Na m a : ……………………………………...................
NIP : ……………………………………...................
Pangkat/Gol/Ruang : ……………………………………...................
Jabatan : ……………………………………..................
Satker /Unit Kerja : ......................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Rembang, ....................... 2020
Yang membuat peryataan
Meterai 6000,-
…………………………………………….
NIP.