan :
si :
AI
jaan :
si :
AT PENILAI
jaan :
si :