Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan, Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djoti - Atmodjo
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
34/2017
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
34/2017
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
Penilaian mandiri
mandiri

5
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
mandiri
Akreditasi RS

6
 SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. PKPO 1. ARK 1. HPK
2. PMKP 2. AP 2. MKE
3. TKRS 3. PAP 3. PPI
4. MFK 4. PAB 4. SKP

5. KKS 5. Pronas 5. MIRM

6. IPKP
Berlaku mulai
1 Januari 2018
Berlaku mulai
1 Januari 2020 9
10
AKREDITASI KARS
RS
e i KA
ur v
i k s
Te kn

Telusur
12
AKREDITASI KARS
A RS
e i K
u r v
i k s Telusur
n
Tek
Standar
proses

13
 Organisasi
Proses penetapan RKA
Telusur Proses penetapan mutu
Upaya keselamatan
Standar Proses kontrak
proses
Proses rekrutmen
Proses kredensial
Pelayanan farmasi
Kegiatan PPI
14
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 34 TAHUN 2017
TENTANG AKREDITASI RUMAH SAKIT

15
Instrumen Akreditasi merupakan alat
ukur yang dipakai oleh lembaga
independen penyelenggara Akreditasi
untuk menilai Rumah Sakit dalam
memenuhi Standar Akreditasi

16
17
SEMI-A
Peraturan
perundangan-
undangan

19
 Peraturan
perundangan-
undangan

v Pelatihan dan orientasi v Asesmen awal

v Rapat v Ringkasan pulang
v Kertas kerja v Edukasi
v SPK RKK v Informed consent
v KKS: Rekrutmen, seleksi, OPPE v Rujukan
20
21
22
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum
pada butir 1) sampai dengan 7) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit
setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
peraturan perundang-undangan

Mengetahui peraturan perundang-undangan

Mematuhi peraturan perundang-undangan

dalam membuat regulasi RS
24
25
26
27
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputusan adalah naskah dinas yang memuat

kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur

28
1. Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
2. Kebijakan dan Pedoman/Panduan
3. Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan
SPO

29
Untuk mempermudah pola penyusunan
regulasi, dikelompokkan:

u Regulasi Rumah Sakit

u Regulasi Unit Kerja
u Regulasi Lintas Unit Kerja

30
v 0 dan 10
v 0, 5 dan 10
v Dapat dilengkapi saat proses survei
v Bila regulasi (R) skor 0, implementasi yang
terkait -à skor 0

31
 Pemilik/
Representasi

v Pengorganisasian Direktur/ • Pasal 33 UU RS

Kepala RS • Perpres 77/2015
• PMK 971/2009

Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/

divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

32
 Pemilik/
Representasi

Direktur/ Organisasi RS
Kepala RS
SOTK
Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/
divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

33
 Kepala Instalasi

Penanggung Jawab

NAMA JABATAN
URAIAN JABATAN
• Persyaratan Jabatan
• Uraian Tugas
• Tanggung jawab
• Wewenang 34
35
v Pendahuluan
v Gambaran umum RS
v Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
v Struktur Organisasi RS
v Struktur Organisasi Unit Kerja
v Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Tanggung jawab

Ø Wewenang

v Tata Hubungan Kerja

v Pola ketenagaan
v Program orientasi
v Pertemuan/rapat
v Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
38
­Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
­Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
­Format program :
v Pendahuluan
v Latar belakang
v Tujuan umum dan tujuan khusus
v Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
v Cara melaksanakan kegiatan
v Sasaran
v Jadwal pelaksanaan kegiatan
v Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
v Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
 DOKUMEN KOMITE / TIM

Komite Komite Etik

Komite Medik Keperawatan

Komite Mutu & Komite PPI

KP Komite K3

Komite Rekam Tim Farmasi

Medis danTerapi Komite PKRS

Tim PONEK Tim PPRA 41

RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
A. MONITORING DAN EVALUASI
B. RAPAT
C. PELATIHAN:
• Anggota Komite/Tim
• Staf RS
D. ORIENTASI
• Karyawan baru
• Peserta didik
E. SUPERVISI
F. EVALUASI DAN USUL REGULASI
G. EVALUASI CAPAIAN MUTU
H. SOSIALISASI/DISEMINASI
I. LAPORAN
43
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat
v Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
v Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
44
v Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

45
Bukti supervisi:
v Bukti form check list (ceklis)
v Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
v Undangan
v Daftar hadir
v Notulen

46
Bukti supervisi:
v Bukti form check list (ceklis)
v Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
v Undangan
v Daftar hadir
v Notulen

47
48
Rangkai Standar
proses

49
AKREDITASI KARS
A RS
e i K
u r v
i k s
n
Tek Standar
proses

Telusur
50
 Organisasi
Proses penetapan RKA
Telusur Proses penetapan mutu
Upaya keselamatan
Standar Proses kontrak
proses
Proses rekrutmen
Proses kredensial
Pelayanan farmasi
Kegiatan PPI
51
52
Rumah Sakit Pasien

Peraturan
Perundang-undangan

53
HPK MKE SKP PPI
55
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Pengumpulan Analisis data -->

data klinis Dx dan masalah

Rencana
asuhan

HPK MKE SKP MIRM PPI 56

 v Triage (ARK 1.1)
v Screening (ARK 1)
AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
Telusur &
v
v Delay of treatment (ARK 1.3)
Standar v Dilema etik (TKRS 12.2)
Penanganan harta benda (HPK 1.3)
proses
v
v Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3)

57
 PENDAFTARAN
ARK 2 EP 2
MIRM 1 EP 2
MIRM 1 EP 3
ARK 2 EP 5
ARK 2.1 EP 1
STANDAR EP ARK 2.1 EP 2
ARK 2 EP 1 ARK 2.1 EP 3
HAK PASIEN ARK 2.1 EP 4
HPK 1 EP 1 MKE 11 EP 5
HPK 4 EP 2
HPK 4 EP 3
HPK 1.1 EP 1
HPK 1.2 EP 2
HPK 1.2 EP 3
HPK 1.3 EP 2
HPK 3 EP 2
HPK 5 EP 1
 v Proses asesmen
v AMA (ARK 4.4 dan HPK 2.3)
v Delay of treatment (ARK 1.3)
Telusur dan v Dilema etik
v Cuti (ARK 4 EP 3 dan 4)
Standar v Self administration (PKPO 6.2)
Pasien dengan nyeri
proses
v
v Transfer (ARK 3.3)
v Discharge planning (ARK 3)
v Pemulangan pasien (ARK 4)
v Proses Rujukan (ARK 5)
v Terminal (PAP 7)
v Pengaduan (HPK 3 dan TKRS 10 EP 4) 59
⦁ Triage
⦁ Asesmen dokter dan perawat
⦁ CPPT
⦁ Nursing notes
⦁ Formulir transfer / rujukan

60
⦁ Asesmen awal dokter untuk
setiap disiplin klinis
⦁ Asesmen tambahan
⦁ Asesmen awal perawat
⦁ Asesmen kebutuhan edukasi
⦁ Progress notes
⦁ Nursing notes

61
⦁ Asesmen bedah
⦁ Asesmen pra anestesi
⦁ Informed consent
⦁ Asesmen pra induksi
⦁ Induksi
⦁ Monitoring status fisiologis
⦁ Pemulihan
⦁ Laporan operasi dan anestesi
⦁ Rencana asuhan pasca operasi
(dokter dan perawat)
62
63