II. Pertolongan 2. Saat melahirkan nanti (saat - Bila jawaban (a) berarti
persalinan oleh melahirkan dulu) kepada siapa ibu jawaban tersebut “Ya”
petugas kesehatan mencari pertolongan .
a. Petugas Kesehatan ( bidan/dokter)
b. Dukun c. lain-lain
III. Menjadi peserta KB 3. Sesudah melahirkan nanti usai - Cari bukti kartu akseptor
(sekarang ini ) apakah ibu menjadi bagi ibu non hamil
peserta KB.
IV. Pernimbangan Berat 4. Apakah balita ibu ditimbang setiap - Observasi kartu KMS.
Badan Balita. bulan?
KESEHATAN VI. Penggunaan Jamban 6. Apakah terlihat ada jamban keluarga - Observasi ada JAGA/
LINGKUNG- tidak. tidak catat keadaan ,
AN kalau ada isi berapa
jumlah JAGAnya.
- Bersih/tidak,
Porselin/tidak bila jagnya
tidak ada supaya dicatat
kemana buang air besar
- Ke Jamban umum
- Ke sungai atau lain-lain
VII. Penggunaan air 7. Apakah terlihat ada penyediaan air - Observasi ada/tidak kalau
bersih bersi/tidak ada catat jenisnya ( SG
(sumur gali) SGP (sumur
gali pakai pompa) PAM,
PAH atau bentuk bak
penampungan air. )
VIII.Bak penampung air 8. Apakah tempat penampungan air - Observasi ada jentik/tidak
bebas jentik bersih terlihat jentiknya atau tidak. bila tidak ada jawaban
“Ya”
IX. Rumah dan halaman 9. Apakah terlihat rumah dan halaman - Observasi rumah dan
bersih rumah bersih (bebas sampah) halaman catat : TPS
didalam rumah dan
halaman.
JAWABAN
PROGRAM INDIKATOR DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6
GIZI X. Beraneka ragam 10.Dalam setiap kali kkan apa saj - dalam hal ini minimal 1
Menu Makanan jenisnya : kali makan dengan 3
a. Minimal 3 macam (nasiu, lauk- macam terdiri dari : Nasi
pauk, sayur/buah) atau penggantinya, lauk-
b .2 Macam c. 1 Macam pauk (hewani dan nabati,
sayur/buah) jika
menjawab (a) berarti
jawabanya “Ya” , jika
menjawab (B) atau (C) ,
berarti jawabanya
“Tidak”
XI. Penggunaan Garam 11.Garam apa yang ibu gunakan sehari- - Bila menjawab (a) berarti
Yodium. hari. jawaban tersebut “Ya”
a. Garam Yodium. - Jika menjawab (B) atau
b. Garam tidak yodium (C) berarti jawaban
c. Lain-lain “Tidak” , lihat
bungkusnya garam.
PKM XII. Kebersihan badan, 12.Apakah anggota keluarga terlihat - Observasi jari dan
Pakaian dan Kuku . badan,pakaian serta kuku yang bersih. kukunya bersih/tidak, bila
bersi berarti “Ya”
XIII. Gaya Hidup Tidak 13.Apakah Seluruh anggota tidak - Observasi ada putung
Merokok. merokok.: rokok/tidak, ada
a.Ya asbak/tidak, bila ada
b.tidak tanyakan untuk siapa?
XIV. Gaya hidup sadar 14.Apakah keluarga bapak/ibu pernah - Jika Jawaban (A) berarti
AIDS mendengar informasi tentang AIDS? “Ya”
a.Pernah - Untuk itu tanyakan apa
b.Tidak Pernah itu AIDS.
XV. Pemamfaatan sarana 15.Setiep kali sakit/memerlukan - Bila menjawab (a) berarti
pelayanan kesehatan pemeriksaan kesrhatan, kemana jawaban tersebut “Ya”
keluarga ini memperolehnya? Jika menjawab (B) atau
a.Sarana pelayanan kesehatan (C) berarti jawaban
RS/Puskesmas/Pustu? “Tidak”
polindes/Dokter
b.Dukun.
c.Lain-lain
Jumlah
FORMAT PENGUMPULAN DATA
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN TEMPAT – TEMPAT KERJA
Observasi dengan
menanyakan beberapa hal
PKM VII. Sadar AIDS 9. Apakah semua pekerja pernah tentang AIDS. Bila bisa
mendengar informasi tentang menjawab, benar maka
AIDS. jawaban “Ya”
Jumlah
FORMAT PENGUMPULAN DATA
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN : WARUNG
II. Bebas dari serangga/ 2. Apakah makanan dan minuman Observasi penyimpanan dan
Binatang pengerat yang disediakan oleh warung penyajian makanan
terhindar dari serangga dan
binatang mengerat (tersedia
tutup saji)
PKL III. Penyediaan Air Bersih. 3. Apakah terlihat ada penyediaan Observasi, tempat
air bersih. penampungan air bersih.
V. Penyediaan Jamban yang 6. Apakah terlihat ruangan dan Observasi, ruangan dan
bersih. halaman warung makan selalu halaman.
bersih? ( terlihat tidak ada
sampah berserakan)
VI. Kebersihan ruangan 7. Apakah diruangan dan halaman Observasi, ada/tidak ada
disediakan tempat pembuangan tempat pembuangan sampah
sampah sementara. sementara bila tidak ada
tanyakan kemana
pembuangannya.
VII. Penyediaan Tempat cuci 8. Apakah terlihat tersedia tempat Observasi, tempat cuci
tangan cuci tangan dan sabun tangan.
Jumlah
FORMAT PENGUMPULAN DATA
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN : PONDOK PESANTREN
V. Penggunaan Jamban
Kesehatan
Observasi bak-bak
4. Adakah jentik nyamuk didalam bak penampungan air
IV. Bak penampungan air yang berada di
penampungan air sekolah.
bersih bebas jentik Observasi halaman sekolah
5. Apakah raungan dan halaman tampak bersih/tidak.
sekolah terlihat bersih.
V. Kebersiahan Terlaksananya kegiatan
UKS lingkungan sekolah 6. Apakah sekolah menyelenggarakan UKS/tidak
program UKS
VI. Kegiatan UKS >80% siswa, badan dan
7. Apakah murid – muridnya / siswa pakaian bersih serta
sekolah membersihkan badannya kukunya pendek dan
VII. Kebersihan (termasuk kuku jari) bersih/observasi.
Perorangan
10% dari jumlah murid
8. Apakah sekolah memiliki kader menjadi kader UKS . lihat
UKS/dokter kecil. catatan register/kader UKS
Jumlah
FORMAT PENGUMPULAN DATA
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
TATANAN : INSTITUSI KESEHATAN
III. Kebersihan halaman 3) Apakah ruangan dan halaman Observasi, tampak bersih dan
ruangan. terlihat bersih tidak ada sampah berserakan.
II. Penyediaan air bersih 2. Untuk Keperluan Wudlu dan lain- Observasi tersedia air
lainnya, apakah disediakan air bersih/tidak
bersih?
III. Bak penampungan air 3. Apakah tempat penampungan air Dengan observasi bila tidak
bebas jentik bersih bebas jentik nyamuk? (tidak adan jentik nyamuk maka
terlihat jentik nyamuk) jawabanya (“Ya”)
IV. Penyediaan Jamban 4. Apakah tempat ibadah disini Observasi bila jmban dan
menyediakan jamban untuk pemelihara kebersihannya
kepentingan jama’ahnya? maka jawabannya adalah
“Ya”
Jumlah