LEMBAR SUPERVISI PASIEN LONGITUDINAL

STASE TERINTEGRASI BLOK IGD

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _________________________________________________

NIM : _________________________________________________

Periode ST IGD : _________________________________________________

Menyatakan bahwa:

1. Mengambil pasien dengan inisial ____________, yang dirawat di ruang __________

sebagai pasien longitudinal ke ____ pada tanggal __________________________
2. Melakukan visite mandiri setiap hari kepada pasien sebagaimana tersebut di atas dan
menuliskannya dalam logbook dokter muda.
3. Melakukan visite bersama Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang dibuktikan
dengan tandatangan DPJP di lembar ini pada hari pertama pasien dirawat di
bangsal perawatan/ICU.

Sukoharjo, __________________

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dokter Muda

___________________________ ____________________

NB: Kelengkapan pengisian lembar ini merupakan prasyarat melakukan ujian longitudinal case.