KOP SURAT PERUSAHAAN

No : 887/YTI/12/2018
Perihal : Permohonan Penangguhan Pelaksanaan Upah Minimum PT. Young Tree Industries
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,
Gubernur Jawa Timur
Melalui Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Timur
Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126, Surabaya
Di
Surabaya

Dengan hormat,
Memperhatikan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 560/Kep.1581-Bangsos/2014 tertanggal 21
November 2014 perihal Upah Minimum Kabupaten/Kota di Jawa Timur Tahun 2019, berdasarkan
Keputusan tersebut untuk Kabupaten/Kota Surabaya diberlakukan Upah Minimum Kabupaten/Kota
sebesar Rp. ………………,- dan Upah Minimum Sektoral/Kelompok/Jenis Usaha sebesar Rp. ………………
terhitung mulai tanggal 1 Januari 2015. Sehubungan dengan kondisi perusahaan kami belum dapat
melaksanakan pembayaran upah sebesar Rp. ……………………………….dikarenakan ;
1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
3. ……………………………………………………..
4. Dst
5.
maka kami mengajukan permohonan Penangguhan Pelaksanaan Upah Minimum sebagaimana diatur
dalam Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor Kep. 231/MEN/2003
tentang Tata Cara Penangguhan Pelaksanaan Upah Minimum.

Bersama ini pula kami sampaikan profil perusahaan sebagai berikut ;

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………

No. telp dan fax perusahaan : ………………………………………………………………

3. Nama Pimpinan Perusahaan : ………………………………………………………………

4. Akte Pendirian Perusahaan : ………………………………………………………………

Nomor/Tanggal
5. Jenis Usaha : ………………………………………………………………

6. Sektor Usaha : ………………………………………………………………

7. Status Perusahaan : PMA/PMDN/Perseorangan/Swasta Murni

8. Jumlah Pekerja : ……….orang

a. Karyawan Tetap : ……….orang

b. Karyawan Kontrak : ……….orang

9. Serikat Pekerja : Ada / Tidak Ada

No Nama SP/SP Jumlah Anggota

1. ………………………………… ………..orang

2. ………………………………… ………..orang

3. ………………………………… ……..…orang

4. ………………………………… …………orang

10. Peraturan Perusahaan / Perjanjian Kerja : Ada / Tidak Ada

Bersama

11. Upah Pokok yang sekarang ada

a. Terendah : Rp. ………………. per bulan

b. Menengah : Rp. ………………. per bulan

c. Tertinggi : Rp. ………………. per bulan

12. Jumlah pekerja yang dimohonkan untuk : ……….orang

ditangguhkan

13. Lama Penangguhan : ……….Bulan

 Upah yang dibayarkan selama : Rp. ………………………….per bulan
penangguhan

Sebagai kelengkapan permohonan ini, kami sampaikan ;

a. Naskah asli kesepakatan tertulis antara pengusaha dengan pekerja/buruh atau serikat pekerja/serikat
buruh yang tercatat.

b. Laporan Keuangan perusahaan yang terdiri dari Neraca, Perhitungan Rugi/Laba beserta penjelasan-
penjelasannya untuk 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit oleh akuntan publik.

c. Salinan Akte Pendirian Perusahaan

d. Data Upah Menurut Jabatan pekerja/buruh

e. Jumlah pekerja/buruh seluruhnya dan jumlah pekerja/buruh yang dimohonkan penangguhan

pelaksanaan upah minimum

f. Perkembangan produksi dan pemasaran selama 2 (dua) tahun terakhir, serta rencana produksi dan
pemasaran untuk 2 (dua) tahun yang akan datang.

g. Surat Pernyataan kesediaan melaksanakan Keputusan Gubernur tentang Permohonan Pelaksanaan

Penangguhan UMK Tahun 2015.

h. Surat Pernyataan kesediaan untuk menyampaikan hasil Laporan Audit Akuntan Publik tetang
Keuangan Tahun 2014.

Demikian Permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak Gubernur dalam
menerbitkan Keputusan Gubernur Jawa Barat tentang Izin Penangguhan Pelaksanaan Upah Minimum
Kabupaten/Kota di Jawa Barat Tahun 2015.

………(nama daerah)…….., …(tanggal).. Desember 2014

…………(nama perusahaan)………………

ttd dan cap prsh

………………( pimpinan perusahaan)…………..

jabatan