BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : By. Ny J
Tempat tanggal lahir : Bukittinggi, 21-01-2020
Usia : 3 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
Tanggal Masuk : 21 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 23 Januari 2020
Diagnosa Medik : BBLR

b. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. F
Usia : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat

2. Ibu
Nama : Ny. J
Usia : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
II. Riwayat Kesehatan
A. KeluhanUtama
Berat badan lahir rendah BB 1420, reflek menghisap belum ada
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 21 Januari 2020 di RSAM Bukittinggi, secara
spontan di usia kehamilan 27-28 minggu. Dengan berat bayi 1420 gr,
panjang 42 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm nilai apgar
score 8/9. Bayi dirawat di perinatologi dalam incubator. Tangisan
kuat, gerakan aktif, bibir kering, tidak ada kejang, daya hisap lemah.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
Ibu memeriksakan kehamilannya di rumah bidan dan klinik
dokter 1x sebulan, dengan keluhan awal-awal kehamilan yaitu
mual dan muntah setiap bangun tidur , badan terasa letih, nafsu
makan kurang, dokter menganjurkan agar banyak istirahat dan
memakan banyak buah dan sayur. Kebutuhan nutrisi ibu selama
hamil terpenuhi. Berat badan ibu selama hamil 69 kg. Saat hamil
ibu dapat imunisasi TT.
2. Natal
Tempat ibu melahirkan : Bukittinggi
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
Komplikasi setelah melahirkan : Tidak ada
Kebiasaan yang merugikan saat hamil :
 Makanan
Tidak memakan makanan alergi/ yang tidak menyehatkan
janin
 Obat-obatan
Ibu mengatakan hanya mengkomsumsi obat dari bidan yaitu
folamil.
  Merokok
Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil tidak pernah
merokok atau mengkomsumsi minuman beralkohol, ibu
mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah
mengalami keguguran.
3. Post Natal
Kondisi bayi : Normal, putih kemerahan
Anak saat lahir : Tidak adakesulitan saat lahir,
anak langsung menangis
Berat Badan Lahir : 1420 gr
Tinggi Badan Lahir : 42 cm
4. Riwayat alergi : Tidakada
5. Riwayat penyakit : Tidak ada
6. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
7. Data Objektif
a. Riwayat persalinan terakhir
Warna air ketuban : Jernih
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Dokter
Tanggal lahir : 21 Januari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki
KomplikasiBayi : BBLR
b. Komplikasi Persalinan :
Perdarahan : Tidak Ada
Pre eklamsi : Tidak Ada
Keadaan BBL :
APGAR Score : 8/9
 Apgar 0 1 2 1 5

Tampilan Tidak ada Jari kebiruan Kemerahan 2 2

HR Tidak ada < 100 <100 2 2
Reflek Tidak ada Gerakan Reaksi 1 1
sedikit melawan
Keaktifan Tidak ada Ekstermitas Gerakan aktif 1 2
Fleksi
Respirasi Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2
menangis
Jumlah 8 9

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat
melahirkan anak dengan berat badan lahir rendah. Keluarga klien
tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, ginjal, jantung.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : bayi
: Perempuan : Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan
III. Keadaan kesehatan saat ini
c. Status nutrisi dan cairan
Bayi mendapatkan intake oral ASI 7 cc setiap 3 jam melalui OGT.
Bayi terpasang infus IVFD dextrose 10%, syringe pump 1,0
d. Eliminasi
Saat dikaji bayi BAB 3x dan BAK 6x, warna feses hitam, konsistensi
lunak cair.
e. Aktifitas
Segala kebutuhan bayi dipenuhi oleh perawat ruangan, aktifitas bayi
berada dalam incubator, di bawah sinar fototherapy. Bayi tampak aktif
dan banyak tidur.
f. Personal hygiene
Bayi dimandikan di dalam incubator setiap pagi hari, kebersihan
bayi dibantu oleh perawat, popok diganti setiap kali basah oleh urin
dan feses.Bayi tampak bersih.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Gerak aktif, menangis kuat, banyak tidur
b. Kesadaran : Compas Mentis
c. Tanda-tanda Vital
Nadi : 157 x/menit
Suhu : 37,1oc
Pernafasan : 46 x/menit
Spo2 : 95
BB : 1,420 gr
PB : 42 cm
LP : 26 cm
LD : 23 cm
V. Pengkajian Neonatus
 Reflek
Bayi memiliki reflek moro baik, reflek menggenggam baik dan
reflek menghisap lemah.
 Kepala
Inspeksi : Simetris, normochepali, rambut tampak
hitam dan kepala tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekstur rambut halus.
 Wajah
Inspeksi : Pasien tampak tidak ada oedema, tidak ada
sianosis.
 Mata
Inspeksi : Sklera putih,bentuk simetris, pupil isokor,
mata cekung (+), bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva anemis.
 Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris, Tidak ada
deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak
ada polip, tidak ada perdarahan, tidak ada
secret, pernapasan cuping hidung
 Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, kartilago tampak
belum sempurna, tidak ada cairan abnormal
Mulut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, membrane mukosa
bibir kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak
ada stomatitis, lidah bersih. Terpasang OGT
pada mulut bayi untuk mengetahui residu
ASI.
 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
trakea simetris.
 Thorax
Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (+),
penggunaan otot bantu napas (-), nafas 46
x/menit
Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing (-)
Palpasi : Tidak ada nyer itekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara nafas vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : Irama Reguler
Bunyi Jantung 1 tunggal (lup)
Bunyi Jantung II tunggal (dup)
Tidak ada bunyi tambahan .
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis dextra
Perkusi : Bunyi Sonor
 Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen, residu
berupa lendir dan ASI 7 cc/ 3 jam
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada,
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising Usus (+)

 Genitalia dan Anus : Tidak ada peradangan, tidak ada iritasi,

Anus (+)
 Ekstremitas
Atas : Tidak ada kelainan bentuk, akral hangat,
CRT < 3 detik.
Bawah : Tidak ada kelainan bentuk, akral hangat,
CRT < 3 detik.
 Umbilikus : Tali pusat bayi berwarna hitam pada
bagian ujung, namun berwarna kuning
 keputihan pada bagian lainnya. Tali pusat
belum lepas. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi pada tali pusat bayi.
 Integumen : Kulit berwarna kemerahan, tidak ikterik.
Turgor kulit cukup.
VI. Terapi
a. Termoregulasi dengan inkubator suhu 33oC
b. ASI eksklusif melaui OGT
c. IVFD D10%
VII. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin tanggal 21 Januari 2020
Parameter Nilai Nilai Normal Satuan
HB 12,4 13 – 16 g/dl
Hematokrit 38,6 44 – 64 %
Leukosit 10,162 4 - 10,5 103 /uL
RBC : 3.67 4.5– 5.5 106/Ul
WBC 13,11 5.0 – 10.0 103 /U1
PLT 241 150 – 400 103/uL
PDW 10,5 9 – 12 %
PCT 0,23 0,108 – 0,282 %
Kalium 5.06 3,5- 5,5 mEq/l
Natrium 137, 6 135-147 mEq/l
Khlorida 109,1 100-106 mg/dl

VIII. Terapi yang Diberikan

 Resep Obat Non Parenteral
 Nistatin : 1 x 1 mL
 Resep Obat Parenteral
 Inj Ampicilin :
 Inj Gentamicin :
 Cairan intra vena
 Inf IVFD dextrose 10%
 IX. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 DS : - BBLR Risiko
DO : termoregulasi tidak
- BB : 1420 gram Jaringan lemak efektif
- Nadi : 157 x/menit subkutan lebih tipis
- Suhu : 36,4 °C
- RR : 46 x/menit Kehilangan panas
- Takikardi memalui kulit
- Ekstermitas kadang
teraba dingin Ketidakseimbangan
temperatur tubuh

3 DS : - BBLR Ketidakseimbangan
DO : nutrisi : kurang dari
Jaringan lemak
- Bayi terpasang OGT subkutan lebih tipis
kebutuhan tubuh
- Bayi tidak dapat
menetek ibu Kekurangan
cadangan energi
- BB 1420 gram
- Terpasang IVFD Malnutrisi
D10% di tangan kanan
Hipoglikemia
- Terdapat residu 7 cc/ 3
jam
Nutrisi kurang dari
- Bibir tampak kering
kebutuhan tubuh
2 DS : - BBLR Resiko infeksi
DO :
Belum maturnya
- Leukosit 10,162 103 UL imunitas tubuh
- BB : 1420 gram
- Nadi : 157 x/menit Kemampuan
pagositosit belum
- Suhu : 36,4 °C
matang
- RR : 46 x/menit
- Terdapat tali pusat yang Bakteri, Virus,
 masih mengering kuman mudah
- Terpasang infuse di masuk

ekstermitas atas kanan Pertahanan tubuh

kurang adekuat

Mudah terkena
gangguan/penyakit

Resiko terjadinya
infeksi

X. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko termoregulasi tidak efektif b.d Imaturitas termoregulasi
dalam tubuh, kurangnya cadangan lemak subkutan
2. Ketidakefektifan nutrisi : kurang darin kebutuhan tubuh
berhubungan dengan prematuritas, ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrisi
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Prematuritas dan system imun
yang tidak adekuat

XI. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA SLKI SIKI
NO KEPERAWATAN

1 Resiko Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia

Termoregulasi tindakan keperawatan - Pantau suhu setiap 3
tidak efektif. selama 3x24 jam jalan jam sekali
Penyebab : nafas adekuat, dengan - Atur suhu incubator
- Kerusakan kriteria hasil : sesuai indikasi
hipotalamus - Suhu tubuh normal - Hindarkan bayi
- Terpapar suhu 36,5-37,5°C kontak langsung
lingkungan - Bayi tidak dengan sumber
rendah menggigil dingin/panas
- Efek agen - Akral hangat - Ganti popok bila
 farmakologis - Kulit pucat basah
menurun
Akral hangat
-

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Monitor BB klien

nutrisi : kurang tindakan keperawatan - Pasang selang OGT
dari kebutuhan selama 3x24 kebutuhan - Kaji kemampuan reflek
tubuh nutrisi terpenuhi , hisap
berhubungan dengan kriteria hasil : - Monitor asupan intake
dengan - BB seimbang 2500- dan output cairan
prematuritas, 3500 gram - Kolaborasi dengan ahli
ketidakmampuan - Reflek hisap kuat gizi untuk pemberian
mengabsorbsi - Intake ASI adekuat nutrisi
nutrisi
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Pantau tanda gejala
berhubungan tindakan keperawatan infeksi : suhu, lekosit,
dengan selama 3x24 tidak penurunan BB
Prematuritas dan terjadi infeksi, dengan - Batasi jumlah
system imun yang kriteria hasil : pengunjung
tidak adekuat - Tidak ada tanda - Gunakan teknik aseptic
tanda infeksi selama berinteraksi
- Jumlah lekosit dengan klien
dalam batas normal - Bersihkan incubator
5000-10000 secara berkala
- Berikan anti biotik
sesuai advis dokter
4. Resiko gangguan Setelah dilakukan - Observasi tekstur dan
integritas tindakan keperawatan warna kulit.
kulit yang selama 3x24 tidak - Jaga kebersihan kulit
berhubungan terjadi gangguan bayi.
dengan tipisnya intregritas kulit dengan - Ganti pakaian setiap
jaringan kulit, kriteria hasil : basah.
imobilisasi.  Kulit tetap bersih - Jaga kebersihan
dan utuh tempat tidur.
 Tidak terlihat - Cuci tangan sebelum
adanya tanda-tanda dan sesudah kontak
terjedinya iritasi dengan bayi.
- Monitor suhu dalam
inkubator
 XII.Implementasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

23/01/2020 Risiko termoregulasi - Pantau suhu setiap 3 jam S:-

tidak efektif b.d sekali O : Suhu : 36,2𝐶 𝑂
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai A : Masalah belum teratasi
dalam tubuh, kurangnya indikasi P : Lanjutkan intervensi
cadangan lemak - Hindarkan bayi kontak - Atur suhu incubator sesuai indikasi
subkutan. langsung dengan sumber - Pantau suhu setiap 3 jam sekali
dingin/panas - Ganti popok bila basah
- Ganti popok bila basah - Hindarkan bayi kontak langsung
dengan sumber dingin/panas

Ketidakefektifan nutrisi : - Monitor BB klien S:-

kurang dari kebutuhan - Pasang selang OGT O : BB : 1420 gram

tubuh berhubungan - Kaji kemampuan reflek hisap A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
dengan prematuritas, - Monitor asupan intake dan
- Monitor BB klien
ketidakmampuan output cairan
- Monitor asupan intake dan output
mengabsorbsi nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi
cairan
untuk pemberian nutrisi
- Kaji kemampuan reflek hisap
 - Pasang selang OGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi

Resiko infeksi - Pantau tanda gejala infeksi : S:-

berhubungan dengan suhu, lekosit, penurunan BB O : Hasil leukosit klien 10.162

Prematuritas dan system - Batasi jumlah pengunjung A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama
- Pantau tanda gejala infeksi suhu ,
berinteraksi dengan klien
lekosit, penurunan BB
- Bersihkan incubator secara
- Berikan antibiotic sesuai advis
berkala
dokter
- Berikan anti biotik sesuai advis
- Batasi jumlah pengunjung
dokter
- Gunakan tekhnik aseptic selama
berinteraksi dengan klien

24/01/2020 Risiko termoregulasi - Pantau suhu setiap 3 jam S:-

tidak efektif b.d sekali O : Suhu : 36,5𝐶 𝑂
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai A : Masalah belum teratasi
dalam tubuh, kurangnya indikasi P : Lanjutkan intervensi
cadangan lemak - Hindarkan bayi kontak - Atur suhu incubator sesuai
subkutan. langsung dengan sumber indikasi
dingin/panas - Pantau suhu setiap 3 jam
- Ganti popok bila basah sekali
- Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak
langsung dengan sumber
dingin/panas

Ketidakefektifan nutrisi : - Monitor BB klien S:-

kurang dari kebutuhan - Pasang selang OGT O : Klien tampak masih terpasang OGT
tubuh berhubungan - Kaji kemampuan reflek hisap dengan diit 7cc
dengan prematuritas, - Monitor asupan intake dan A : Masalah belum teratasi
ketidakmampuan output cairan P : Lanjutkan intervensi
mengabsorbsi nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi - Monitor BB klien
untuk pemberian nutrisi - Monitor asupan intake dan
output cairan
- Kaji kemampuan reflek
hisap
- Kolaborasi dengan ahli gizi
 untuk pemberian nutrisi

Resiko infeksi - Pantau tanda gejala infeksi : S:-

berhubungan dengan suhu, lekosit, penurunan BB O : pasien masih terpasang fototerapi
Prematuritas dan system - Batasi jumlah pengunjung A : Masalah belum teratasi
imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama P : Lanjutkan intervensi
berinteraksi dengan klien - pantau tanda gejala infeksi
- Bersihkan incubator secara suhu , lekosit, penurunan
berkala BB
- Berikan anti biotik sesuai advis - berikan antibiotic sesuai
dokter advis dokter
- gunakan teknik aseptic
selama berinteraksi dengan
klien
- bersihkan incubator secara
berkala

25/01/2020 Risiko termoregulasi - Pantau suhu setiap 3 jam S :-

tidak efektif b.d sekali O : Suhu 36,5𝐶 𝑂
Imaturitas termoregulasi - Atur suhu incubator sesuai A : Masalah teratasi sebagian
dalam tubuh, kurangnya indikasi P : Lanjutkan intervensi
cadangan lemak - Hindarkan bayi kontak - Atur suhu incubator sesuai
subkutan. langsung dengan sumber indikasi
dingin/panas - Pantau suhu setiap 3 jam
- Ganti popok bila basah sekali
- Hindarkan bayi kontak
langsung dengan sumber
dingin/panas
- Ganti popok bila basah

Ketidakefektifan nutrisi : - Monitor BB klien S :-

kurang dari kebutuhan - Pasang selang OGT O : Klien tampak masih terpasang OGT
tubuh berhubungan - Kaji kemampuan reflek hisap dengan diit 13 cc
dengan prematuritas, - Monitor asupan intake dan A : Masalah belum teratasi
ketidakmampuan output cairan P : Lanjutkan intervensi
mengabsorbsi nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi - Monitor BB klien
untuk pemberian nutrisi - Monitor asupan intake dan
output cairan
- Kaji kemampuan reflek

Resiko infeksi - Pantau tanda gejala infeksi :
berhubungan dengan suhu, lekosit, penurunan BB
Prematuritas dan system - Batasi jumlah pengunjung
imun yang tidak adekuat - Gunakan teknik aseptic selama
berinteraksi dengan klien
- Bersihkan incubator secara
berkala
Berikan anti biotik sesuai advis
dokter
hisap
- Pasang selang OGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian nutrisi
S:
O : pasien tampak masih terpasang
fototerapi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda gejala infeksi suhu ,
lekosit, penurunan BB
- berikan antibiotic sesuai advis
dokter
- batasi jumlah pengunjung
- gunakan teknik aseptic selama
berinteraksi dengan klien
- bersihkan incubator secara
berkala
4. Resiko gangguan - Observasi tekstur dan warna
integritas kulit yang kulit.
berhubungan dengan - Jaga kebersihan kulit bayi.
tipisnya jaringan kulit, - Ganti pakaian setiap basah.
imobilisasi. - Jaga kebersihan tempat tidur.
- Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.