PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KADUPANDAK
Jalan Karamat No. 01 Kec. Kadupandak – Cianjur. 43268
E-mail: pkmkdp@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED REFUSAL)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin :……………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik berupa :

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya / suami / istri / anak / hubungan lain :……………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh tenaga
kesehatan Puskesmas Kadupandak cianjur kepada saya, termasuk perihal akibat / resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul dari penolakan tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tampa paksan sertadapat saya pertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya.
Puskesmas Kadupandak,………………………..2019 Pukul :………………..WIB

Yang Menyatakan Yang Memberi Penjelasan

(…………………………........) (………………………………….…….)

Saksi I saksi II

(………………….……………) (………………………………………..)