Sambas, 20 November 2019

Kepada
Hal : Lamaran menjadi CPNS Pemerintah Yth. Bupati Sambas
Kabupaten Sambas Tahun 2019
di-
Sambas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD NUR’AUFASENO

Tempat dan Tanggal Lahir : Pemangkat, 17 Juli 1995
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6101051707950003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan / Jurusan : D-III KEPERAWATAN GIGI
Alamat : Jalan Pembangunan Rt 001/Rw 007 Desa Lonam
Kec.Pemangkat Kab.Sambas Provinsi Kalimantan Barat
Kode Pos 79455
Alamat e-mail : Mhmd.nuraufaseno@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 081348969712
Nama Jabatan Yang Dilamar *) : PELAKSANA/TERAMPIL – PERAWAT GIGI

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Sambas Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;

2. Fotokopi Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. Fotokopi Surat Keterangan Perekaman dari Dukcapil sebanyak 1 (satu) rangkap;
4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) rangkap;
5. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN-PT sebanyak 1 (satu) rangkap;
6. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Tahun 2019;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(MUHAMAD NUR’AUFASENO)