ASUHAN KEPERAWATAN PADA KESEHATAN REPRODUKSI

(GYNEKOLOGI) PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PRE NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 29 Januari 2020 Jam masuk : 09.05

Ruang/Kelas : Al-farabi Kamar No : 216

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2020 Jam : 09.05

1.Identitas

1.1 Nama Klien : NY.R

1.2 Umur : 66 tahun

1.3 Suku/Bangsa : Indonesia

1.4 Agama : Islam

1.5 Pendidikan : SLTA

1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga

1.7 Alamat : Belda gang hikmah no 26

1.8 Status Perkawinan : menikah

1.9 Nama Suami : An.Sariman

1.10 Umur :77 tahun

1.11 Suku/Bangsa : Indonesia

1.12 Agama : Islam

1.13 Pendidikan : SLTA

1.14 Pekerjaan : Pensiunan

1.15 Alamat : Belda gang hikmah no 26

2. Riwayat Kesehatan

2.1 Keluhan Utama

Sakit Perut, ada pendarahan , nyeri saat BAK, nyeri punggung sebelah kanan,
sedikit makan.

2.2 Riwayat Kesehatan saat ini

Sakit Perut, ada pendarahan , nyeri saat BAK, nyeri punggung sebelah kanan,
sedikit makan.

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu

Pernah Operasi payudara 4 tahun yang lalu

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak memeliki riwayat kesehatan keluarga

2.5 Riwayat kehamilan dan persalinan

NO Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBI H/ Masalah

M kehamilan
1 1972 Rumah Bidan Normal 40 L 3,6 H Tidak
minngu KG ada
2 1974 Rumah Bidan Normal 39 p 2.8 M Tidak
minggu KG ada
3 1976 Rumah Bidan Normal 40 p 3,5 H Tidak
minggu kg ada

4 1978 Rumah Bidan Normal 40 L 3,1 kg H Tidak

Minggu ada
5 1980 Rumah Bidan Normal 41 p 2,6 kg H Tidak ada
minngu

Pengalaman menyusui : Ya

Asi eksklusif : Ya ( 4 asi eksklusif, 1 tidak asi eksklusif)

2.2 Riwayat menstruasi

Menarche : 16 tahun Siklus menstruasi : 27-30 hari

2.3 Riwayat kontrasepsi

2.4 Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

i. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Baik
TD : 124/77 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 36,6 c
RR : 26 x/menit
ii. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan :
dapat diakibatkan oleh higiene yang kurang baik pada daerah kewanitaan.
Kebiasaan menggunakan bahan pembersih vagina yang mengandung zat –
zat kimia juga dapat mempengaruhi terjadinya kanker serviks.

iii. Kognitif dan perceptual

Pada Ibu dengan suspect serviks biasanya terjadi gangguan pada pada
panca indra meliputi penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan,
pengecap. Bila sudah metastase ke organ tubuh.
iv. Persepsi dan konsep diri
Pasien kadang merasa malu terhadap orang sekitar karena mempunyai
penyakit kanker serviks, akibat dari persepsi yang salah dari masyarakat.
v. Peran dan hubungan
Bagaimana pola peran hubungan pasien dengan keluarga atau lingkungan
sekitarnya. Apakah penyakit ini dapat mempengaruhi pola peran dan
hubungannya.
vi. Seksualitas dan reproduksi
mengaji apakah terdapat perubahan pola seksulitas dan reproduksi pasien
selama pasien menderita penyakit ini. Pada pola seksualitas pasien akan
terganggu akibat dari rasa nyeri,serta adanya perdarahan. Serta keluar
cairan dari vagina.
vii. Koping dan mikanisme stress
mengkaji bagaimana pasien mengatasi masalah-masalahnya. Bagaimana
manajemen koping pasien. Apakah pasien dapat menerima kondisinya
setelah sakit.

viii. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

mengkaji apakah penyakit pasien mempengaruhi pola keyakinan dan nilai
yang diyakini.
 ix. Kepala leher
Rambut : Bersih
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Hidung : simetris
Mulut : bibir tidak kering
Telinga : bersih,simetris
Leher : tidak ada pembesaran
x. Dada
Jantung : Simetris
Paru-paru : tidak ada pembengkakan
Payudara : semetris
xi. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri abdomen

xii. Nutrisi dan Cairan

Nafsu makan : Kurang
Antropometri :BB 51 Kg TB 155 cm
Laporan asupan makan 2-3 hari terakhir : Makan sedikit, yang di makan
buah
Asupan cairan : Sehari 500 ml Kurang
xiii. Istirahat Dan kenyamanan
Pola tidur : sulit untuk tidur Lama 4 jam,
Frekuensi : Tidak teratur

Pola tidur saat ini :

Tidak teratur
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
Lokasi : Perut, tulang belakang,radang usus
Sifat :-
Intensitas : Sedang
xiv. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Latihan
xv. Ekstrimitasital
Varieses : tidak ada
Edema : tidak ada
xvi. Perineum dan Genital
Nyeri : Ya ( nyeri saat BAK)
xvii. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK Jarang BAK
BAK saat ini : Nyeri
BAB : Kebiasaan BAB 2 kali sehari
BAB saat ini : Sedikit
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

A. Darah Rutin
Erytrhocyt 2,06 3,50-5,50 juta/ul
Trombosit 244 150-450 ribu/ul
Hematokrit 16,5 33,0-48,0 vol%
RDW CV 10,1 11,3- 14,3 %
MCV 79,9 82,0-99,0 Fl
MCH 27,9 26,0-32,0 Pg
MCHC 34,8 32,0- 36,0 g/dl
GRAND% 67,1 30,0-70,0 %
LYM% 19,5 20,0-40,0 %
MID% 13,4 1,0-15,0 %
Hemoglobin 5,7 11,0-16,0 g/dl
Leukosit 3,9 4,0-10,0 ribu/ul
B. Lain-lain
Spuit 3cc +
7. Terapi

Obat Dosis Rasional

Cairan infus 20 tpm Memnuhi cairan

Obat trameksamat 1 ampul Mengurangi pendarahan

Obat Novaldo 1 AMPUL Mengobati rasa nyeri

8. Analisa data

No Data Masalah Keperawatan Eteologi

DS: -Ketidakseimbangan nutrisi - ketidakmampuan

-Pasien mengatakan : kurang dari kebutuhan makan.

tidak mau makan hanya domain 2. Kelas 1 kode
diagnosis 00002
makan buah pagi hari.

- pasien mengatakan
mules.
Do :
-berat badan pasien
menurun
Pasien tampak lemas
TD : 124/77 mmHg
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 36,6 c
RR : 26 x/menit
Inspeksi : simetris
Auskultasi :bising usus
normal
Perkusi :timpani
Palpasi : Nyeri
abdomen
 DS :
-Nyeri Akut domain 12. -Agens cedera
-Pasien mengatakan
nyeri saat BAK. Kelas 1 Kode Diagnosis biologis karena
-pasien mengatakan 00132 kerusakan fungsi
nyeri punggung sebelah
kanan. organ atau
Do jaringan tubuh.
-pasien tampak
menahan nyeri.

DS : Pasien
-Hambatan rasa nyaman -.Kurang
mengatakan nyeri saat
BAK. Domain 12. Kelas 1 kode pengendalian
-pasien mengatakan diagnosis 00214 lingkungan.
nyeri punggung sebelah
kanan.
D0 :
-Pasien sulit bergerak
karena nyeri punggung
Auskultasi :bising usus
normal
Perkusi : timpani
Palpasi : Nyeri
abdomen

xviii. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidak mampuan makan.
3. Hambatan rasa nyaman berhubungan kurang pengendalian lingkungan.
xix. Perencanaan Keperawatan

N No Diagnosa Diagnosa Nursing outcome Nursing Rasional

o Intervention
keperawatan

1 Domain 12. Nyeri akut Kontrol nyeri Manajemen nyeri -Untuk

Kelas1. Kode P : Nyeri -Mengenali mengevaluasi
-Lakukan
diagnosis nyeri pengkajian nyeri daerah nyeri,
timbul kapan
00132 sesaat. terjadi. komprehensif yang kapan nyeri di
rasakan dan
meliputi
Q : nyeri -Menggam
lokasi,karakteristik berat ringannya
hilang Barkan factor nyeri.
,onset/durasi,
timbul. penyebab.
frekuensi,kualitasi -Dapat
R: Nyeri -Menggu nakan
ntensitas atau meningkatkan
menyebar.
tindakan pengura beratnya nyeri dan kemampuan
S : 6(1-10) ngan nyeri tanpa factor pencetus. pasien untuk

T : ketika analgesic. -Gali pengetahuan melakukan

BAK. -Meng gunakan dan kepercayaan rentang gerak

tindakan pence pasien mengenai pasif dan aktif.

gahan. nyeri. -Memberikan

-Mengenali apa - Gali bersama bantuan,

yang terkait de pasien factor- untuk mengem

ngan gejala factor yang dapat bangkan

nyeri. menurunkan atau rencana terapi
memperberat dan mengiden
nyeri. tifikasi kebu
tuhan pasien.
2 Domain 2. Ketidakseim Status Nutrisi Manajemen -Mengetahui
Kelas 1. bangan Nutrisi kekurangan
-Asupan gizi.
Kode Nutrisi : -Tentukan status nutrisi klien.
-Asupan
Diagnosis kurang dari gizi pasien dan -Agar dapat di
Makanan.
00002 kebutuhan kemampuan pasien lakukan inter
-Asupan Cairan.
untuk memenuhi vensidalam pem
-Energi. kebutuhan gizi. berian makanan
pada klien.
-Identifikasi
adanya alergi atau -Membantu
intoleransi identifikasi
makanan yang di malnutrisi
miliki pasien. protein,kalori.

-Tentukan apa
yang menjadi
preferensi
makanan bagi
pasien.

3 Domain 12. Hambatan Status Manajemen -Mencegah

Kelas 1. rasa nyam Kenyamanan lingkungan : munculnya atau
Kode an -Kesejah teraan kenyamanan bertambah
diagnosis buruknya
fisik. -Ciptakan
00214 yang perasaan tidak
-Kesejah teraan lingkungan
dan nyaman pada
tenang
psikologis.
klien.
mendukung.
-Lingkungan
-Hindari gangguan -Untuk
fisik.
yang tidak perlu mengetahui
kondisi klien
dan berikan untuk terjaga.
waktu istirahat. -Untuk
-Monitor kulit mengetahui
terutama daerah keadaan umum
tonjolan tubuh klien.
terhadap adanya
tanda-tanda
tekanan atau iritasi
 Banjarmasin……………2020

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Evy Noorhasanah,Ns,M.Imun) (Luthfia Harisa,S.Kep.,Ns)

 LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Nama : Renaldy Rahman

NPM : 1814201110059

Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam Banjar masin

Askep : Ca Servik

Banjarmasin,Januari 2020

Pembimbing akademik Pembimbing klinik,

(Evy Noorhasanah,Ns,M.Imun) (Luthfia Harisa, S,Kep.,Ns)