Laporan Bantuan Alat Final Naf 2019

LAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN PENGADAAN PERALATAN

PENDIDIKAN SMK
SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU
TAHUN 2018
MELALUI
DIREKTORAT PEMBINAAN SMK
SUBDIT KELEMBAGAAN DAN SARANA DAN PRASARANA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2018
OLEH :
SEKOLAH : SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU
ALAMAT : JL. Trenggaek-Ponorogo, Desa Nglongsor Kecamatan
Tugu
KABUPATEN : KAB. TRENGGALEK PROP. JAWA TIMUR
Email : smkqomarulhidayahsatu@gmailo.com
YAYASAN PENDIDIKAN SOSIAL DAN DAKWAH ISLAM QOMARUL HIDAYAH
SMK “ QOMARUL HIDAYAH 1 “ TUGU
BIDANG KEAHLIAN : 1. TEKNIK MESIN PROGRAM KEAHLIAN : TEKNIK PENGELASAN
2. TEKNIK OTOMOTIF PROGRAM KEAHLIAN : TEKNIK SEPEDA MOTOR
STATUS : TERAKREDITASI B
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
Alamat : JL. Ponorogo, Desa Gondang, Kec.Tugu, Kab.Trenggalek, Tlp ( 0355 ) 792631
Kepada,
Yth. Direktorat Pembinaan SMK
u.p. Kepala Subdit Kelembagaan dan Sarana Prasarana
Komp. Kemdikbud Senayan Gedung E Lt. 12
Jl. Jenderal. Sudirman Jakarta 10270
Di
JAKARTA
SURAT PENGANTAR
No. 101.6.13.124/165/SMK.QH.1/I/2019
No Isi Surat Banyaknya Keterangan
1. Laporan dan Pertanggungjawaban 1 (Satu) Dikirim dengan hormat sebagai

Pelaksanaan Pengadaan Peralatan Bendel bahan pertimbangan tindak lanjut
Pendidikan SMK, SMK Qomarul Laporan dan Pertanggungjawaban
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018 Pelaksanaan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK, SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018
Trenggalek, 31 Januari 2019
Kepala
SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
H.M. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

PERSETUJUAN / PENGESAHAN
Laporan dan PertanggungjawabanPelaksanaan Pengadaan PeralatanPendidikan SMK,

SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018ini telah disetujui dan disahkan pada tanggal
11 februari 2019 oleh :
Kepala
SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Komite Sekolah
H.M. BISYRI AFANDI, S.Pd.I Drs. H. MUSTAMAR
Mengetahui dan Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan Mengetahui,

Pronsi Jawa Timur Ketua YayasanQomarul Hidayah
Dr. SAIFUL RACHMAN, MM,. M.Pd

Pembina Utama Madya KH. CHOLIL MADJID,MA
NIP. 19590503 198503 1 018
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%
PELAKSANAAN BANTUAN
TAHUN 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I
Jabatan : Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Kab. Trenggalek
Alamat : RT 7 RW 2 Desa Nglongsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian
pekerjaan 100% pelaksanaan Bantuan Pengadaan PeralatanPendidikan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018.
Apabila di kemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan

Bantuan Pengadaan PeralatanPendidikan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018 yang
disampaikan tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab atas segala resiko baik secara
materi maupun hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Trenggalek, 11 Februari 2019

Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

NIP :-
Jabatan :Wiraswasta
Alamat :RT 7 RW 02 Desa Nglongsor Kec. Tugu Kabupaten/Kota.
Trenggalek Provinsi Jawa Timur
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
SehubungandenganSuratPerjanjianKerjasamaPemberianBantuan Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK Nomor:……………… Tanggal…………….
Dengan nilai sebesar Rp 100.000.000,00(Seratus Juta Rupiah), saya
bertanggungjawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan
baik dari segi fisik, administrasi, maupun keuangan dan segala akibat yang
timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi tanggungjawabkami.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Trenggaek, 11 Januari 2019


LEMBAR INFORMASI PELAKSANAAAN BANTUAN
PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK QOMARUL HIDAYAH 1
TUGU TAHUN 2018
(LAPORAN AKHIR)
Infirmasi Umum
Nama Sekolah SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU
Alamat Jl. Trenggalek-Ponorogo, Desa Nglongsor Kec. Tugu
Kabupaten / Kota Trenggalek
Provinsi Jawa Timur
No Telepon / HP Ka SMK
Email smkqomarulhidayahsatu@gmail.com
Jenis Bantuan Pengadaan Peralatan Pendidikan Smk
Nilai Bantuan Rp. 100.000.000,00
Nomor Surat Perjanjian 13059/D5.4/KU/2018
Tanggal Surat Perjanjian 9 Nopember 2018
Informasi Pelaksanaan Bantuan

Tanggal Dana Diterima : 1 Desember 2018
di Rekening Tahap I
Tanggal Dana Diterima : -
Di Rekening II
Waktu Pelaksanaan : Desember 2018 – Januari 2019
Pengadaan Peralatan
Pendidikan
Makanisme Pengadaan : Swakelola / Penyedia Jasa (Pihak ketiga)*
Penyelesaian Pekerjaan : Berita Acara Kemajuan Pekerjaan 100%
(100%) (Penyelesaian Pekerjaan)
Nomor: Tanggal :
Serah Terima Aset : Berita Acara Serah Terima Aset
Nomor: Tanggal:

*pilih salah satu
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji Syukur Kepada Allah SWT, yang telah melimpahkan
Rahmat dan Hidayah-Nya, Sehingga penulisan LaporanBantuan Pelaksanaan Pengadaan
PeralatanPendidikan SMKQomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018dapat diselesaikan dengan
lancar.
Tentu saja dalam proses penulisan laporanl ini menemui berbagai kesulitan, namun
berkat bantuan dari semua pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikannya. Maka dari itu
ucapan terima kasih penulis ucapkan kepada semua pihak yang ikut membantu dalam
penulisan laporan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna,
maka dari itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dari semua pihak sangat penulis
harapkan guna kesempurnaan laporan ini.
Trenggalek, 31 Januari 2019
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan Laporan Dinas Pendidikan Propinsi

Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
Lembar Informasi Pelaksanaan Bantuan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Pendanaan
BAB II ADMINISTRASI
1. Program Kerja
2. Organisasi Dan Mekanisme Kerja
BAB III PELAKSANAAN PEKERJAAN

1. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan Alat
2. Hambatan dan Upaya Penanggulangan
3. Hasil Pelaksanaan
BAB IV PENUTUP
1. Rekapitulasi Penggunaan Dana
2. Rekapitulasi Pajak Dan Bukti Setor Pajak
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Fotokopi Rencana Penggunaan Dana (RPD),
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan Dengan Kepala Sekolah.
3. Berita Acara Serah Terima Aset
4. Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan
5. Rekapitulasi Penerimaan dan Penyetoran Pajak
6. Fotokopi Bukti Setor Pajak
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Peningkatan mutu pendidikan dan pemerataan kesempatan belajar pada jenjang
pendidikan menengah dapat dicapai apabila didukung dengan sarana dan prasarana
yang memadai. Tanpa didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai maka
tujuan pendidikan tidak akan tercapai dengan maksimal. Salah satu sarana dan
prasarana yang paling utama adalah tersedianya peralatan pendidikan SMKyang
memadahi sesuai standar DI dan DI.
Dalam beberapa tahun terakhir terjadi peningkatan animo peserta didik masuk
SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu semakin tinggi. Hal ini terlihat dengan adanya
peningkatan jumlah pendaftar siswa baru yang akan masuk ke SMK. Hal ini terbukti
untuk beberapa tahun terakhir jumlah pendaftar sangat besar sementara daya tamping
sangat terbatas. Bantuan ini seiring dengan kebijakan pemerintah pusat yaitu
peningkatan mutu pendidikan dan peningkatan peningkatan akses pendidikan pada
jenjang pendidikan dasar dan menengah. Peningkatan akses dalam rangka pemerataan
kesempatan belajar bagi masyarakat dapat dicapai apabila didukung oleh sarana dan
prasarana yang memadai. Sekolah menengah kejuruan sebagai salah satu lembaga
pendidikan yang berorientasi pada pengembangan dan peningkatan sumber daya
manusia tingkat menengah yang diharapkan mampu untuk mengimbangi kebutuhan
pasar kerja yang semakin kompetitif dalam bidang teknologi. Salah satu upaya yang
dilakukan adalah mempersiapkan tamatan yang mempunyai kualitas dan keterampilan
serta bidang-bidang kompetensi yang menjadi kebutuhan di pasar kerja.
Penyediaan sarana dan prasarana dengan menambah peralatan praktik di
SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu dimaksudkan untuk mendukung pencapaian
kompetensi peserta didik danpendidik. Dalam hal pelaksanaannya, dipandang
perlu disusun suatu Petunjuk Pelaksanaan agar program tersebut memperoleh
dukungan, perhatian dan kerjasama yang baik dari Pemerintah, khususnya
Pemerintah Daerah Provinsi, Dinas Pendidikan Provinsi sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab masing-masingpihak.
Bantuan tersebut dapat kami direalisasikan, sehingga dapat bermanfaat
bagi tercapainya layanan yang optimal bagi SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
yang dapat dirasakan oleh masyarakat khususnya pesertadidik.
2. Tujuan
Bantuan Peralatan Pendidikan merupakan upaya dalam:
a) Menciptakan iklim dan suasana kerja dan proses belajar mengajar yang kondusif
untuk peningkatan kualitas yang lebih baik.
b) Membantu Sekolah dalam pemenuhan kebutuhanPeralatan
PendidikanSMK
c) Meningkatkan kualitas Pelaksanaan Praktik Peserta Didik SMK untuk
mencapai kompetensi yangdipersyaratkan.
3. Pendanaan
Pengadaan peralatan pendidikan SMK ini menggunakan bantuan dari pusat secara
keseluruhan dengan jumlah anggaran Rp. 100.000.000,00.
BAB II ADMINISTRASI-
A. Program Kerja
1. Strategi pelaksanaan
a. Kondisi awal
Pertama-tama dilakukan rapat yang dihadiri oleh Tim Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK dan Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Pendidikan yang dipimpin oleh Kepala Sekolah sebagai penanggung
jawab pengadaan peralatan pendidikan SMK. Dalam rapat disepakati beberapa
hal antara lain:
waktu pelaksanan, pelaksana (tenaga kerja/tukang) dan strategi kerja.
Pihak yang terlibat dalam kegiatan Pengadaan peralatan pendidikan SMK
adalah Tim pengadaan peralatan pendidikan SMK dan Tim Pemeriksa dan
Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan, serta tenaga kerja yang telah
disepakati oleh semua pihak.
Waktu pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan selama 120 hari, mulai Bulan
Nopember 2018 sampai dengan Januari 2019.
b. Pengadaaan Bahan dan alat kerja
Pengadaan peralatan pendidikan SMK dilaksanakan selama 120 hari,
mulai minggu Nopember 2018 sampai Januari 2019.
c. Pelaksanaan pekerjaan
Pelaksanaan pekerjaan dilakukan setelah semua terjadi kesepakatan
antara pekerja dengan Tim pembangunan RPS SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
dengan mengacu pada gambar dari Tim Perencana dan pengawas RPS.
2. Waktu Pelaksanaan
Berdasarkan panduan pelaksanaan Bantuan Peralatan SMK Tahun 2018
bahwa penggunaaan dana selama 120 hari sejak diterimanya dana tersebut. Dana
tersebut kami terima bulan Nopember tahun 2018.
3. Pelaksana Kerja
Unsur yang terlibat dalam kegiatan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu adalah:
a) Panitia Pengadaan Bantuan Peralatan Pendidikan SMKTahun 2018, terdiri dari:
Ketua : 1 orang
Sekretaris : 1 orang
Anggota : 2 orang
b) Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
Qomarul Hidayah 1, yang terdiri dari:
Ketua Tim : 1 orang
Sekretaris : 1 orang
Anggota : 4 orang
B. Organisasi dan Mekanisme Kerja

1. Organisasi pelaksanaan di SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Organisasi pelaksanaan kegiatan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK
akan melibatkan unsur-unsur sebagai berikut:
1. Direktorat PembinaanSMK;
2. Dinas PendidikanProvinsi;
3. Sekolah Menengah Kejuruan(SMK);
2. Tugas dan tanggung jawab
SMK yang telah ditetapkan sebagai calon penerima bantuan Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK memiliki kewajiban:
a. Membentuk Pejabat/Panitia PengadaanBarang/Jasa;
b. Membentuk Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil Pengadaan Peralatan;
c. Memasukkan data ke dalam aplikasi TakolaSMK;
d. Mengunggah dokumen persyaratan penerima bantuan kepada Direktorat
Pembinaan SMK ke dalam aplikasi TakolaSMK;
e. Menyampaikan dokumen persyaratan Bantuan kepada Direktorat
Pembinaan SMK pada saat bimbinganteknis;
f. Membuat daftar kebutuhan peralatan yang dibutuhan (jenis, jumlah,
danspesifikasi;
g. Menandatangani Surat Perjanjian Kerjasama pemberian bantuan dengan
Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Sarana Prasarana Subdit
Kelembagaan dan SaranaPrasarana;
h. Menandatangani PaktaIntegritas;
i. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung JawabMutlak;Membuat
Surat Pernyataan ketersediaan ruang termasuk infrastruktur pendukung
untuk menempatkanperalat
j. Melaksanakan dan bertanggung jawab penuh terhadap persiapan,
perencanaan dan pelaksanaan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
(administrasi, fisik, dan keuangan) sesuai dengan peraturan
perundangan;
k. Melaksanakan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK sesuai Perpres 54
Tahun 2010 besertaperubahannya
l. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK kepada Direktorat Pembinaan SMK yang diketahui
oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi, dengan mengacu kepada
Pedoman Penyusunan Pelaporan dan Pertanggungjawaban Keuangan;
m. Melakukan entry data hasil pelaksanaan bantuan pengadaan peralatan
pendidikan SMK disampaikan kepada Direktorat Pembinaan SMK
melalui aplikasi TakolaSMK;
n. Melakukan Serah Terima Aset kepada Dinas Pendidikan Provinsi (bagi
SMK Negeri) atau Ketua Yayasan (bagi SMK Swasta) sesuai
peraturanperundangan.
3. Kebutuhan Tim
Dalam merealisasikan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK ini, Tim yang
dibutuhkan oleh SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu adalah:
a. Pejabat/Panitia PengadaanBarang/Jasa
Pejabat pengadaan Bertanggungjawab melaksanakan pengadaan
peralatan sesuai kebutuhan.
b. Tim Penerima dan Pemeriksa Hasil PengadaanPeralatan;
1) Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan Barang/Jasa
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan;
2) Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan dari dan/atauPenyedia;
3) Membuat Berita Acara Serah Terima Hasil Pengadaan Peralatan
Kepada KepalaSekolah.
BAB III PELAKSANAAN PEKERJAAN
A. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan

Pelaksanaan Pengadaan peralatan pendidikan SMK dan bahan kerja
dilaksanakan selama 120 hari, mulai bulan Nopember sampai dengan bulan januariu
2019. Adapun pelaksanaannya sebagai berikut:
1. Persiapan Pekerjaan
Kegiatan :
- Persiapan pengadaan peralatan pendidikan
- Suvei harga di toko
- Mengadakan kegiatan perjanjian dengan pihak ketiga
2. Pelaksanaan Pekerjaan
Kegiatan :
- Pembelian peralatan pendidikan di toko
- Pengecekan pembelian peralatan pendidikan SMK dengan RAB yang ada
3. Hasil Pekerjaan
- Memperoleh peralatan pendidikan sesuai dengan RAB
- Membuat Berita acara serah terima
B. Hambatan dan Upaya Penanggulangan

1. Hambatan
Dalam pelaksanaan pengadaan peralatan pendidikan SMK Qomarul Hidayah 1 ini
menemui beberapa kendala/hambatan, diantaranya :
- Kurang terjalinnya kerjasama antara panitia pelaksana dan tim penerima hasil
- Harga barang yang sering berubah-ubah sehingga mempengaruhi RAB yang
sudah ada.
- Jauhnya jarak toko dengan sekolah
- Kurangnya dana dari pemerintah.
2. Penanggunlangan
Sesuai dengan hambatan-hambatan di atas, langkah-langkah panitia untuk
menanggulanginya, diantaranya :
- Menjalin kerjasama yang baik antara panitia pembangunan dan tim penerima
hasil dengan cara mengambil sebagian kepanitiaan dan tim penerima hasil dari
pihak internal sekolah.
- Menyesuaikan harga barang dengan anggaran yang sudah ada, dengan
tambahan dana dari yayasan, komite/pihak lain yang tidak memikat.
- Mencari tambahan dana dari yayasan maupun komite/ pihak lain yang tidak
memikat.
C. Hasil Pelaksanaan Pengadaan Peralatan Pendidikan
Realisasi Bantuan pengadaan peralatan pendidikan SMK Qomarul Hidayah 1
Tugu dengan dana dari bantuan Pusat, dapat memenuhi kebutuhan peralatan
pendidikan yang mengacu standar DU/DI sehingga mempermudah siswa dalam
belajar di bengkel.
BAB IV PENUTUP
Demikian uraian Laporan dan pertanggungjawaban penggunaan dana pengadaan

peralatan pendidikan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek, dan ini disusun untuk
dapatnya memberikan penjelasan kepada semua pihak yang terkait.. Semoga Alloh SWT
memberikan petunjuk dan pertolongan , Amin.

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
KEPUTUSAN KEPALA SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU

Nomor :101.6.13.095/165/SMK QH 1/XI/2018
T E N T A NG
PEMBENTUKAN ULP/PEJABAT/PANITIA
PENGADAAN BANTUAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK
TAHUN 2018
Menimbang : a. Bahwasalahsatuprogrambantuan Direktorat Pembinaan

b. Bahwa dalam rangka kegiatan Bantuan Peralatan
Pendidikan SMK perlu
dibentukULP/Pejabat/PanitiaPengadaan.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 19 Tahun 2012 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2018;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013
Tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah
Nomor 19 tentang Standar NasionalPendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
PendanaanPendidikan;
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/ JasaPemerintah beserta
perubahannya serta Peraturan Presiden Nomor 84
Tahun 2012 tentang Pengadaan Barang/jasa
Pemerintah dalam rangka percepatan pembangunan
provinsi Papua dan Provinsi PapuaBarat;
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir

dalam Surat Keputusan ini sebagai ULP/Panitia Pejabat
Pengadaan/Tim Pengadaan Peralatan Pendidikan
SMKQomarul Hidayah 1 Tugu,
KEDUA : ULP/Pejabat Pejabat Pengadaan Bantuan Peralatan
Pendidikan SMK mempunyai tugas melaksanakan
pengadaan sesuai dengan Peraturan Presiden RI Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa
Pemerintah besertaperubahannya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya ULP/Pejabat
Pengadaan/Tim Pengadaan harus berkoordinasi dan
bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah/Pejabat
PembuatKomitmen.
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum kedua
dibebankan padaSMK.
KELIM : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan
ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan
bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan
perubahan/perbaikansebagaimanamestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai selesainya tugas tersebut diatas.
Ditetapkan di: Trenggalek

Pada tanggal : 1 Nopember 2018

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakansebagaimanamestinya.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Nomor : 101.6.13.095/165/SMK QH 1/XI/2018
Tanggal :1 Nopember 2018
Pejabat Pengadaan/Tim Pengadaan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK

NO NAMA UNSUR/INSTANSI JABATAN
DALAM TIM
1. SUPARMAN, S.Pd Sekolah/Instansi lain Ketua
2. Drs. PAMUJI Sekolah/Instansilain Sekretaris merangkap
anggota
3. ZAINUDIN ANWAR Sekolah/Instansilain Anggota


NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
KEPUTUSAN KEPALA SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU

Nomor :101.6.13.096/165/SMK QH 1/XI/2018
T E N T A NG
PEMBENTUKAN
PANITIA/TIM PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK
SMK QOMARUL HIADAYAH 1 TUGU
Menimbang : a. bahwa salah satu program bantuan

Direktorat Pembinaan SMK dana APBN tahun
2018 adalah pengadaan Bantuan Peralatan
PendidikanSMK;
b. bahwadalamrangka kegiatan Bantuan Bantuan
PeralatanPendidikanSMK perlu dibentuk
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan
PeralatanPendidikan SMK Qomarul Hidayah 1,
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun 2013 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2018;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang
Standar Nasional Pendidikan besertaperubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
PendanaanPendidikan;
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/ JasaPemerintah beserta
perubahannya serta Peraturan Presiden Nomor
84Tahun2012 tentang Pengadaan Barang/jasa
Pemerintah dalam rangkapercepatan
pembangunan provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan dan menugaskan nama-nama dalam
lampiran Surat Keputusan ini untuk melaksanakan
proses Pemeriksaan dan Penerimaan Peralatan
Pendidikan SMK,SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
KEDUA : Panita/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu mempunyaitugas:
a. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan Barang/ Jasa sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam
kontrak/SPK’
b. Menerima hasil pengadaan Barang/ Jasa
setelah melalui pemeriksaan/pengujian;
c. Membuat dan menandatangani Berita
Acara Serah Terima HasilPekerjaan.
KETIGA : Panitia/Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil
Pengadaan Peralatan bertanggung jawab kepada
Kepala SMK/Pejabat PembuatKomitmen.
KEEMPAT : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum
kedua dibebankan padaSMK.
KELIM : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini
akan ditetapkan dalam keputusan tersendiri
dangan catatan bahwa, apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan
perubahan/perbaikansebagaimanamestinya.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan sampai selesainya tugas tersebut diatas.
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.
2. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakansebagaimanamestinya.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Nomor : 101.6.13.096/165/SMK QH 1/XI/2018
Tanggal :1 Nopember 2018
Pejabat Pengadaan/Tim Pengadaan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK

NO NAMA UNSUR JABATAN

DALAM TIM
1. WIJIARSO, SE Kepala Program Studi KetuaTim
2. USNAN, ST Guruproduktif Sekretaris
3. PUNGKI W, S.Pd Guruproduktif Anggota


KWITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Uang sebesar : (Satu Juta Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
dengan rincian seperti dalam faktur / nota terlampir,
tanggal 10 Desember 2018 nomor
101.6.13.097/165/SMK QH 1/XI/2018
Rp. 100.000.000,00
Setuju dibayar : Lunas dibayar: Trenggalek, 31 Desember 2018

Kepala Bendahara CV ZAIDAN
HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I NAFIUL ANWAR MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

Kepada
Di
TRENGGALEK
Faktur /Nota Nomor :

Uraian /Jenis Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
No
Barang Barang/Satuan (Rp) (Rp)
1. Mesin Las Titik 1 Unit Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
2. Mesin Pembengkok 1 Unit
Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
rol pipa
3. Mesin Bor 1 Unit Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4. Mesin Brender 5 Unit Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
5. Tang Kombinasi 10 buah Rp 175.000 Rp 1.750.000
6. Tang Bedet 12 buah Rp 165.000 Rp 1.980.000
7. Palu Konde 3 buah Rp 145.000 Rp 435.000
8. Palu Terak 3 buah Rp 85.000 Rp 255.000
Jumlah Rp. Rp 100.000.000
Barang telah diterima CV. ZAIDAN

Dengan baik oleh :
WIJIARSO, SE MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR
No :101.6.13.096/165/SMK QH 1/XII/2018
Berdasarkan surat tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :

101.6.13.095/165/SMK QH 1/XI/2018 Pada tanggal 1 Nopember 2018 Pada
hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas telah dilakukan survey harga untuk Pekerjaan Pengadaan Peralatan
PendidikanSMKuntuk Paket Keahlian Teknik Pengelasan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018, dengan uraian sebagai berikut :
Nama Toko/Perusahaan : CV. ZAIDAN
Merk Harga Satuan
No Nama Item/Alat Spesifikasi
(Rp)
1 Mesin Las Titik Feeding Voltace 220 Spot
V,Model 25 Welder Rp 49.680.000
PNEUMATIC
2 Mesin Pembengkok Motor 220V/50 Hz, Wipro
Rp 33.000.000
rol pipa Pipa wall thickness 0,5 - 2
3 Mesin Bor 16mm (5/8’’) drill Makita Rp 6.500.000
4 Mesin Brender Ø6100m, 9553B, 220- Makita
Rp 6.400.000
240V, 2,8 A, 50-60 Hz
5 Tang Kombinasi 60 CR-V Material Forge, Kentaro
Rp 1.750.000
180 mm
6 Tang Bedet Pw 010 10 Power Max
Rp 1.980.000
10”curve
7 Palu Konde 1 LB Prohex Rp 435.000
8 Palu Terak Wipro Rp 255.000
Petugas:
1. (SUPARMAN................................)
2. (PAMUJI.........................................)
3. (ZAINUDIN ANWAR ...................)

BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR
No :101.6.13.096/165/SMK QH 1/XII/2018
Berdasarkan surat tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :

101.6.13.095/165/SMK QH 1/XI/2018 Pada tanggal 1 Nopember 2018 Pada
hari ini Senin tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas telah dilakukan survey harga untuk Pekerjaan Pengadaan Peralatan
PendidikanSMKuntuk Paket Keahlian Teknik Pengelasan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018, dengan uraian sebagai berikut :
Nama Toko/Perusahaan :PT IPAM TOWIJAYA
Merk Harga Satuan
No Nama Item/Alat Spesifikasi
(Rp)
1 Mesin Las Titik Feeding Voltace 220 Spot
V,Model 25 Welder Rp 49.680.000
PNEUMATIC
2 Mesin Pembengkok Motor 220V/50 Hz, Wipro
Rp 33.000.000
rol pipa Pipa wall thickness 0,5 - 2
3 Mesin Bor 16mm (5/8’’) drill Makita Rp 6.500.000
4 Mesin Brender Ø6100m, 9553B, 220- Makita
Rp 6.400.000
240V, 2,8 A, 50-60 Hz
5 Tang Kombinasi 60 CR-V Material Forge, Kentaro
Rp 1.750.000
180 mm
6 Tang Bedet Pw 010 10 Power Max
Rp 1.980.000
10”curve
7 Palu Konde 1 LB Prohex Rp 435.000
8 Palu Terak Wipro Rp 255.000
Petugas:
1. (SUPARMAN................................)
2. (PAMUJI........................................)
3. (ZAINUDIN ANWAR .................)

BERITA ACARA ANALISIS HARGA HASIL SURVEI
No. .101.6.13.097/165/SMK QH 1/XII/2018
Pada hari ini Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas
telah dilakukan pembahasan dan analisis hasil survei harga peralatan untuk paket keahlian
Teknik Pengelasan pada SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu.
Hasil pembahasan sebai berikut :
Pekerja : Pengadaan Peralatan Pendidikan Siswa SMK dan kelengkapan keahlian
Teknik Pengelasan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu.
Tahun anggaran : 2018
Survei dilakukan terhadap 2 toko / perusahaan yaitu :
No. Nama Penyedia Barang Alamat
1. CV. ZAIDAN RT.10 RW 3 Desa Kedunglurah Kec. Pogalan
Trenggalek
2. UD. IPAMTOWIJAYA RT.21 RW. 9 Ngadirenggo Pogalan Trenggalek
Adapun hasilnya dari survei harga yang didapatkan setelah dilakuan perbandingan maka
yang sesuai spesifikasi dengan harga terendah adalah harga peralatan dari CV. ZAIDAN
Dengan rincian harga peralatan sebagai berikut :
No Nama Barang Spesifikasi Merk / Harga Satuan
Type
1. Mesin Las Titik Feeding Voltace 220 Spot Welder
Rp 49.680.000
V,Model 25 Pneumatic
2. Mesin Pembeng- Motor 220V/50 Hz, Wipro
Rp 33.000.000
kok rol pipa Pipa wall thickness 0,5 - 2
3. Mesin Bor 16mm (5/8’’) drill Makita Rp 6.500.000
4. Mesin Brender Ø6100m, 9553B, 220- Makita
Rp 6.400.000
240V, 2,8 A, 50-60 Hz
5. Tang Kombinasi 60 CR-V Material Forge, Kentaro
Rp 1.750.000
180 mm
6. Tang Bedet Pw 010 10 Power Max
Rp 1.980.000
10”curve
7. Palu Konde 1 LB Prohex Rp 435.000
8. Palu Terak Wipro Rp 255.000
Jumlah Keseluruhan
PPn (10%) Rp 9.090.909
PPH Rp 1.363.636
Total Harga Rp 100.000.000
Untuk selanjutnya hasil dari survei harga ini akan dijadikan acuan dasar pembuatan harga
perhitungan sendiri (HPS) dalam dokumen pengadaan.
Demikian analisa hasil dari survei harga ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai
mestinya.
Trenggalek, 10 Desember 2018

Ketua Panitia/
Pejabat Pengadaan
SUPARMAN, S.Pd
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK DAN KELENGKAPANNYA
HARGA
NAMA BARANG / JUMLAH
No JUMLAH SATUAN SATUAN
(Rp.)
PERALATAN (Rp)
1. Mesin Las Titik 1 Unit Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
Mesin Pembeng-kok
2. 1 Unit Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
rol pipa
3. Mesin Bor 1 Unit Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4. Mesin Brender 5 Unit Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
5. Tang Kombinasi 10 buah Rp 175.000 Rp 1.750.000
6. Tang Betet 12 buah Rp 165.000 Rp 1.980.000
7. Palu Konde 3 buah Rp 145.000 Rp 435.000
8. Palu Terak 3 buah Rp 85.000 Rp 255.000
Jumlah
PPN 10% Rp 9.090.909
PPh ps 21 Rp 1.363.636
JUMLAH KESELURUHAN Rp 100.000.000
Terbilang : Seratus Juta Rupiah
Keterangan : harga sudah termasuk PPN
Trenggalek, 10 Desember
2018
Pejabat Pembuat
Komitmen
SUPARMAN, S.Pd
PENGUMUMAN PELELANGAN SEDERHANA
Nomor : 101.6.13.098/165/SMK QH 1/XII/2018
Dalam rangka mendukung peningkatan pembelajaran dan peningkatan kompetensi Peserta

Didik di SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu pada Tahun Anggaran 2018, akan melaksanakan
pelelangan sederhana peralatan paket keahlian Teknik Pengelasan sebagai berikut :
Nama Paket Sub

No Kualifikasi Pagu Anggaran
Peralatan Bidang
1 Mesin Las Titik Pengelasan Feeding Voltace APBN
220 V,Model 25
Pneumatic
2 Mesin Pembeng- Pengelasan Motor 220V/50 APBN
kok rol pipa Hz,
Pipa wall
thickness 0,5 - 2
3 Mesin Bor Pengelasan 16mm (5/8’’) drill APBN
4 Mesin Brender Pengelasan Ø6100m, 9553B, APBN
220-240V, 2,8 A,
50-60 Hz
5 Tang Kombinasi Pengelasan 60 CR-V Material APBN
Forge, 180 mm
6 Tang Betet Pengelasan Pw 010 10 APBN
10”curve
7 Palu Konde Pengelasan 1 LB APBN
8 Palu Terak Pengelasan APBN
Persyaratan :
Penyedia Barang telah memiliki;
1. Memiliki surat izin usaha perdagangan kecil yang masih berlaku bidang Pengelasa;
2. Memiliki pengalaman kerja yang relevan, yang dibuktikan dengan pengalaman
kerja / SPMK;
3. Memiliki nomor pokok wajib pajak (NPWP);
4. Surat keterangan telah melunasi wajib pajak tahun 2017 dan bukti pelunasan PPh 3
bulan terakhir tahun 2018 dari kantor pajak setempat;
5. Memiliki alamat e-mail perusahaan;
6. Pendaftaran: tanggal 14 bulan Desember 2018 sampai dengan tanggal 24 Desember
2018,
Catatan :
Dengan membawa dokumen asli perusahaan, pasca kualifikasi tidak mengharuskan waktu
pendaftaran membawa dokumen asli, ikuti perpres karena perpres perubahan sifatnya
menyederhanakan prosedur
Ketua Panitia / Pejabat
Pengadaan
(SUPARMAN, S.Pd)
PENGADAAN PERALATANPENDIDIKAN BERITA ACARA
SMK DAN KELENGKAPANNYASMK RAPATPENJELASANPEKERJAAN(A
QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU ANWIZJING)
SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU NOMOR : 101.6.13.099/165/SMK
KAB / KOTA.TRENGGALEK QH 1/XII/2018
TANGGAL : 14 Desember 2018
Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Ruang Guru SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Jalan Ponorogo, pokja ULP/
Panitia Pengadaan Pengadaan Peralatan Pendidikan Siswa dan kelengkapannya SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu yang dibentuk dan diangkat berdasarkan surat Keputusan Kepala
SMKQomarul Hidayah 1 Tugu No. 101.6.13.096/165/SMK QH 1/XI/2018, tanggal 1
Nopember 2018, telah melaksanakan Rapat Penjelasan Pekerjaan (Aanwizing) Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya sebagai berikut :
1. Rapat dipimpin oleh ketua pokja ULP/ panitia dan dihadiri oleh semua anggota
panitia :
1) HM. Bisyri Afandi, S.Pd.I
2) Suparman, S.Pd
3) Drs. Pamuji
4) Zainudin Anwar
2. Hasil Rapat:
SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek mengadakan pengadaan peralatan
pendidikan SMK tahun 2018
Perubahan pada dokumen lelang :(jika ada) sebagai berikut :
Semula tertulis :
- Peserta lelang berkewajiban untuk menyerahkan Surat Jaminan penawaran
Dalam mata uang sesuai dengan nilai nominal tidak kurang dari .........
Seharusnya dibaca :
- Pesertan lelang berkewajiban untuk menyerahkan Surat Jaminan penawaran
dalam mata uang dengan nilai nominal tidak kurang dari Rp. 5.000.000,- dan
asli Surat Jaminan Penawaran diserahkan kepada panitia pada waktu temasukan
penawaran.
Semula tertulis :
- ......................................(jika ada)
Pertanyaan dan jawaban pada waktu rapat penjelas adalah sebagai berikut :
No Pertanyaan Jawaban
1 Jenis alat yang dibeli Sejumlah Rp. 100.000.000
2
3
4
5
6
7
3. Berita Acara ini merupakan satu kesatian dengan dokumen pelelangan termasuk
jawaban terhadap semua pernyataan yang diajukan. Berita Acara ini berlaku dan
mengikat bagi semua peserta lelang.
4. Seloanjutnya panitia tidak akan menerima lagi pertanyaan dari calon penawar
Demikian berita acara Rapat Penjelasan Pekerjaan Pengadaan peralatan Pengelasan SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu, dibuat dan ditandatangani oleh seluruh anggota pokja ULP
Panitia pada hari dan tanggal tersebut di atas.
Pokja ULP / Panitia : tanda tangan

1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
Format pemeriksaan pembukaan dokumen penawaran
Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
Nama Perusahaan : CV. ZAIDAN

Alamat : RT.10 RW 3 Desa Kedunglurah Kec. Pogalan Trenggalek
Hasil
No Kelengkapan Berkas Pemeriksaan
Ada Tidak Ada
1 Surat penawaran
2 Daftar kuantitas dan harga
3 Jaminan Penawaran
4 Surat pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghsaian (PPh)
tahun 2018 dan rekaman Surat Setoran Pajak (SSP)
PPh pasal 29.
5 Format Spesifikasi Penawaran
6 Jadwal Pelaksanaan
7 Brosur asli /hasil unduh (download) barang yang
ditawarkan,
8 Contoh aplikasi yang ditawarkan (jika ada)
9 Surat Jaminan Pabrikan /Autorized Distributor untuk
barang yang ditawarkan
Kesimpulan :
Pokja ULP/ Panitia : Tanda tangan
Lengkap 1. Suparman, S.Pd ...........................

Tidak Lengkap 2. Drs. Pamuji ............................
4. Zainudin Anwar ............................
5. Wijiarso, SE .............................
6. Usnan, ST .............................
Daftar spesifikasi Teknis
Paket Pekerjaan Pengadaan Peralatan Kimia
Tahun Anggaran 2018
(lembar tersendiri)
CV.ZAIDAN
Jln. Ponorogo, RT.10 RW 3 Desa Kedunglurah Kec. Pogalan Trenggalek
Surat Penawaran
Nomor : 2245/CV. ZAIDAN/XII/2018 Trenggalek, 15 Desember 2018

Lampiran : 1 paket
Kepada Yth.
SUPARMAN, S.Pd,
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Jalan Ponorogo
Kab / KotaTrenggalek
Perihal : Penawaran Paket Penggadaan Peralatan Pendidikan SMKdan Kelengkapannya.
Setelah mempelajari dengan seksama dokumen lelang beserta semua dokumen yang
merupakan bagian dari pengumuman lelang Nomor 101.6.13.098/165/SMK QH
1/XII/2018 tanggal 14 Desember 2018, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk
pelaksanaan Paket Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan kelengkapannya sesuai
dengan Syarat-Syarat Umum kontrak dan Daftar Kuantitas dan harga dengan nilai
penawaran sebesar Rp 100.000.000,00 (Seratus Juta rupiah) termasuk biaya pelatihan,
biaya pengepakan dan pengiriman ke lokasi serta pajak-pajak sesuai ketentuan berlaku.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan
Penawaran. Sesuai dengan ketentuan dokumen lelang, bersama ini kami lampirkan hasil
sebagai berikut:
a) Surat penawaran;
b) Daftar Kuantitas dan Harga;
c) Surat Jaminan Penawaran;
d) Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun 2017 dan rekaman
Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 atau Tax Clearance serta rekaman Surat
Sorotan Pajak (SSP) PPh bulan Desember 2018 dan Januari 2019;
e) Format Spesifikasi Penawaran;
f) Jadwal Pelaksanaan;
g) Brosur asli/hasil unduh (downlod) barang yang ditawarkan;
h) Contoh aplikasi yang ditawarkan;
i) Surat Jaminan Pabrikan / Authorized Distributor Untuk barang yang ditawarkan;
j) Surat/ Keterangan merk untuk produksi dalam negeri
*) Jika kemitraan maka cantumkan tanda tangan, cap, dan nama setiap anggota Kemitraan
*) Lampiran rincian harga ada di lembar tersendiri.
PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN BERITA ACARA RAPAT PEMBUKAAN
SISWA DAN KELENGKAPANNYA DOKUMEN PENAWARAN
PELELANGAN PENGADAAN PERALATAN NOMOR : 101.6.13.099/165/SMKQH
PENDIDIKAN SMK DAN 1/XII/2018
KELENGKAPANNYA TANGGAL: 18 Desember 2018
Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Desembertahun Dua Ribu
DelapanBelasbertempat Ruang Rapat SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu, Jalan Ponorogo,
Pokja ULP/Panitia Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya SMK
SMK No101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nipember2018,telah
melaksana-kanRapat Pembukaan Dokumen Penawaran Pengadaan Peralatan Pendidikan
SMK dan Kelengkapannya dan Kelengkapannya sebagai berikut :
1. Rapat dipimpin oleh Ketua Pokja ULP / Panitia dan dihadiri oleh semua anggota:
2. Hasil Rapat:
2.1 Rapat pembukaan dokumen penawaran dilaksanakan sebagai berikut:
2.1.1 Sesuai denga pengumuman lelang No. ......... Tanggal ..............bahwa
batas akhir pemasukan dokumen penawaran dilaksanakan mulai hari ......
tanggal ....., 2018 sampai hari ......., tanggal .... .... 2018 dan ditutup
pukul 14.00 WIB.
2.2 Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran
a. Pembukaan Dokumen Penawaran sesuai dilaksanakan pada hari ......
tanggal ......, ..... 2018, dimulai pukul ........ WIB.
b. Dari ..... (.........) Perusahaan yang mendaftar, setelah (........) Perusahaan
yang memasukkan dokumen penawaran terdapat ......... (..........) Perusahaan
yang memasukkan dokumen penawaran.
c. Dari ........ (.........) Perusahaan yang memasukkan dokumen penawaran,
setelah dilakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen ...... (..........)
penawaran dinyatakan lengkap yaitu:
1) CV / PT,. ZAIDAN
2) CV / PT. IPAM TOWIJAYA
Sedangakan .... (.....) penawar dinyatakan tidak lengkap yaitu PT/CV.

(Jika ada).
PT/CV. IPAM TOWIJAYA dinyatakan tidak lengkap karena:
a. Menyampaikan dokumen atas nama perusahaan lain yaitu:
 Surat penawaran yang disampaikan atas nama PT,. ZAIDAN
 Jaminan penawaran yang disampaikan atas nama PT,. ZAIDAN
 Daftar kuantitas dan harga yang disampaikan atas nama PT,. ZAIDAN
 Pajak-pajak yang disampaikan atas nama PT,. ZAIDAN
 Surat jaminan pabrikan yang disampaikan atas nama PT,. ZAIDAN
2.3 Semua penawar telah mengirimkan dokumen penawarannyaPT,. ZAIDANdan
dinyatakan telah lengkap.
2.4 Rekap hasil pemeriksaan dokumen pelelangan pengadaan peralatan pendidikan
SMK dan Kelengkapan Terlampir.
Demikian berita acara pembukaan dokumen penawaran lelang pengadaan peralatan .........
SMK dan kelengkapannya dibuat dan ditandatangani oleh panitia, pada hari, dan tanggal
tersebut di atas.
Pokja ULP/Panitia: Tanda Tangan
1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
KELENGKAPANNYA TANGGAL: 19 Desember 2018
Pada hari ini Rabu tanggalSembilan Belas bulan Desember. tahun Dua Ribu Delapan
Belasbertempat Ruang Guru SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu, Jalan Trenggalek Ponorogo
Pokja ULP/Panitia Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya SMK
SMK No101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nopember2018, telah
melaksanakan Rapat Pembukaan Dokumen Penawaran Pengadaan Peralatan Pendidikan
SMK dan Kelengkapannya dan Kelengkapannya sebagai berikut :
1. Rapat dipimpin oleh ketua panitia dan dihadiri oleh semua panitia :
2. Hasil Rapat:
Hasil Pelaksanaan Evaluasi:

2.1 Evaluasi Administrasi dilaksanakan pada tanggal Sembilan Belas Tahun 2018,
dimulai pukul 08,00 WIB sampai dengan selesai;
2.2 Evaluasi administrasi dilaksanakan terhadap kelengkapan dokumen administrasi
yang tertuang dalam Dokumen pelelngan pengadaan peralatan Praktik siswa SMK
dan Kelengkapannya.
1) Dari hasil evaluasi administrasi terhadap CV. ZAIDANdokumen penawaran,

dinyatakan ..... (.....) perusahaan memenuhi persyaratan administrasi yaitu: CV.
ZAIDAN
Sedangkan PT/CV. IPAM TOWIJAYAperusahaan dinyatakan tidak memenuhi

syarat yaitu PT/CV. IPAM TOWIJAYAkarena:
a. Menyampaikan dokumen atas nama perusahaan lain yaitu:
 Surat penawaran yang disampaikan atas nama CV / PT,. ZAIDAN
 Jaminan penawaran yang disampaikan atas nama CV / PT,. ZAIDAN
 Daftar kuantitas dan harga yang disampaikan atas nama CV / PT,.
ZAIDAN
 Pajak-pajak yang disampaikan atas nama CV / PT,. ZAIDAN
 Surat jaminan pabrikan yang disampaikan atas nama CV / PT,.
ZAIDAN
2.3 Selanjutnya terhadap ..... (......) penawar yang memenuhi persyaratan administrasi
akan dilanjutkan dengan evaluasi teknis.
Demikian berita acar pwmbukaan dokumen administrasi pengadaan peralatan pendidikan
SMK dan kelengkapannya dibuat dan ditandatangani oleh Pokja ULP, pada hari, dan
tanggal tersebut di atas.
1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
KELENGKAPANNYA TANGGAL: 19 DESEMBER 2018
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belasbertempat Ruang Guru SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu, Jalan Trenggalek Ponorogo,
Pokja ULP Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu yang dibentuk dan diangkat berdasarkan surat Keputusan Kepala SMK
Keputusan Kepala SMK
No.101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nopember2018, telah melaksanakan
Rapat Evaluasi Teknis Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya dan
Kelengkapannya dengan rincian sebagai berikut:
1. Rapat dipimpin oleh ketua pokja ULP dan dihadiri oleh semua pokja ULP;
2. Evaluasi harga dilaksanakan pada tanggal 19 Desember 2018 dimulai pukul
08.00WIB,
3. Harga Pelaksanaan Evaluasi harga;
3.1 Evaluasi Harga:
a. Evaluasi harga dilakukan terhadap 3 (tiga) penawar yang dinyatakan
memenuhipersyaratan teknis, yaitu :
1. CV / PT. ZAIDAN
b. Evaluasi harga penawaran berdasarkan daftar kuantitas dan harga satuan
yang ditawarkan sesuai dengan dokumen Pelelangan Pengadaan Peralatan
Peralatan Praktik siswa SMK dan Kelengkapannya.
c. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, bahwa harga penawaran dari ......
penawar dinyatakan wajar dan dapat dipertanggung jawabkan dengan harga
penawar sebagai berikut :
3.2 Selanjutnya terhadap ...... (.........) penawar yang tersebut pada butir 3.1 akan
dilakukan penilaian dokumen kualifikasi.
Demikian berita acara pembukaan dokumen administrasi Pengadaan Peralatan Pendidikan

SMK Qomarul Hidayah 1 Tugub dan kelengkapannya dibuat dan ditandatangani oleh
Pokja ULP, pada hari, dan tanggal tersebut di atas.
1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Teknis Negosiasi
HPS Penawaran Hasil Negosiasi Ket
Uraian
No Satunan Vol. Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah
Pengadaan
Satunan (Rp) Satunan (Rp) Satuan (Rp)
1 Mesin Las Titik Unit 1 Rp 49.680.000 Rp 49.680.000 Rp 54.500.000 Rp 54.500.000 Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
2 Mesin Pembeng-
Unit 1 Rp 33.000.000 Rp 33.000.000 Rp 35.000.000 Rp 35.000.000 Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
kok rol pipa
3 Mesin Bor Unit 1 Rp 6.500.000 Rp 6.500.000 Rp 6.800.000 Rp 6.800.000 Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4 Mesin Brender Unit 5 Rp 1.280.000 Rp 6.400.000 Rp 1.300.000 Rp 6.500.000 Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
5 Tang Kombinasi buah 10 Rp 175.000 Rp 1.750.000 Rp 190.000 Rp 1.900.000 Rp 175.000 Rp 1.750.000
6 Tang Betet buah 12 Rp 165.000 Rp 1.980.000 Rp 180.000 Rp 2.160.000 Rp 165.000 Rp 1.980.000
7 Palu Konde buah 3 Rp 145.000 Rp 435.000 Rp 165.000 Rp 495.000 Rp 145.000 Rp 435.000
8 Palu Terak buah 3 Rp 85.000 Rp 255.000 Rp 98.000 Rp 294.000 Rp 85.000 Rp 255.000
Rp 100.000.000 Rp 107.649.000 Rp 100.000.000
Mengetahui / Menyetujui Trenggalek, 20 Desember 2018

CV / PT. ZAIDAN
1. Suparman, S.Pd.............................
2. Drs. Pamuji.............................
MUH. MUNTAHIBUN NAJAH 3. Zainudin Anwar.............................
4. Wijiarso, SE.............................
5. Usnan, ST.............................
PENGADAAN PERALATAN BERITA ACARA RAPAT EVALUASI
PENDIDIKAN SISWA SMK DAN KUALIFIKASI
KELENGKAPANNYA.
SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU NOMOR : 101.6.13.102/165/SMKQH
KAB. TRENGGALEK 1/XII/2018
TANGGAL : 21 DESEMBER 2018
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belasbertempat Ruang Sidang SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu, Jalan Trenggalek
Ponorogo, Pokja ULP Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya SMK
SMK Kepala SMK No.101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nopember2018,
telah melaksanakan Rapat Evaluasi Kualifikasi Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya dan Kelengkapannya dengan rincian sebagai berikut:
1. Penilaian Evaluasi Kualifikasi dilaksanakan pada tanggal 21 (Dua Satu) 2018, di
Pimpin oleh ketua Pokja ULP dan di hadiri oleh seluruh anggota Pokja ULP.
2. Memeriksa data kualifikasi terhadap penemuan persyaratan kualifikasi sesuai dengan
dokumen Pelelangan Pengadaan Peralatan dan Kelengkapannya.
3. Dari hasil Pemeriksaan dokumen kualifikasi dinyatakan bahwa .... (.....) penawaran
memenuhi persyaratan, yaitu:
1. CV / PT. ZAIDAN
Demikian berita acara penilaian dokumen kualifikasi pengadaan peralatan SMK dan
kelengkapannya dibuat dan ditandatangani oleh Pokja ULP, pada hari, dan tanggal tersebut
di atas.
1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
PENGADAAN PERALATAN BERITA ACARA RAPAT EVALUASI
PENDIDIKAN SISWA SMK DAN KUALIFIKASI
KELENGKAPANNYA.
SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU NOMOR : 101.6.13.103/165/SMKQH
KAB TRENGGALEK 1/XII/2018
TANGGAL : 22 DESEMBER 2018
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Delapan
Belas bertempat Ruang Sidang SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu, Jalan Trenggalek
Ponorogo, Pokja ULP Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya SMK
SMK Kepala SMK No.101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nopember2018,
telah melaksanakan Rapat Evaluasi Kualifikasi Hasil Pelelangan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK dan Kelengkapannya dan Kelengkapannya dengan rincian sebagai
berikut:
Rapat dilaksanakan pada tanggal ... dimulai jam 10.00 WIB, dipimpin oleh ketua pokja
ULP dan di hadiri oleh seluruh pokja ULP.
Pelaksannaan Pelelangan Pengadaan peralatan dan kelengkapannya adalah sebagai berikut:
1. Pelaksanaan kegiatan pelelangan dilaksanakan melalui pengumuman dan di Surat
Kabar
2. Panitia telah menyusun dokumen pelelangan pengadaan peralatan SMK dan
kelengkapannya dan menyusun harga perhitungan sendiri (HPS)
3. Pengumuman pelelangan dilaksanakan pada tanggal Senin 2018 melalui harian/
Koran Trenggalek Pos
4. Pendaftaran dilakukan dari tanggal 22 Desember S.d. 28 desember 2018, jumlah
pendaftaran sebanyak 2 Perusahaan, dan dinyatakan memenuhi syarat pendaftaran.
Perusahaan yang dinyatakan. Memenuhui syarat diberikan dokumen pelelangan yang
telah diberikan oleh panitia pelaksanaan pelelangan pengadaan peralatan pendidikan
SMK dan kelengkapannya.
5. Para calon penawar yang memerlukan keterangan lebih lanjut atau penjelasan dari
dokumen lelang dapat langsung berhubungan dengan panitia pelelangan
Jawaban resmi berupa berita acara penjelasan pekerjaan (Aanwizjing) terhadap
semua pertanyaan-pertanyaan yang diberikan kepada seluruh penawar pada tanggal
28 Desember 2018, pukul 16.00 WIB.
6. Pemasukan dokumen penawaran dilaksanakan mulai hari Sabtu tanggal 22
Desember 2018 sampai dengan hari ini Rabu tanggal 26 Desember 2018 dan ditutup
pukul 14.00 WIB. Pembukaan dokumen penawaran dilaksanakan pada tanggal 26
Desember 2018 pukul 08.00 WIB. Dari 2 penawaran sebanyak 2 (dua) Perusahan.
Hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen penawaran terhadap 2 (dua) perusahaan
yang masuk, dinyatakan lengkap 2 (dua) penawar, yaitu:
1). CV . ZAIDUN
2). CV. IPAM TOWIJAYA
Sedangakn 0 (nol) penawar dinyatakan tidak lengkap, yaitu CV/PT. ... (jika ada).
Hasil pembukaan penawaran tertuang dalam berita acara pembukaan penawaran
Nomor : 101.6.13.101/165/SMKQH1/XII/2018, tanggal 19 Desember 2018.
7. Pada tanggal 22 s,d 26 2018 dilakukan koreksi aritmarika kemudian dilanjutkan
dengan evaluasi administrasi, teknis dan evaluasi harga penawaran.
1). Evaluasi Administrasi:
Dari hasil evaluasi administrasi 2 penawar dinyatakan memenuhi syarat. Hasil
evaluasi administrasi tertuang dalam berita acara Nomor
:101.6.13.102/165/SMKQ 1/XII/2018tanggal 21 Desember 2018.
2). Evaluasi Teknis
Dari hasil evaluasi teknis terhadap 2 (dua) penawar, maka 2 (dua) dinyatakan
memenuhi persyaratan, yaitu :
1). CV. ZAIDAN
2). CV. IPAM TOWIJAYA
Dan 2 (dua) penawar dinyatak tidak memenuhi persyaratan teknis, yaitu CV/PT..
Hasil evaluasi tertuang dalam berita acara evaluasi teknis nomor
:101.6.13.102/165/SMKQH1/XII/2018tanggal 21 Desember 2018
3). Evaluasi Harga Penawaran
Evaluasi harga penawaran dilaksanakan pada tanggal .... ..... 2018 terhadap 2
(dua) penawar yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis.
Hasil evaluasi harga dan penilaian kualifikasi tertuang dalam berita acara nomor :
........ /2018, tanggal .... .......2018.
8. Pada tanggal .... ..... 2019, dilaksanakan penilaian dokumen kualifikasi terhadap .....
(......) penawar yang dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, teknis dan harga.
Dari hasil pemeriksaan dokumen kualifikasi dinyatakan bahwa .... (.....) penawar
memenuhi persyaratan. Hasil penilaian kualifikasi tergantung dalam berita acara
nomor : .........../2018, tanggal .... .....2018.
9. Selanjutnya berdasarkan butir 1. S.d.8 tersebut di atas, Penilaian mengusulkan nama-
nama perusahaan tersebut di bawah ini sebagai calon pemenang pelelangan pengadaan
peralatan SMK dan kelengkapannya yaitu :
Calon Pemenang :
Nama Perusahaan : CV. ZAIDAN
Alamat : Dusun Brunkah RT 10 RW 3 Desa Kedunglurah Kec. Pogalan
Kab. Trenggalek
NPWP : 31.285.021.7-629.000
Harga Penawaran : Rp.107.649.000 ( Seratus Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh
Sembilan Ribu Rupiah)
Cadangan 1 :
Nama Perusahaan : CV. IPAM TOWIJAYA
Alamat : RT.21 RW.9 Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab.
TrenggalekNPWP : 24.024.963.1-629.000
Harga Penawaran : Rp 113.800.000 (Seratus Tiga Belas Juta Delapan Ratus Ribu
Rupiah)
Demikian berita acara Hasil pelelangan Pengadaan peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya ini dibuat dan ditandatangani-oleh seluruh anggota Pokja ULP pada hari
dan tanggal tersebut di atas.
1. Suparman, S.Pd .............................
2. Drs. Pamuji .............................
3. Zainudin Anwar .............................
4. Wijiarso, SE .............................
5. Usnan, ST .............................
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
Nomor :101.6.13.104/165/SMKQH.1/XII/2018
Lampiran : 1 berkas
Hal : Laporan hasil pelelangan dan usulan
Penetapan pemenang lelang Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya
Yth. Kepala Sekolah SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu

Di TRENGGALEK
Sehubung dengan pelaksanaan pelelangan pengadaan peralatan pendidikan SMK dan

kelengkapannya, dengan ini Pokja ULP Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
Kelengkapannya yang dibentuk dan diangkat berdasarkan surat keputusan Kepala SMK,
selaku Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan SMK Nomor : Keputusan
Kepala SMK Kepala SMK
No.101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018,tanggal1Nopember2018, melaporkan hasil
pelaksannaan pelelangan sebagai berikut :
1. Pelaksanaan kegiatan pelelangan dilaksanakan melalui pengumuman di Surat
Kabar / Koran.
2. Pokja ULP telah menyusun dokumen pelelangan pengadaan peralatan pendidikan
SMK dan
3. Kelengkapannya dan menyusun harga perhitungan Sendiri (HPS).
4. Pengumuman pelelangan dilaksanakan pada tanggal 22 Desember 2018 melalui
harian media
5. Pendaftaran dilakukan secara langsung pada tanggal 20 s.d. 24 Desember 2018,
jumlah pendaftaran sebanyak 2 (dua) Perusahaan.
6. Para calon penawar yang melakukan keterangan lebih lanjut atau penjelasan dari
dokumen lelang yang dilakukan secara pengadaan peralatan pendidikan dan
kelengkapannya secara tertulis atau datang langsung ke SMK Qomarul Hidayah 1
Tugu atau mengikuti penjelasan langsung pada :
Hari : Senin
Tanggal : 24 Desember 2018
Waktu : Pukul 8.00 – 14.00 WIB
Tempat : SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Jalan. Trenggalek Ponorogo KM 07
Kab/Kota Trenggalek
Jawaban resmi berupa berita acara penjelasan pekerjaan terhadap semua pertanyaan
diberika kepada seluruh penawar tanggal 24 Desember 2018, pikul 16.00 WIB.
Pemasukan dokumen penawaran dilaksanakan mulai hari Jum’at tanggal 21

Desember 2018 sampai dengan hari Rabu tanggal 26 Desember 2018 dan ditutup
pukul 14.00 WIB. Pembukaan dokumen penawaran dilaksanakan pada tanggal 26
Desember 2018 pukul 08.00 WIB. Dari 2 (dua) perusahaan yang mendaftar, yang
memasukkan dokumen penawaran sebanyak 2 (dua) perusahaan. Hasil
pemeriksaan kelengkapan dokumen penawaran terhadap 2 (dua) perusahaan yang
masuk, dinyatakan lengkap 2 (dua) penawar, yaitu:
1). CV. ZAIDAN
2). CV. IPAMTOWIJAYA
Sedangkan 0 (NOL) penawar dinyatakan tidaqk lengkap, yaitu CV / PT. .. (jika
ada)
Hasil pembukaan penawaran tertuang dalam berita acara pembukaan penawaran
Nomor :101.6.13.101/165/SMKQH1/XII/2018, tanggal 19 Desember 2018.
7. Evaluasi Harga penawaran
Evaluasi harga penawaran dilaksanakan pada tanggal
101.6.13.102/165/SMKQH1/XII/2018terhadap 2 (dua) penawar yang dinyatakan
memenuhi persyaratan administrasi dan teknis. Hasi evaluasi harga dan penilaian
kualifikasi tertuang dalam berita acara Nomor
101.6.13.103/165/SMKQH1/XII/2018tanggal 22 Desember 2018.
8. Selanjutnya berdasarkan butir 1. s.d.8 tersebut di atas, panitia mengusulkan nama-
nama perusahaan tersebut di bawah ini sebagai calon pemenang pelelangan
pengadaan peralatan pendidikan SMK dan kelengkapannya yaitu :
Calon Pemenang :
Nama Perusahaan : CV. ZAIDUN
Kab. Trenggalek
NPWP : 31.285.021.7-629.000
Harga Penawar : Rp.107.649.000 ( Seratus Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh
Cadanagn 1 :
Nama Perusahaan : CV. IPAMTOWIJAYA
Alamat : RT.21 RW.9 Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab.
TrenggalekNPWP : 24.024.963.1-629.000
Harga Penawar : Rp 113.800.000 (Seratus Tiga Belas Juta Delapan Ratus Ribu
Rupiah)
Demikian laporan dan usaha penetapan pemenang pelelangan pengadaan peralatan
pendidikan SMK dan kelengkapannya ini kami sampaikan untuk mendapat persetujan
Bapak /Ibu/Saudara.
Atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami sampaikan terima kasih
Ketua Pokja ULP
SUPARMAN, S.Pd
NIP.
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
Nomor : 101.6.13.105/165/SMKQH.1/XII/2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : penetapan pemenang Lelang Pemandangan Peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya.
Yth.
Ketua Pokja ULP Lelang Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
dan kelengkapannya.
di.TRENGGALEK
menunjuk surat Saudara No 101.6.13.104/165/SMKQH.1/XII/2018tanggal 21 Desember

2018 perihal hasil pelelangan laporan dan usulan penetapan pemenang lelang.Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK dan kelengkapannya dan berdasarkan. Peraturan Presiden No.
54 tahun 2010 serta perubahannya, degan ini kami sampaikan bahwa kami menyetujui dan
menetapkan pemenang pelelangan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya sebagai berikut :
Pemenang :
Nama Pengusaha : CV. ZAIDAN
Kab. Trenggalek
NPWP : 31.285.021.7-629.000
Harga Penawaran : Rp. 107.649.000 ( Seratus Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh
Cadangan 1 :
Nama Pengusaha : CV.IPAM TOWIJAYA
Alamat : RT.21 RW.9 Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
NPWP : 24.024.963.1-629.000
Rupiah)
Selanjutnya kami minta perhatian saudara terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Agar segera diumumkan hasil penetapan ini.
2. Agar dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan berlaku.
3. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala

NIP.
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
PENGUMUMAN
Nomor : 101.6.13.105/165/SMKQH.1/XII/2018
Tentang :
Hasil Pelelangan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya.
Di SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Berdasarkan :
1. Laporan Pokja ULP Pelelangan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan
Kelengkapannya.No. 101.6.13.104/165/SMKQH.1/XII/2018, tanggal 21
Desember 2018.
2. Surat Penetapan Pemenang dari Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Selaku
Pejabat Pembuat KOmitmen No. 101.6.13.105/165/SMKQH.1/XII/2018tanggal
24 Desember 2018 tentang penetapan pelaksana pengadaan peralatan pendidikan
dan Kelengkapannya.
Panitia dengan ini mengumumkan pemenang Pelelangan pengadaan Perlatan Pendidikan

SMK dan kelengkapannya sebagai berikut :
Pemenang :
Nama Pengusaha : CV. ZAIDAN
Kab. Trenggalek
NPWP : 31.285.021.7-629.000
Harga Penawaran : Rp. 107.649.000 ( Seratus Tujuh Juta Enam Ratus Empat Puluh
Cadangan 1:
Nama Pengusaha : CV/PT.IPAM TOWIJAYA
Alamat : RT.21 RW.9 Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
NPWP : 24.024.963.1-629.000
Rupiah)
Bagi peserta lelang yang keberatan terhadap pengumuman ini dapat menyampaikan
sanggahan seperti yang tertuang dalam dokumen pelelangan.
Demikian pengumuman ini dibuat untuk pelelangan :
Dikeluarkan di : Trenggalek
Mengetahui :
Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Ketua Pokja ULP,
HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I SUPARMAN, S.Pd

NIP. NIP.
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NOMOR : 101.6.13.106/165/SMKQH.1/XII/2018
TENTANG :
SURAT PETUNJUK PENYEDIA BARANG / JASA (SPPBJ)
PENGADAAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK dan KELENGKAPANNYA
MENIMBANG : Bahwa untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan peralatan

pendidikan SMK dan kelengkapannya tahun 2018, perlu
ditetapkan pelaksanaan pekerjaan dengan surat penunjukan
penyedia barang / jasa (SPPBJ).
MNGENGAT : 1. Undang-Undang No. 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-undang No 17 tahun 2003 tentang Keuangan
Negara,
3. Undang-undang No 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
4. Keputusan Presiden Republik Indonesia No. 54 tahun 2010
dan perubahannya terakhir dengan Peraturan Presiden No 4
Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah;
5. Keputusan Ketua Yayasan Qomarul Hidayah Nomor:
YPP.QH/KP.01.00.01/109/2018 tanggal 1 Juli 2018
tentang Pengangkatan Kepala Sekolah Menengah Kejuruan
Qomarul Hidayah 1,
6. Pengumuman Hasil Pelelangan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK dan Kelengkapannya
7. Telah dilampasinya masa sanggah (apabila ada) setelah
pengumuman Hasil Pelelangan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK dan Kelengkapannya 2018.
MEMPERHATIKAN : 1. Surat Perjanjian Kerjasama antara Pejabat Pembuat
Komitmen Seksi Sarana Prasarana Subdit Kelembagaan
dan sarana prasarana Direktorat Pembinaan SMK dengan
Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Nomor.
13059/D5.4/KU/2018, tanggal 9 nopember 2018
2. Surat penetapan pemenang dari kepala SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu, selaku pejabat pembuat komitmen
Nomor: 101.6.13.102/165/SMKQH1/XII/2018tanggal
22 Desember 2018 tentang penetapan pelaksanaan
pengadaan peralatan pendidikan SMK dan
Kelengkapannya;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
Kesatu : Nama Perusahaan : CV. ZAIDAN
Alamat : Dusun Brunkah RT 10 RW 3 Desa Kedunglurah
Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
NPWP : 31.285.021.7-629.000
Harga Penawaran :Rp. 107.649.000 ( Seratus Tujuh Juta
Enam Ratus Empat PuluhSembilan Ribu Rupiah)
sebagai Pelaksana Pengadaan Peralatan Pendidikan Praktik
SMK dan kelengkapannya Tahun 2018;
Kedua : Sebelum penandatanganan Surat Perjanjian, Penyedia Barang
agar menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dalam bentuk
Jaminan Bank yang diterbitkan Bank Umum sebesar 5% (lima
persen) dari kontrak atau sebesar Rp 5.000.000,00 (Lima Juta
Rupiah);
Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur
lebih lanjut dalam Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak);
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan bahwa, apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan dirubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Trenggalek

NIP. –
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
SURAT PERNYATAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH
Jabatan : Direktur CV. ZAIDAN
Bertindak untuk dan atas nama `:CV. ZAIDAN
Alamat : Dusun Brunkah RT 10 RW 3 Desa Kedunglurah
Kec. Pogalan Kab. Trenggalek
Telephone/Fax :
Menindak lanjuti Surat Penunjukkan Penyedia Barang/Jasa (SPPB) Nomor:

101.6.13.106/165/SMKQH.1/XII/2018 tanggal 27 Desember 2018 pada SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun Anggaran 2018. Dengan ini menyatakan bahwa kami
anggup melaksanakan pekerjaan pengadaan bantuan peralatan Praktik SMK dan
Kelengkapannya pada Program Keahlian Teknik Pengelasan Sampai selesai, Sesuai
dengan ketentuan yang ada.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

CV. ZAIDAN
MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH

Direktur
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : 101.6.13.107/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I
Jabatan : Kepala SMK
Alamat : RT. 7 RW. 2 Desa Nglongsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek
Kab/Kota : Trenggalek
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH

Kab. Trenggalek
Kab/Kota : Trenggalek
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hariJum’at tanggal Dua Puluh Delapan bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan
Belastersebut di atas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah mengadakan mufakat
untuk membuat Surat Perintah Kerja ini sebagai berikut:
Pasal
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN
1. Keputusan Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Nomor :101.6.13.095/165/SMK
QH 1/XI/2018 Tanggal 1 Nopember 2018 tentang penunjukan Penyediaan Barang.
2. Surat Penawaran CV. ZAIDAN No. 2245/CV. ZAIDAN/XII/2018 tanggal 15
Nopember 2018
Pasal 2
JENIS PEKERJAAN
1. PIHAK KESATU telah memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA. Untuk
melaksanakan pekerjaan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK dan Kelengkapannya
Pada SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek Tahun 2018;
2. Surat Perjanjian Kerja ini merupakan perintah tertulis dari PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan dimaksud.
3. Rincian” spesifikasi teknis, jumlah barang dan lokasi penyampaian/penyerahan barang
sebagaimana pada Lampiran Surat Perintah Kerja ini;
Pasal 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK Pada SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek Talun 2018 dilaksanakan selama 30 (Tiga Puluh)
hari kalender terhitung sejak tanggal ditanda tangani Surat Perintah Kerja yaitu sejak
tanggal 27 Desember 2018 sampai dengan tanggal 27 Januari 2019. Waktu penyelesaian
tersebut pada ayat 1 Pasal ini tidak dapat diubah PIHAK KEDUA, kecuali adanyn
keadaan memaksa (Force Majure) dan telah disetujui PIHAK KESATU Seperti pada
pasal 8 Surat Perintah Kerja ini;
Pasal 4
PENYERAHAN PEKERJAAN
1. Penyerahan pekerjaan/penyerahan barang sebagaimana Pasal 2 ayat 1 Surat Perintah
kerja ini disampaikan/diserahkan PIHAK KEDUApada lokasi
penyampaian/penyerahan barang sebagaimana pada Pasal 2 ayat 3 Surat Perintah Kerja
ini;
2. Sebelum diserahkan barang-barang dimaksud akan diperiksa oleh panitia
pemeriksa/penerima barang SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek selanjutnya
akan dibuat Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan barang bila barang barang tersebut
dinyatakan sesuai dengan Pasal-Pasal Surat Perintah Kerja ini;
3. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyerahkan barang-barang tersebut ke PIHAK
KESATU dengan Berita Acara Serah Terima Barang.
Pasal 5
SANKSI DAN DENDA
Apabila PIHAK KEDUA dalam waktu yang telah ditentukan dalam Pasal 3 di atas tidak
mematuhinya maka PIHAK KEDUA dapat dikenakan denda oleh PIHAK KESATU atas
setiap hari keterlambatan sebenar 10/00 (satu per mil) dan setinggi-tingginya 5% (lima
persen) dari nilai kontrak.
Pasal 6
JUMLAH HARGA
Jumlah harga pengadaan pekerjaan seperti tersebut pada Pasal 2 di atas disetujui bersama
yaitu Rp 100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) (termasuk, pajak-pajak yang sah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku termasuk ongkos kirim barang sampai tiba dilokasi.
Adapun rinciannya sebagui berikut:
Biaya
No Jenis pekerjaan Satunan Vol. Total (Rp.)
santunan (Rp)
1 Mesin Las Titik Unit 1 Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
2 Mesin Pembengkok rol pipa Unit 1 Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
3 Mesin Bor Unit 1 Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4 Mesin Brender Unit 5 Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
5 Tang Kombinasi buah 10 Rp 175.000 Rp 1.750.000
6 Tang Bedet buah 12 Rp 165.000 Rp 1.980.000
7 Palu Konde buah 3 Rp 145.000 Rp 435.000
8 Palu Terak buah 3 Rp 85.000 Rp 255.000
Pasal 7
PROSEDUR
1. Pembayaran atas pekerjaan tersebut dimaksud akan dilakukan secara sekaligus setelah
selesai 100% yang dinyatakan dalam suatu Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan
Pekerjaan; 2.
2. Pembayaran pekerjaan tersebut pada ayat I di atas dilaksanakan secara langsung melalui
bendahara SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek dan diserahkan kepada PIHAK
KEDUA.
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeure) maka PIHAK KEDUA dibebaskan
dari tanggung jawab atas kerugian dan keterlambatan pelaksanaan pekerjaan.
2. Keadaan memaksa (force majeure) yang dimaksud pada butir 1 Pasal & Surat
Perjanjian Kerjasama adalah:
2.1. Adanya bencana alam," misalnya: gempa bumi, angin topan banjir, hujan terus
menerus dan sebagainya yang mengakibatkan kerusakan barang atau menghambat
penyampaian barang;
2.2. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah dan Peraturan Moneter oleh Pemerintah
yang langsung menyangkut dan mengakibatkan kenaikan harga;
2.3. danya peristiwa peristiwa lain yang diajukan PIHAK KEDUA yang didukung
oleh keterangan dari Instansi yang bewenang dan disetujui oleh PIHAK
KESATU;
3. Setiap terjadi peristiwa kejadian memaksa (force majeure) harus mendapatkan
pengesahan dan PIHAK KESATU
Pasal 9
BIAYA-BIAYA
Biaya pembuatan Surat Perintah Kerja ini berupa Bea Materai dibebankan pada PIHAK
KEDUA, selain Bea Materai juga Salinan Surat Perintah Kerja dan lain-lain yang ada
hubungannya dengan Surat Perintah Kerja harus ditanggung oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 10
PERSELISIHAN DAN DOMISILI
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KESATU akan
diselesaikan secara musyawarah
2. Apabila tidak tercapai penyelesaian secara musyawarah, maka akan dibentuk Panitia
Arbitrase yang anggotanya terdiri dari :
2.1 Seorang Wakil dari PIHAK KESATU;
2.2 Seorang Wakil dad PIHAK KEDUA;
2.3 Seorang Wakil yang tidak ada sangkut pautnya dengan masalah Surat Perjanjian
Kerja ini dan pengangkatannya disetujui kedua belah pihak;
3. Apabila dan penyelesaian pada ayat 1 dan 2 pasal 10 Surat Perintah Kerja ini juga tidak
diperoleh kesepakatan, maka penyelesaian selanjutnya dilakukan melalui Kantor
panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Trenggalek di Trenggalek.
Pasal 11
KETENTUAN PENUTUP
Segala sesuatu yang belum diatur dalam Surat Perintah Kerja ini, kedua belah pihak
tunduk kepada peraturan yang berlaku dan terikat pula pada pasal 1609 KUHP.
Surat perintah Kerja ini ditandai oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan dan
tahun seperti tersebut di atas dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga) lembar pertama dan kedua
dibubuhi materai Rp 6000, -(enam no rupiah) dan lainnya mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur Kepala SMK Qomarul Hidayah 1
MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
SURAT PESANAN
Nomor: 101.6.13.108/165/SMKQH.1/XII/2018
Paket Pekerjaan: Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK pada Paket Keahlian Teknik
Pengelasan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek Tahun 2018 pada hari ini
Jum’attanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desembertahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertandatangan dibawah ini :
NIP :-
Jabatan :Kepala SMK Qomarulk Hidayah 1 (Pejabat Pembuat Komitmen)
Alamat : RT. 7 RW. 2 Desa Nglongsor Kec. Tugu Kab. Trenggalek
Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH
Jabatan :Direktur CV. ZAIDAN
Kab. Trenggalek
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bersama ini PIHAK KESATU sampaiakan kepada PIHAK KEDUA untuk

mengirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut :
1. Rincian Barang
No Uraian Spesifikasi Quantity Harga Jumlah
Satuan
1 Feeding Voltace 220
Mesin Las Titik V,Model 25 1 Unit Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
PNEUMATIC
2 Motor 220V/50 Hz,
Mesin Pembengkok
Pipa wall thickness 1 Unit Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
rol pipa
0,5 - 2
3 Mesin Bor 16mm (5/8’’) drill 1 Unit Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4 Ø6100m, 9553B,
Mesin Brender 220-240V, 2,8 A, 5 Unit Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
50-60 Hz
5 60 CR-V Material
Tang Kombinasi 10 buah Rp 175.000 Rp 1.750.000
Forge, 180 mm
6 Pw 010 10,
Tang Bedet 12 buah Rp 165.000 Rp 1.980.000
10”curve
7 Palu Konde 1 LB 3 buah Rp 145.000 Rp 435.000
8 Palu Terak 3 buah Rp 85.000 Rp 255.000
Jumlah Rp 100.000.000
2. Tanggal barang diterima : maksimal 27 Januari 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
4. Waktu penyelesaian : Selama 30 (tiga puluh) hari kalender
5. Alamat pengiriman barang :Jalan Trenggalek Ponorogo KM 07. Kab/Kota
Trenggalek
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan akan dikenakan
denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nila kontrak sesuai
ketentuan kontrak
Trenggalek, 27 Desember 2018 Untuk dan Atas Nama

Menerima/Menyetujui PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA Kepala SMK Qomarul Hidayah 1
CV. ZAIDAN
MUHAMAD MUNTAHIBUN NAJAH HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Direktur NIP.
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomar : 101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Senintanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang beratandatangan dibawah ini :
1. Nama / Jabatan : 1) SUPARMAN, S.Pd/ Ketua

2) Drs. PAMUJI/ Sekretaris merangkap Anggota
3) ZAINUDIN ANWAR/ Anggota
Jabatan : Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang pada Kegiatan Bantuan

Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK pada SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Tahun 2018 Berdasarkan Surat Keputusan
Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek No.
101.6.13.096/165/SMK QH 1/XI/2018, tanggal 1 Nopember
2018,
Alamat : Jalan Trenggalek Ponorogo KM 07
2. Nama : MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

Kab. Trenggalek
PIHAK KESATU telah melaksanakan Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan Bantuan

Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK pada Paket Keahlian Teknik Pengelasan SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek dengan hasil sebagai berikut :
a. Pekerjaan pengadaan dimaksud telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, dengan baik
dan jumlah yang cukup sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor
:101.6.13.107/165/SMKQH.1/XII/2018 Tanggal 28 Desember 2018.
b. Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dimaksud adalah berupa
Pekerjaan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK Pada Paket Keahlian Teknik
Pengelasan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018 dan dilaksanakan dengan baik
dengan uraian sebagai berikut :
No Uraian Spesifikasi Quantity Harga Jumlah
Satuan
1 Feeding Voltace 220
Mesin Las Titik V,Model 25 1 Unit Rp 49.680.000 Rp 49.680.000
PNEUMATIC
2 Motor 220V/50 Hz,
Mesin Pembengkok
Pipa wall thickness 1 Unit Rp 33.000.000 Rp 33.000.000
rol pipa
0,5 - 2
3 Mesin Bor 16mm (5/8’’) drill 1 Unit Rp 6.500.000 Rp 6.500.000
4 Ø6100m, 9553B,
Mesin Brender 220-240V, 2,8 A, 5 Unit Rp 1.280.000 Rp 6.400.000
50-60 Hz
5 60 CR-V Material
Tang Kombinasi 10 buah Rp 175.000 Rp 1.750.000
Forge, 180 mm
6 Pw 010 10,
Tang Bedet 12 buah Rp 165.000 Rp 1.980.000
10”curve
7 Palu Konde 1 LB 3 buah Rp 145.000 Rp 435.000
8 Palu Terak 3 buah Rp 85.000 Rp 255.000
Jumlah Rp 100.000.000
Pada Tanggal : 31 Desember 2018

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
Direktur CV. ZAIDAN Panitia Pemeriksa dan Penerima.
MUH. MUNTAHIBUN NAJAH SUPARMAN, S.Pd
Mengetahui,

NIP. -
NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
BERITA ACARA UJI COBA BARANG

Nomor : 101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh SatubulanDesember Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : MUH. MUNTAHIBUN NAJAH
Kab. Trenggalek
Jabatan : Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Alamat : RT 7 RW 2 Nglongsor Tugu Trenggalek
Berdasarkan hasil dari pemerikasaan dan penerimaan pekerjaan Bantuan Pengadaan

Peralatan Pendidikan SMK pada Paket Keahlian Teknik Pengelasan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu Nomor 101.6.13.096/165/SMK QH 1/XI/2018, oleh Tim Pemeriksa dan
Penerima Hasil Pekerjaan, dengan hasil sebagai berikut:
a. Pekerjaan pengadaan dimaksud telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA, dengan
baik dan jumlah yang cukup sesuai dengan Surat tanggal Perintah Kerja Nomor
:101.6.13.107/165/SMKQH.1/XII/2018 tanggal 27 Desember 2018.
b. Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dimaksud adalah berupa
Pekerjaan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK Pada Paket Keahlian Teknik
Pengelasan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018
c. Uji coba Peralatan dilaksanakan, untuk mengetahui dan memahami tata kerja dan
kemampuan peralatan tersebut pada saat akan digunakan, dan mengetahui apabila
ada peralatan yang mengalami kerusakan atau tidak siap pakai
Lampiran Berita Acara Ujicoba Peralatan
No. 101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018
No Uraian Spessifikasi Quantity Baik *) Kurang Baik. *)
1. Feeding √
Voltace 220
Mesin Las Titik 1 Unit
V,Model 25
PNEUMATIC
2. Motor 220V/50 √
Mesin Pembengkok Hz, Pipa wall
1 Unit
rol pipa thickness 0,5 -
2
3. Mesin Bor
16mm (5/8’’)
1 Unit √
drill
4. Ø6100m, √
9553B, 220-
Mesin Brender 5 Unit
240V, 2,8 A,
50-60 Hz
5. 60 CR-V √
Tang Kombinasi Material Forge, 10 buah
180 mm
6. Tang Bedet
Pw 010 10,
12 buah √
10”curve
7. Palu Konde 1 LB 3 buah √
8. Palu Terak 3 buah √
Catatan tambahan :
- Beri tanda (V) pada kolom bertanda *)
- Jika memerlukan catatan tambahan dapat di tulis di lembaran tersendiri.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK КEDUA, PIHAK KESATU,
Direktur CV. ZAIDUN Kepala SMK Qomarul Hidayah 1
MUH. MUNTAHIBUN NAJAH HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGADAAN

BANTUAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK
KABUPATEN TRENGGALEK
PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : 101.6.13.110/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Senin tanggal 31 (Tiga Puluh Satu) bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapanbelas yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUPARMAN. S.Pd
Jabatan : Ketua Periksa dan Penerima Hasil Pengadaan Yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek
Nomor :101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018, tanggal 1 Nopember
2018tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Jabatan : Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan dan penerimaan Peralatan

Pendidikan SMK, yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
Nomor:101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018Tanggal 31 Desember 2018
dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pengadaan Peralatan pendidikan SMK Qomarul
Hidayah 1 Tugu bantuan Peralatan Pendidikan ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga)
rangkap.
SUPARMAN, S.Pd HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :101.6.13.111/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desembertahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertndatangan di bawah ini :
Nama / NIP :NAFIUL ANWAR
Jabatan :Berdasarkan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu
Alamat : RT 15 RW 4 Desa Gondang Kec. Tugu Kab. Trenggalek
Nama : MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

Jabatan :Direktur CV. ZAIDAN
Kab. Trenggalek
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama antara Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu dengan
Pejabat Pembuat Komitmen Seksi Sarana Prasarana Subdit Kelembagaan dan tanggal
Sarana Prasarana nomor : 13059/D5.4/KU/2018 tanggal 9 Nopember 2018
2. Surat Perintah Kerja No. SPK101.6.13.107/165/SMKQH.1/XII/2018
3. Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Pekerjaan Bantuan Pengadaan Peralatan
Pendidikan SMK No.101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018Tinggal 31 Desember
2018.
4. Berita Acara Ujicoba Peralatan Hasil Bantuan Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK
101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018Tanggal 31 Desember 2018.
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/Barang Nomor
:101.6.13.110/165/SMKQH.1/XII/2018Tanggal 31 Desember 2018.
Dengan ini PIHAK KESATU membayar kepada PIHAK KEDUA biaya pekerjaan
Pengadaan Peralatan Pendidikan SMK pada Paket Keahlian Teknik Pengelasan SMK
Qomarul Hidayah 1 Tugu Tahun 2018 sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Trenggalek
Pada Tanggal: 31 Desember 2018
PIHAK КEDUA, PIHAK KESATU,
Direktur CV. ZAIDAN Bendahara SMK
MUH. MUNTAHIBUN NAJAH NAFIUL ANWAR
Mengetahui,

NSS : 322051709012 NDS : 4205120904
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BANTUAN PERALATAN PENDIDIKAN SMK
KABUPATEN TRENGGALEK
PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : 101.6.13.110/165/SMKQH.1/XII/2018
Pada hari ini Senin tanggal 31 (Tiga Puluh Satu) bulan Desember tahun Dua Ribu
Delapan belas yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan : Ketua Periksa dan Penerima Hasil Pengadaan Yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek
Nomor :101.6.13.096/165/SMK.QH.1/XI/2018, tanggal 1 Nopember
2018tentang pembentukan Tim Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Pendidikan SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek., dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : KH. CHOLIL MADJID, MA
Jabatan : Ketua yayasan Qomarul Hidayah 1 Tugu Trenggalek
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
PIHAK KESATU telah melakukan pemeriksaan dan penerimaan Peralatan

Pendidikan SMK, yang menyatakan bahwa peralatan tersebut telah sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
Nomor:101.6.13.109/165/SMKQH.1/XII/2018 Tanggal 31 Desember 2018
dan PIHAK KEDUA menerima barang PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara serah terima barang Peralatan pendidikan SMK Qomarul Hidayah
1 Tugu bantuan Peralatan Pendidikan ini dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap.
KH. COLIL MADJID, MA HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang
No. 101.6.13.110/165/SMKQH.1/XII/2018
No Uraian Spessifikasi Quantity Baik *) Kurang Baik. *)
1. Feeding √
Voltace 220
Mesin Las Titik 1 Unit
V,Model 25
PNEUMATIC
2. Motor 220V/50 √
Mesin Pembengkok Hz, Pipa wall
1 Unit
rol pipa thickness 0,5 -
2
3. Mesin Bor
16mm (5/8’’)
1 Unit √
drill
4. Ø6100m, √
9553B, 220-
Mesin Brender 5 Unit
240V, 2,8 A,
50-60 Hz
5. 60 CR-V √
Tang Kombinasi Material Forge, 10 buah
180 mm
6. Tang Bedet
Pw 010 10,
12 buah √
10”curve
7. Palu Konde 1 LB 3 buah √
8. Palu Terak 3 buah √
KH. COLIL MADJID, MA HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Laporan Bantuan Alat Final Naf 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Bantuan Alat Final Naf 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

PELAKSANAAN PENGADAAN PERALATAN

No Isi Surat Banyaknya Keterangan

1. Laporan dan Pertanggungjawaban 1 (Satu) Dikirim dengan hormat sebagai

Trenggalek, 31 Januari 2019

H.M. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Laporan dan PertanggungjawabanPelaksanaan Pengadaan PeralatanPendidikan SMK,

H.M. BISYRI AFANDI, S.Pd.I Drs. H. MUSTAMAR

Mengetahui dan Menyetujui,

Kepala Dinas Pendidikan Mengetahui,

Dr. SAIFUL RACHMAN, MM,. M.Pd

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Apabila di kemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan 100% pelaksanaan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Trenggalek, 11 Februari 2019

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Trenggaek, 11 Januari 2019

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Informasi Pelaksanaan Bantuan

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Trenggalek, 31 Januari 2019

Lembar Pengesahan Laporan Dinas Pendidikan Propinsi

BAB III PELAKSANAAN PEKERJAAN

B. Organisasi dan Mekanisme Kerja

A. Jadwal Pelaksanaan Pembangunan

B. Hambatan dan Upaya Penanggulangan

Demikian uraian Laporan dan pertanggungjawaban penggunaan dana pengadaan

Trenggalek, 11 Februari 2019

KEPUTUSAN KEPALA SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU

Menimbang : a. Bahwasalahsatuprogrambantuan Direktorat Pembinaan

PERTAMA : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir

Ditetapkan di: Trenggalek

Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Pejabat Pengadaan/Tim Pengadaan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK

Ditetapkan di: Trenggalek

Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

KEPUTUSAN KEPALA SMK QOMARUL HIDAYAH 1 TUGU

Menimbang : a. bahwa salah satu program bantuan

Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Pejabat Pengadaan/Tim Pengadaan Bantuan Peralatan Pendidikan SMK

NO NAMA UNSUR JABATAN

Ditetapkan di: Trenggalek

Kepala SMK Qomarul Hidayah 1 Tugu

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I

Setuju dibayar : Lunas dibayar: Trenggalek, 31 Desember 2018

HM. BISYRI AFANDI, S.Pd.I NAFIUL ANWAR MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

Faktur /Nota Nomor :

Barang telah diterima CV. ZAIDAN

WIJIARSO, SE MUH. MUNTAHIBUN NAJAH

Berdasarkan surat tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :

3. (ZAINUDIN ANWAR ...................)

Berdasarkan surat tugas dari Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :

3. (ZAINUDIN ANWAR .................)

Trenggalek, 10 Desember 2018

Dalam rangka mendukung peningkatan pembelajaran dan peningkatan kompetensi Peserta