Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Menyatakan bahwa:

Bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang

dilakukan oleh mahasiswa DIII Keperawatan Universitas Bhakti kencana
Bandung. Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya, saya menyadari, mengerti
dan memahami tentang tujuan dan manfaat dan resiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dan membatalkan dari
keikutsertaan, maka saya setuju/ tidak setuju diikutsertakan dalam penelitian yang
berjudul "PENGARUH GAMES ONLINE TERHADAP MOTIFASI
BELAJAR" bertujuan untuk mengetahui apa saya pengaruh bermain games online
terhadap remaja/anak-anak. Saya bebas untuk menarik persetujuan ini dan
menghentikan partisipasi saya dalam studi riset saat dan keputusan ini tidak akan
mengakibatkan sesuatu pada saya. Saya setiap juga akan diperlakukan adil sama
seperti responden lainnya tanpa diskriminasi apapun. Saya paham bahwa respon
saya akan tetap dijaga kerahasiaannya dan tidak akan dikaitkan kepada saya dengan
cara apapun. Saya juga akan diberikan kompensasi oleh peneliti sebagai pengganti
waktu Saya ikut serta dalam penelitian berupa vocer games dan akan diberikan
selepas mengisi kuisoner. Penelitian akan dilaksanakan di sekolah pada pukul 10.00
wib.