DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

NO
(NANDA)
1. Ketidakefektifan Pola nafas
Definisi : Pertukaran udara
inspirasidan/atau ekspirasi
tidakadekuat
Batasan karakteristik :
• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi.
• Penurunan pertukaran udara permenit
• Menggunakan otot pernafasan
tambahan
• Nasalflaring
• Dyspnea
• Orthopnea
• Perubahan penyimpangandada
• Nafaspendek
• Pernafasanpursed-lip
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
• Peningkatan diameteranterior-posterior
• Pernapasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau >60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau >25
Usia > 14 : < 11 atau >24
• Kedalamanpernafasan
• Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
(NOC)
NOC :
1. Respiratory status :Ventilation
2. Respiratory status : Airwaypatency.
3. Vital signStatus
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursedlips).
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafasabnormal).
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,pernafasan).
KEPERAWATAN (NIC)
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bilaperlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkanventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafasbuatan
4. Pasang mayo bilaperlu
5. Lakukan fisioterapi dada jikaperlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atausuction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction padamayo
9. Berikan bronkodilator bilaperlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan statusO2
Oxygen Therapy
13. Bersihkan mulut, hidung dan
secrettrakea
14. Pertahankan jalan nafas yangpaten
15. Atur peralatanoksigenasi
16. Monitor aliranoksigen
17. Pertahankan posisipasien
18. Onservasi adanya tanda
tandahipoventilasi
2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC : NIC :
 Respiratory status :Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk  Respiratory status : Airwaypatency 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari  Aspiration Control sesudah suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil: 2. Informasikan pada klien dan keluarga
kebersihan jalannafas.  Mendemonstrasikan batuk efektif dan tentang suctioning
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis 3. Minta klien nafas dalam
Batasan Karakteristik: dan dyspneu(mampu mengeluarkan sebelum suction dilakukan.
sputum, mampu bernafas dengan mudah, 4. Berikan O2 dengan menggunakan
- Dispneu, Penurunan suaranafas tidak ada pursed lips) nasal untuk memfasilitasi
- Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang paten suksionnasotrakeal
- Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 5. Gunakan alat yang steril sitiap
- Kelainan suara nafas (rales,wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang melakukan tindakan
- Kesulitanberbicara normal, tidak ada suara nafasabnormal) 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan
- Batuk, tidak efekotif atau tidakada  Mampu mengidentifikasikan dan napas dalam setelah kateter
- Matamelebar mencegah factor yang dapat menghambat dikeluarkan darinasotrakeal
- Produksisputum jalannafas 7. Monitor status oksigenpasien
- Gelisah 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Perubahan frekuensi dan iramanafas melakukan suksion
9. Hentikan suksion dan berikan oksigen
Faktor-faktor yang berhubungan: apabila pasien menunjukkan
• Lingkungan : merokok, menghirup asap bradikardi, peningkatan saturasi O2,dll.
rokok, perokok pasif-POK,infeksi Airway Management
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, 10. Buka jalan nafas, guanakan teknik
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan chin lift atau jaw thrust bilaperlu
nafas,asma. 11. Posisikan pasien untuk
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, memaksimalkanventilasi
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 12. Identifikasi pasien perlunya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya pemasangan alat jalan nafasbuatan
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 13. Pasang mayo bilaperlu
jalan nafas. 14. Lakukan fisioterapi dada jikaperlu
15. Keluarkan sekret dengan batuk
atausuction
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
17. Lakukan suction padamayo
18. Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl Lembab
20. Atur intake untuk cairan
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur NOC : NIC :
tubuh 1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan
2. Adherence Behavior suhu)
Definisi : Risiko kegagalan 3. ImmuneStatus 1. Monitor suhu minimal tiap 2jam
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 4. Infectionstatus 2. Rencanakan monitoring suhu
normal. 5. Risk control secarakontinyu
Faktor factor resiko: 6. Riskdetection 3. Monitor TD, nadi, danRR
4. Monitor warna dan suhukulit
• Perubahan metabolisme dasar 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
• Penyakit atau trauma yang danhipotermi
mempengaruhi pengaturansuhu 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
• Pengobatan pengobatan yang 7. Selimuti pasien untuk mencegah
menyebabkan vasokonstriksi dan hilangnya kehangatantubuh
vasodilatasi 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
• Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu keletihan akibatpanas
lingkungan 9. Diskusikan tentang pentingnya
• Ketidakaktifan atau aktivitasberat pengaturan suhu dan kemungkinan
• Dehidrasi efek negatif darikedinginan
• Pemberian obatpenenang 10. Beritahukan tentang indikasi
• Paparan dingin atau hangat/lingkungan terjadinya keletihan dan penanganan
yangpanas emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yangdiperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and FluidIntake1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrientIntake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
keperluan metabolisme tubuh. 4. Weightcontrol menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : yang dibutuhkan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah Kriteria Hasil : pasien.
ideal  Adanya peningkatan berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang dengantujuan intakeFe
kurang dari RDA (Recomended  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
DailyAllowance) badan protein dan vitaminC
- Membran mukosa dan konjungtiva  Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Berikan substansigula
pucat nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan
- Kelemahan otot yang digunakan untuk  Tidak ada tanda tandamalnutrisi mengandung tinggi serat untuk
menelan/mengunyah  Menunjukkan peningkatan fungsi mencegahkonstipasi
- Luka, inflamasi pada ronggamulut pengecapan darimenelan 7. Berikan makanan yang terpilih
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah  Tidak terjadi penurunan berat badan (sudah dikonsultasikan dengan
mengunyahmakanan yangberarti ahligizi)
- Dilaporkan atau fakta adanya 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
kekuranganmakanan catatan makananharian.
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi 9. Monitor jumlah nutrisi dan
rasa kandungankalori
- Perasaan ketidakmampuan untuk 10. Berikan informasi tentang
mengunyahmakanan kebutuhannutrisi
- Miskonsepsi 11. Kaji kemampuan pasien untuk
- Kehilangan BB dengan makanancukup mendapatkan nutrisi yangdibutuhkan
- Keengganan untukmakan Nutrition Monitoring
- Kram padaabdomen 12. BB pasien dalam batasnormal
- Tonus ototjelek 13. Monitor adanya penurunan beratbadan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
patologi biasa dilakukan
- Kurang berminat terhadapmakanan 15. Monitor interaksi anak atau orangtua
- Pembuluh darah kapiler mulairapuh selama makan
Diare dan atausteatorrhea 16. Monitor lingkungan selamamakan
17. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jammakan
18. Monitor kulit kering dan
perubahanpigmentasi
19. Monitor turgorkulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
21. Monitor mual danmuntah
5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC :
1. Breastfeeding Estabilshment :infant
2. Knowledge :breastfeeding
3. BreastfeedingMaintenance
Kriteria Hasil :
 Klien dapat menyusui denganefektif
 Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalahmenyusui
 Bayi menandakan kepuasanmenyusu
 Ibu menunjukkan harga diri yang positif
denganmenyusui
NIC :
Breastfeeding assistance
1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
sawal mungkin (maksimal 2 jam
setelah lahir )
2. Monitor kemampuan bayi
untukmenghisap
3. Dorong orang tua untuk meminta
perawat untuk menemani saat
menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
4. Sediakan kenyamanan dan
privasi selama menyusui
5. Monitor kemampuan bayi untuk
menggapai putting
6. Dorong ibu untuk tidak
membatasi bayi menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitarputting
8. Instruksikan perawatan putting untuk
mencegah lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI
kalau bayi tidakmampumenyusu
10. Monitor peningkatan pengisianASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula
hanya jika diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selamamenyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah
merasa haus
14. Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selamamenyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan
 menyokongpayudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulangbekerja/sekolah
6 Hipotermi NOC : NIC :
1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu dibawah 2. Thermoregulation :neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2jam
rentangnormal. Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu
Batasan karateristik :  Suhu tubuh dalam rentangnormal secarakontinyu
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang  Nadi dan RR dalam rentangnormal 3. Monitor TD, nadi, danRR
normal. 4. Monitor warna dan suhukulit
- Pucat 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
- Kulitdingin danhipotermi
- Kukusianosis 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatantubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibatpanas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif darikedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan
dan penanganan emergencyyang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yangdiperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, danRR
14. Catat adanya fluktuasi tekanandarah
15. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelahaktivitas
18. Monitor kualitas darinadi
19. Monitor frekuensi dan
iramapernapasan
20. Monitor suaraparu
21. Monitor pola pernapasanabnormal
22. Monitor suhu, warna, dan
kelembabankulit
23. Monitor sianosisperifer
24. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatansistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan
vitalsign
Resiko infeksi NOC : NIC :
 ImmuneStatus Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Knowledge : Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
organisme patogen  Risk control pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknikisolasi
- Prosedur Invasif  Klien bebas dari tanda dan gejalainfeksi 3. Batasi pengunjung bilaperlu
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk  Menunjukkan kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung
menghindari paparan patogen mencegah timbulnya infeksi untukmencuci
- Trauma  Jumlah leukosit dalam batasnormal tangan saat berkunjung dan setelah
- Kerusakan jaringan dan peningkatan  Menunjukkan perilaku hidupsehat berkunjung meninggalkan pasien
paparanlingkungan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
- Ruptur membranamnion cucitangan
- Agen farmasi(imunosupresan) 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Malnutrisi sesudah tindakankperawtan
- Peningkatan paparan lingkungan 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
patogen alat pelindung
- Imonusupresi 8. Pertahankan lingkungan aseptik
- Ketidakadekuatan imumbuatan selama pemasanganalat
- Tidak adekuat pertahanan sekunder 9. Ganti letak IV perifer dan line central
(penurunan Hb, Leukopenia, dan dressing sesuai dengan
penekanan responinflamasi) petunjukumum
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer 10. Gunakan kateter intermiten untuk
(kulit tidak utuh, trauma jaringan, menurunkan infeksi kandungkencing
penurunan kerja silia, cairan tubuh 11. Tingktkan intakenutrisi
statis, perubahan sekresi pH, 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
perubahanperistaltik). Infection Protection (proteksi terhadap
- Penyakitkronik infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
14. Monitor hitung granulosit,WBC
15. Monitor kerentanan terhadapinfeksi
16. Batasipengunjung
17. Saring pengunjung terhadap
 penyakitmenular
18. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
19. Pertahankan teknik isolasik/p
20. Berikan perawatan kuliat pada
areaepidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,drainase