LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis kelamin : Pria
Usia : 57 Tahun Suku bangsa : WNI, Jawa
Status perkawinan : SudahMenikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Bengkel mobil No. CM : 1077**
Alamat : Mondosari, Tgl Masuk RS : 7/12/2019
Demak

I. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan aloanamnesispada tanggal 10Desember 2019
pukul 11:00 WIB di bangsal nakula 3RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Timbul benjolan dileher kanan sejak 1 bulan yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD KMRT Wongsonegoro dengan keluhan nyeri pada
benjolan dileher kanan. Awalnya benjolan dileher kanan timbul 2 bulan yang lalu
sebesar kelereng dan semakin membesar dengan cepat selama 15 hari SMRS.
Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul pada benjolan, namun 5 hari SMRS nyeri
dirasakan semakin hari semakin bertambah berat terutama saat di pegang,
menelan & menggerakan kepala. Kadang pasien mengeluhkan demam disertai
menggigil pada malam hari. Sebelumnya pasien telah berobat ke puskesmas dan
diberi obat penghilang rasa nyeri, tapi keluhan tidak membaik sehingga pasien
memutuskan datang ke IGD RSUD KMRT Wongsonegoro. pasien juga
mengeluhkan batuk kering, serta Telinga kanan dan kiri berdengung hilang timbul
selama 1 bulan SMRS dan tidak membaik dengan meminum obat. Gangguan
pengecapan, keluhan nyeri telinga, keluar air dari telinga, mimisan, hidung
tersumbat, suara serak, nyeri wajah, gigi bolong maupun penglihatan ganda
disangkal.

C. Riwayat Pengobatan
Saat ini pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Pasien telah
berobat kepuskesmas mengenai benjolan pada lehernya beberapasaat yang lalu
dan sudah diberikan obat pereda nyeri, namun keluhan tidak membaik. Pasien
menggunakan suntik insulin sejak setahun yang lalu untuk penyakit diabetesnya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan serupa seperti ini. Namun
sebelumnya pernah juga timbul benjolan dileher kiri sebesar kelereng 5 tahun
yang lalu tapi hilang setelah pengobatan. Tidak ada riwayat batuk lama, sakit
sendi, asma dan alergipilek, sakit pada saluran nafas lainnya, asma.Pasien tidak
memiliki riwayat sakit pada telinga. Riwayat hipertensi disangkal. Pasien
menderita Diabetes sejak 10 tahun yang lalu dan dalam pengobatan.Saat ini pasien
tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kakak kandung pasien juga memiliki keluhan berupa
benjolan pada tubuh.Benjolan sebesar bakso ( diameter kurang lebih 5 cm) pada
bagian leher belakangnya, namun tidak nyeri. Riw DM, HT disngkl

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan ke 3anaknya. Biaya pengobatan di rumah
sakit pasien ditanggung dengan BPJS PBI.

G. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 kali sehari dengan lauk
seadanya,disertai 2 selingan. Namun pasien juha mengaku bisa saja lupa makan

2
 saat sedang banyak pekernjaan. Pasie mengaku bahwa dirinya tidak menyukai
makanan goreng – gorengan. Pasien mengaku gemar makanan dan minuman
panas.

H. Riwayat Kebiasaan
Pasien adalah mantan perokok, namun pasien sudah tidak merokok lagi sejak 29
tahun yang lalu. Pasien setiaphari berolahraga secara teratur. Setiap pagi pasien
akan bersepeda sehabis pukul 6 pagi. Penggunaan obat obatan terlarang disangkal.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (20November 2019, 11:15 WIB)
 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
 Kesadaran
E4V5M6 (GCS 15) – Compos Mentis
 Tanda Vital
 Nadi : 78 kali/menit, isi cukup, reguler
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36.5o C
 Pernapasan : 20 kali/menit, reguler
 Antopometri
 BB : 62 kg
 TB : 165 cm
 IMT : 22,7 kg/m2 (normal)

B. STATUS LOKALIS THT

 Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel kongenital Tidak ada Tidak ada
Daun telinga Trauma Tidak ada Tidak ada

3
 Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup
Dinding liang lapang(N)
telinga Sempit
Hiperemi Tidak Tidak
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Ada / Tidak Tidak Tidak
Serumen Bau Tidak Tidak
Warna - -
Jumlah - -
Jenis - -
Membran timpani
Warna Putih Mutiara Putih Mutiara
Reflek cahaya + +
Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Jumlah perforasi - -
Perforasi Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -
Gambar

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

4
 Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Ada / Tidak - -
CAE Sekret Bau - -
Warna - -
Jumlah - -
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

 Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

 Mulut dan Tenggorok

Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Bibir Stomatitis (-), hiperemis (-
), krusta (-), ulkus (-)
Gigi geligi Karies (-), gangren (-),
Gusi missing teeth (-)
Lidah Gingivitis (-)
Simetris, hiperemis (-),
Mukosa buccal atrofi (-), stomatitis (-)
Merah muda, hiperemis(-),
Palatum durum stomatitis (-), massa (-)
Palatum mole edema (-)
Uvula Merah muda, hiperemis (-
), ulkus (-)

5
 Merah muda, hiperemis (-
), ulkus (-)
Ditengah, hiperemis (-),
ulkus (-)
Tonsil Ukuran T2 – T2
Warna Hiperemis (+ / +)
Permukaan Tidak Rata kanan dan kiri
Kripte Melebar kanan dan kiri
Detritus (-/-)
Faring Mukosa Hiperemis (-), hipertrofi (-
Granulasi ), atrofi (-)
Post nasal drip (-)

 Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -

 Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Cavum nasi Sempit
Lapang
Lokasi - -
Sekret Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -

6
Konka inferior Ukuran
(tidak dilakukan Warna
karena Permukaan
keterbatasan alat) Edema
Konka media Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup
lurus/deviasi
Permukaan
Septum Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Massa Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor
Gambar

STATUS LOKALIS
 Inspeksi

7
 Lokasi : coli dekstra
Bentuk : bulat
Warna : rata dengan kulit sekitar
Jumlah :1
 Palpasi

Diameter : kurang lebih 5 x 5 x 4 cm

Bentuk : bulat
Batas :tidak tegas
Konsistensi : keras
Mobilitas : imobile
Permukaan : tidak rata
Fluktuasi : (+)
Nyeri tekan : (+)
Suhu : teraba hangat
Indurasi :(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 29.8 % 35 – 47
Leukosit 13 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 143 103/uL 150 – 400
Eritrosit 3.28 103/uL 3.8 – 5.2
GDS 334 mg/dl 70 - 110
FT4 26.9 pmol/L 10 - 27
TSHs 0.7 uIU/ml 0.25 – 5
Creatinin 1 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 61.3 mg/dl 17 - 43

8
  X foto thorak
cor normal
pulmo : tak tampak kelainan
tulang dan jaringan lunak baik
 USG coli
masa solid dengan bagian kistik-nekrosis lobulated batas tak tegas tepi
reguler pada level 2 – 3 regio coli dextra ( ukuran kurang lebih 3.66 x 3,06
x 3,65 cm) yang pada pemeriksaan CDS tampak peningkatan vaskularisasi
 DD : abses, mass.
Limfadenopati pada level 2 ( 0,72 cm) dan 3 (1,05 cm ) regio coli dextra

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang lak -laki usia 57 tahun di bangsal Nakula 3 RSUD
KMRT Wongsonegoro dengan keluhan nyeri pada benjolan dileher kanan. Awalnya
benjolan dileher kanan timbul 2 bulan yang lalu sebesar kelereng dan semakin membesar
dengan cepat selama 15 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul pada
benjolan, namun 5 hari SMRS nyeri dirasakan semakin hari semakin bertambah berat
terutama saat di pegang, menelan & menggerakan kepala. Kadang pasien mengeluhkan
demam disertai menggigil pada malam hari. Sebelumnya pasien telah berobat ke
puskesmas dan diberi obat penghilang rasa nyeri, tapi keluhan tidak membaik sehingga
pasien memutuskan datang ke IGD RSUD KMRT Wongsonegoro. pasien juga
mengeluhkan batuk kering, serta Telinga kanan dan kiri berdengung hilang timbul selama
1 bulan SMRS dan tidak membaik dengan meminum obat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: tonsil T2 / T2, hiperemis, permukaan
tidak rata kanan kiri, serta melebar.
Pada pemeriksaan penunjang USG coli didapatkan masa solid dengan bagian
kistik-nekrosis lobulated batas tak tegas tepi reguler pada level 2 – 3 regio coli
dextra ( ukuran kurang lebih 3.66 x 3,06 x 3,65 cm) yang pada pemeriksaan CDS
tampak peningkatan vaskularisasi. Dan labolatorium didapatkan leukositosis dan
peningkatan GDS. X foto thorak dalam batas normal.

V. DIAGNOSA
a. Diagnosa kerja

9
  Tumor coli dextra susp CA nasofaring
 Tonsilitis
 Diabetes melitus
Clinical reasoning :
Anamnesis:
- benjolan timbul sejak 2 bulan yang lalu sebesar kelereng dan semakin
membesar dengan cepat
- nyeri pada benjolan
- nyeri dirasakan semakin hari semakin bertambah berat terutama saat di
pegang, menelan & menggerakan kepala.
- Telinga kanan dan kiri berdengung

PF:
‐ Leher sebelah kanan membesar dengan cepat, nyeri sentuh, imobilisasi,
permukaan kasar, konistensi keras
‐ Tonsil : T2 / T2, hiperemis, permukaan tidak rata kanan kiri, serta
melebar.
PP :
- Hasil USG
- GDS : 334
- Leukosit : 13
- FT4 : 26.9
- TSHs : 0.7

b. Diagnosis banding
 Limfoma
 TB nasofaring
 Adenosarkoma
c. Rencana diagnostik
- Biopsi nasofaring
- Metastasis jauh:
i. Tes fungsi hepar dan ginjal

10
 ii. USG hepar

VI. TATALAKSANA
b. Farmakologi
 Infus RL 500ml 20tpm
 Ranitidine inj 2x1
 Ketorolac inj 30mg 2x1
 Paracetamol tab 500mg 3x1 PO
 N-acetylcyisteine tab 200mg 2x1 PO
 Novorapid SC 14-14-14 IU
 Levemir SC 1x 16 IU
 Ceftriaxon inj 1 gr 2x 1
c. Non – Farmakologi
 Berikan makan yang lunak dan cair ( mudah ditelan)

d. Rencana evaluasi
 Evaluasi keadaan umum
 Evaluasi respons pengobatan: gejala klinis
 Awasi tanda-tanda perburukan dan metastasis

e. Rencana KIE
 Menginformasikan kepada pasien mengenai perjalanan penyakit yang dialami
oleh pasien mulai dari penyebab, terapi, dan bahaya dari penyakit pasien.
 Menginformasikan kepada keluarga pasien mengenai kondisi yang dialami
oleh pasien.
 Tumor yang diderita pasien memiliki kemungkinan ganas, sehingga penegakan
diagnosis dengan pengambilan sedikit jaringan dari tumor akan membantu
dalam memberikan penanganan yang tepat dan cepat.

VII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad malam

11
  Ad Functionam : dubia ad malam
 Ad sanationam : dubia ad malam

VIII. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki- laki berusia 57 tahun dengan keluhan timbul
benjolan pada leher kanan yang terasa nyeri dan membesar dalam waktu singkat.
Benjolan dirasakan nyeri saat disentuh dan terasa panas. Benjolan juga terfiksasi.
Berdasarkan hasil anamnesis, PF ,dan PP didapatkan diagnosis kerja tumor coli
dekstra susp ca nasofaring, tonsillitis dan diabetes mellitus.

12