Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN/ KEBIDANAN

PERAWAT KLINIK I IGD

Rekomendasi rincian kewenangan klinis keperawatan/ kebidanan untuk perawat/bidan

dalam menjalankan prosedur tindakan keperawatan/ kebidanan di rumah sakit Harapan
Bunda diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada

Identitas :

Nama Perawat/Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIPP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan

: dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau
pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Keterangan kewenangan klinis perawat

1. Tidak diberi kewenangan

2. Dengan Supervisi

3. Berwenang penuh

Seputih Jaya,

( )
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

Keterangan kewenangan klinis Perawat

1. Tidak diberi Kewenangan

2. Dengan Supervisi
3. Berwenang penuh

No. Asuhan Keperawatan (1) (2) (3)

1 Menerima Pasien Baru

2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
Melakukan Identifikasi resiko pasien
4 jatuh
Melakukan intervensi pencegahan pasien
5 jatuh
6 Mempu melakukan triase
Memfasilitasi makan pada pasien yang
7
tidak mampu makan sendiri
Memfasilitasi pasien yang dapat makan
8 sendiri
9 Memberikan nutrisi via NGT
Mendokumentasikan jumlah makanan
10 yang dihabiskan pasien
Melakukan pendokumentasian Intake
11 Output
12 Menimbang Berat Badan
13 Mengukur Lingkar Lengan
14 Mengukur Tinggi Badan
15 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
16 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
17 Memberi Huknah Rendah
18 Memberi Huknah Tinggi
Menerapkan prinsip-prinsip etika
19 keperawatan
20 Melakukan vulva hygine
21 Mencuci Tangan
22 Memasang dan melepas Masker
Memasang dan melepas sarung tangan
23 Steril
27 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
28 Menyisir rambut pasien
29 Mengganti Pakaian pasien
30 Mengganti alat tenun pasien
31 Mengganti alat tenun dengan pasien di
 atasnya
32 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
33 Memotong Kuku Pasien
34 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
35 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
36 Mengatur Posisi Sym
37 Mengatur Posisi Trendelenburg
38 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
39 Mengatur Posisi Litotomie
40 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
41
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri
42
ke kereta dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
43
tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
44
kereta dorong dan sebaliknya
45 Mengukur suhu badan melalui axial
49 Mengukur tekanan darah
50 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
51 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital
52
pada Form Kurve Harian
53 Memberi kompres hangat
54 Memberi buli buli panas
55 Memberikan kompres dingin
56 Memasang condom catheter
57 Merawat Pasien yang akan meninggal
58 Merawat pasien yang sudah meninggal
Melakukan pendokumentasian dengan
59
baik dan benar
60 Menyiapkan pasien pulang
61 Melakukan triase
62 Melakukan heating 1-5
63 Melakukan heating 1-10
64 Melakukan tampon hidung
65 Melakukan bilas lambung
66 Memepersiapkan tindakan fibrinolitik
67 Melakukan Ektirpasi benda asing
68 Melakukan Perawatan luka bakar
69 Melakukan ekstrasi kuku
70 Melakukan observasi emergency/2 jam
71 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
72 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
73 Pemberian Oksigen dengan simple mask
74 Melakukan Af Infus
75 Menghitung tetesan infus
76 Mengganti cairan infus
77 Melakukan pasang Catheter /af catetet
78 Melakukan pasang NGT/AF NGT
79 Memasang Infus Pump
80 Mengambil sample darah vena
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
81
Urine
Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
82
Faeces
83 Memberi therapi obat per oral
84 Memberi therapi obat per IV langsung
Memberi therapi obat per IV tidak
85
langsung
86 Memberikan nutrisi parenteral
87 Memberi therapi obat per IM
88 Memberi therapi obat per SC
89 Memberi therapi obat per IC
90 Memberi therapi obat sublingual
91 Memberikan therapi obat tetes
92 Memberikan therapi obat suppositoria
Memberikan therapi obat melalui kulit/
93
topical
94 Mengambil Sample Darah vena
95 Memasang OPA
96 Melepaskan OPA
97 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
Memfasilitasi pasien untuk tindakan
100
Radiologi
Memfasilitasi pasien untuk konsul ke
101
Poliklinik
Menyiapkan pasien untuk tindakan
102
diagnostik
103 Menerapkan prinsip-prinsip nasakomial
104 Pemasangan syiring pum
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan (1) (2) (3)

1 Melakukan Intervensi spesifik

Keperawatan secara Kolaborasi PK I
2 Memberikan Oksigen dengan sungkup
Rebreathing
3 Memberikan Oksigen dengan sungkup
Non Rebreathing
4 Memfasilitasi keamanan dan kenyamanan
pasien
5 Melakukan suction lewat
mulut/hidung/tracheostomie
6 Menyiapkan pasien operasi besar
7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus
8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
9
Memasang monitor dan mengfungsikan
10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk
pemasangan ETT
11 Mengoperasikan perekaman EKG
12 Memasang Catheter
13 Memasang slang lambung/NGT
14 Memasang Infus
15 Memasang Syringe Pump
Memfasilitasi pasien untuk Permintaan
16 Darah
17 Memberi Transfusi Darah
18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL
Merawat Pasien dengan Colostomie (
19 Stoma)
20 Mengambil Darah Arteri
21 Melatih ROM
22 Mengoperasikan alat oxymetri
23 Mengambil sampel darah vena
24 Melakukan perawatan Luka Sedang
25 Melakukan Perawatan Luka Besar
Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang
26 Terpasang Drainase
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade
I
27 (< 20 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade
28 II (20 % – 40 % )
Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade
29 III (> 40 % )
30 Melakukan angkat Jahitan
 31 Membaca dan melaporkan hasil
Laboratorium pada dokter
32 Mengantar pasien untuk
Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHB
33 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk
Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien
34 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)
35 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi
36 Mendampingi dokter Visite
37 Merekam EKG
38 Melakukan Pencegahan Dan
Penanggulangan Infeksi Nasokomial
49 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit
Menular
40 Melakukan Penggantian prosedur invasif
41 Memasang Bidai
42 Memasang Neck Coler
43 Melakukan Kumbah Lambung
44 Memberikan Therapi Obat Sedatif
45 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi
46 Memberikan Obat – obat Emergency dan
Life Saving
47 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan
Mantoux test
48 Mempersiakan fibrinolitik

Demikian rincian kewenangan klinis ini diberikan sesuai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan keperawatan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Kepala Komite Keperawatan Kepala Komite Kredensial

Sri Sumarni, Amd.Kep Ns. Reni desianti, S.Kep

 REKOMENDASI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar:

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )