Makalah praktikum rancangan Format dokumentasi kebidanan asuhan kehamilan

Disusun oleh: Ade Irma Ratna Sari

Agnia Salsabila

Ai Hesti

Alifia Tamara

Alvi Andini

Anisa Deryana

Bianka Utami

Devi Rahmawati

1. Format asuhan kehamilan

Pengkajian

Untuk mengetahui siapa yang melakukan pengkajian, kapan waktunya,

dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi.

Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia apakah umur ibu menentukan diagnosa
kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih
maka lebih banyak resikonya

Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang di anutnya

dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang di
berikan.
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya

Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam

memberikan KIE

Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari

Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup

aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk
mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobata

1. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan

3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit
kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas,
jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta
tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga

7. Riwayat Menstruasi

Menarche :13 – 15 tahun

Siklus :21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari

Lama :5 – 7 hari

Flour albus : tidak ada / ada

Disminore : tidak ada / ada

Bau : anyir

Warna : merah kecoklatan

HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya

TP : tafsiran persalinan ibu

8. Status perkawinan

Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah,
termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah
pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau
penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi
tidak terjadi

10. Riwayat Kehamilan Sekarang

Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat
diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari

11. Riwayat KB

Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat
menggunakan kontrasepsi

12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan
13. Data Psikososial

Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan
persalinan di kemudian hari

14. Data Sosial Budaya

Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk
mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk
terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan

15. Data Spiritual

Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara

keseluruhan

Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah

Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis,

apatis,somnolen, delirium, sopor, koma

DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120 -160x/menit

HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya

TP : Tafsiran persalinan ibu

UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu

TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal /
tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg –
130/90 mmHg

Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 -

100 x/menit

Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16

- 24 x/menit

Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Insfeksi

Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak

ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis

Muka :Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak

nampak cloasma gravidarum/tidak

Mata :Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra

nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak

Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak,

nampak polip / tidak

Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat

dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak,

nampak caries gigi/tidak

Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan

pendengaran/tidak

Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak

pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan
abnormal / tidak

Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak,

nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidaknata/tidak, terdapat
pengeluaran lendir bercampur darah/tidak

Perineum :Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar

Anus :Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak

Ekstremitas

- Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan

lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak

- Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak,

nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak

b. PALPASI

Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak

Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba

pembesaran kelenjar tiroid /tidak.

Dada :Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak

Payudaya :Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak

Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba
pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia
kehamilan/tidak

Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus,
teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti
papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih

Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah
bagianbawah sudah/belum terpegang oleh PAP

Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika
sudahteraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa

TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin

(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP

(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP

Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum
douglas menonjol / tidak

Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak

C. PERKUSI

Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif

D. AUSKULTASI

Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar

ronchi/tidak

Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak

b. Pemeriksaan Penunjang

Untuk membantu menegakkan diagnosa

C. ANALISISA ATAU ASSESSMENT

Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup
praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 )

Dx : G. P. UK . minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan lahir
normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif

Ds : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak ke-…. dan usia kehamilan.....bulan,
mengeluh kenceng-kenceng semakin sering mulai tanggal ..... pukul .... WIB

Do :

Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis,somnolen,
delirium, sopor, koma

TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak

TD : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg

Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi/menit, irama regular / tidak yaitu 16-24x/menit

Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C

His ; Untuk mengetahui HIS lemah/kuat yaitu frekuensi 4-5x dalam 10 menit
lamanya > 40 detik

DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit

HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya

TP : Tafsiran persalinan ibu

UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu

Pemeriksaan abdomen
 - Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba
di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
- Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras,
panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian
1/lebih
- Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah
bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
- Leopold IV :Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum,
jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa

TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin

(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP

(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP

D. PLANNING ATAU PENATALAKSANAAN

Perencanaan asuhan

Pelaksanaan asuhan

Evaluasi

2. Pengkajian data fokus

1. Riwayat

Menanyakan bagai mana perasaan pasien sejak kunjungan terakhir.

Menanyakan apakah pasien mempunyai pertanyaan atau kekhawatiran yang timbul sejak kunjungan
terakhir.

Menanyakan gerakan janin dalam 24jam lahir.

Mendapatkan informasi tentang keluhan keluhan lajim yang bisa di alami ibu hamil

Mendapatkan riwayat kehamilan ibu dan mendengarkan dengan teliti apa yang diceritakan ibu.

Selama pengambilan riwayat, bidan tetap membina hubungan saling percaya dengan ibu dan keluarga.

Perkenalkan diri anda sendiri dan jelaskan apa yang akan anda lakukan dan tujuan anda melakukannya.

Obserpasi semua peraturan dalam wawancara:

A. Gunakan pertanyaan terbuka bukan pertanyaan tertutup.

B.anjurkan hanya satu pertanyaan dalam satu waktu

C. Hindari mengarahkan pertanyaan atau menganjurkan pertanyaan yang "berisi jawaban yang dapat
berisi jawaban yang dapat di ulang oleh wanita tersebut

D. Klasifikasia arti PRILAKU wanita tersebut.

E. Gunakan istilah yang tidak dimengerti wanita tersebut.

- bersikaplah bijaksana menghargai hak hak wanita untuk mempertahankan privasi tentang pribadi
untuk kehidupan setiap waktu.

- dengarkan wanita tersebut dengan penuh perhatian dan penghargaan dan tangapi apapun yang dia
katakan.

- bersikap responsif ketika meminta klasifikasi tentang suatu interaksi.

- upaya tepat, sesama dan akurat dalam mendapatkan semua data yang penting.

- pada saat mengkaji riwayat, pertahankan konsentrasi terfokus sehingga tidak membuang waktu untuk
pernyataan yang tidak perlu.

- lakukan sekrining dan tidak perlu informasi yang tidak relpan

- berikan wanita tersebut kesempatan untuk menjawab pertanyaan. Hindari menyela, kecuali ia mulai
memberi jawaban yang tidak atau ketika anda membutuhkan penjelasan atas jawaban.

- dengarkan wanita tersebut dengan cermat. Kemungkinan ia memberi jawaban yang seharusnya
diberikan pada pernyataan selanjutnya dalam hal ini jngan mengulang pernyataan tersebut, upayakan
juga untuk tidak membuatnya mengulang apa yang baru dikatakan hanya karna anda tidak
mendengarkan dengan sesama. (helen varney. Jan M. Kriebs. Caroly I. Gegon asuhan kebidanan edisi 4
halaman 30-31)

3. Daftar nomenklatur kebidanan

1. Syok

Syok adalah suatu kondisi patofisiologi dengan perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat yang
mengarah pada suatu keadaan hipoperfusi dan hipoksia seluler pada akhirnya dengan semua gejala sisa
yang menyertai.

2.DJJ tidak normal

Suara jantung adalah suara yang dikeluarkan oleh jantung dan akibat aliran darah melalui jantung.

3.Abortus adalah : kegagalan kehamilan sebelum umur 28 minggu / berat janin kurang dari 1000 gram.

4.Akut Pyelonephritis

Pyelonephritis Akut adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena
adanya infeksi oleh bakteri.

5. Anemia Berat

Anemia Berat adalah suatu keadaan yang menggambarkan kadar hemoglobin atau jumlah eritrosit
dalam darah kurang dari nilai standar (normal).

6. Apendiksitis

Apendiksitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling
sering (Mansjoer,2000).

7. Infeksi Mammae

Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang
tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto
Resko Prodjo, 1995).

8. Presentasi Bokong

9. Asma Bronchiale

10. Presentasi Dagu

11. Disproporsi Sevalo Pelvik

Disproporsi sefalo pelvik yaitu ketidak seimbangan antara ukuran kepala dan panggul.

12. Hipertensi Kronik

13. Koagilopati

13. Presentasi Ganda

14. Eklampsia

Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan
20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Sedangkan
pengertian eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita pre-eklampsia, yang juga
dapat disertai koma. Pre-eklampsia adalah salah satu kasus gangguan kehamilan yang bisa menjadi
penyebab kematian ibu. Kelainan ini terjadi selama masa kelamilan, persalinan, dan masa nifas yang
akan berdampak pada ibu dan bayi.

15. Kelainan Ektopik

Kelainan Ektopik Adalah : kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Kehamilan ektopik
adalah : kehamilan yang berlangsung di luar endometrium yang normal (travum uteri). Kehamilan
ekstraterin adalah : kehamilan di luar batas uterus, sedangkan kehamilan heterntupik adalah : hamil
intraveterin dan hamil ektopik yang terjadi bersama-sama.

16. Epilepsi

Epilepsi memiliki pengertian gangguan kronik ditandai bangkitan epileptik berulang akibat gangguan
fungsi otak secara intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron secara
paroksismal akibat berbagai etiologi.

17. Hidramnion

Hidramnion atau poli hidramnion adalah suatu kondisi dimana terdapat keadaan dimana jumlah air
ketuban melebihi dari batas normal.

18. Presentasi Muka

19. Kematian Janin

20. Hemorargik Antepartum

21. Bayi Besar

22. Migrain

23. Kehamilan Mola

24. Kehamilan Ganda

25. Pre-Eklampsia Ringan/Berat

Pre eklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya tekanan darah
tinggi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau
lebih.

26. Hipertensi Karena Kehamilan

27. Ketuban Pecah Dini

28. Partus Prematurus

29. Letak Lintang

4. Evidence based dalam Praktik Kehamilan

Evidence based practice adalah praktik berdasarkan penelitian yang terpilih dan terbukti
bermanfaat serta merupakan penerapan yang sistematik, ilmiah dan eksplisit dari penelitian
terbaik saat ini dalam pengambilan keputusan asuhan kebidanan. Hal ini menghasilkan
asuhan yang efektif. Asuhan yang tidak selalu melakukan intervensi.

Kajian ulang memunculkan asumsi bahwa sebagian besar komplikasi obstetri yang
mengancam jiwa sebenarnya bisa diprediksi atau dicegah. Menurut MNH (Maternal Neonatal
Health) asuhan antenatal atau yang dikenal antenatal care merupakan prosedur rutin yang
dilakukan oleh bidan dalam membina suatu hubungan dalam proses pelayanan pada ibu
hamil hingga persiapan persalinannya. Dengan memberikan asuhan antenatal yang baik akan
menjadi salah satu tiang penyangga dalam safe motherhood dalam usaha menurunkan angka
kesakitan dan kematian ibu dan perinatal.

Adanya evidence based practice maka praktik asuhan antenatal menjadi lebih terfokus pada
pilihan praktik yang terbukti menguntungkan klien (refocusing antenatal).
Hal-hal yang mendorong efektifitas Antenatal Care adalah hal-hal sebagai berikut:
a. Asuhan diberikan oleh bidan yang terampil dan berkesinambungan.
b. Asuhan yang diberikan berdasarkan evidence based practice.
c. Persiapan menghadapi persalinan yang baik dengan memperkirakan serta komplikasi.
d. Mempromosikan kesehatan dan pencegahan penyakit (tetanus toksoid, suplemen gizi,
pencegahan konsumsi alkohol dan rokok dan lain-lain).
e. Mendeteksi dini komplikasi serta perawatan penyakit yang diderita ibu hamil (HIV, sifilis,
tuberkulosis, Hepatitis, penyakit medis lain yang diderita (misal: hipertensi, diabetes, dan
lainlain).
f. Memberikan pendidikan kesehatan kepada ibu hamil.
g. Kunjungan ANC secara rutin.

Asuhan kebidanan yang berkembang saat ini berasal dari model yang dikembangkan di Eropa
pada awal dekade abad ini. Lebih mengarah ke ritual dan rutinitas dari pada rasional.
Biasanya asuhan ini lebih mengarah ke frekuensi dan jumlah dari pada terhadap unsur yang
mengarah kepada tujuan yang esensial.