PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Cilik Riwut II Nomor 15 Telp.(0532) 202503 Pangkalan Bun 74112
Telp.(0532) 202503 Faks:(0532) 202502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinginbaratkab.go.id

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Lembar :

....................................................... Kode No :
Nomor : 090/ /P.KM.B

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kuasa Pengguna Anggaran Arif susanto,SKM, M.Si

Nama/NIP.Pegawai yang melaksanakan
2 Sri Lestari/19760109 200501 2 007
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Gol Ruang Gaji a. Pengatur TK I/IIIa
b. Jabatan /Instansi b. Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. –

4 Maksud Perjalanan Dinas Entri JKN

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Karang Mulya

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Barat

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 02 Juli 2019
c. Tanggal Kembali c. 02 Juli 2019
Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga
8
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran:
9
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Barat
b. Mata Anggaran b. 1. 02.1.02.01.16.13.013
(5.2.2.15.02)
Belanja Perjalanan Dinas Luar Kota
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Bun

PADA TANGGAL : 02 Juli 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

ARIF SUSANTO, SKM, MSi

NIP. 19721216 199803 1 005
 I. Berangkatdari :Dinas Kesehatan KOBAR
Tangga : 02 Juli 2019
Kepala Puskesmas Karang Mulya

A
dr. MARYANI
NIP. 19780222 201001 2 007
II. Tiba di : Pangkalan Bun Berangkat dari : Puskesmas Karang Mulya
PadaTanggal : 02 Juli 2019 Pada Tanggal : 02 Juli 2019
Ke : Dinas Kesehatan KOBAR

Kasie Sarpras dan Jaminan Kesehatan Kasie Sarpras dan Jaminan Kesehatan

Muhammad Yunani, AMF Muhammad Yunani, AMF

Nip.19740128 199303 1 002 Nip.19740128 199303 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Puskesmas Karang Mulya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
PadaTanggal : 02 Juli 2019 perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Karang Mulya
Kuasa Pengguna Anggaran

A
dr. MARYANI A
NIP. 19780222 201001 2 007 ARIF SUSANTO, SKM, MSi
NIP. 19721216 199803 1 005
VII.Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
KPA yang menerbitkan SPD, Pegawaiyang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan KeuanganNegara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 DesaKarang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / P.KM

Dasar : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelola Keuangan Daerah.
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai
Tidak Tetap.
3. Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 1 Tahun 2006 tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Sri Lestari

NIP : 19760109 200501 2 007
Pangkat/ Gol : Pengatur Tk I/IIIa
Jabatan : Pelaksana
2. Nama : Leni Ayu Miranda Rajak
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Pelaksana

Kegiatan : Dalam Rangka Entri JKN tanggal 02 Juli 2019 ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Barat.

1. Lamanya perjalanan dinas selama 1 (satu) hari.

2. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas Kepada Pimpinan Puskesmas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Mulya

Pada Tanggal : 02 Juli 2019

Kepala Puskesmas Karang Mulya

dr. MARYANI
NIP.19780222 201001 2 007
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 090/ /P.KM.B

Tanggal : 22 Oktober 2019
No RincianBiaya Jumlah Keterangan
1 Transport Dinas Kesehatan Kab. Rp 140.000,- Dalam Rangka Konsultasi
KOBAR- PKM Karang Mulya (PP) 1 . Kepala Puskesmas Tanggal
Taxi/ Travel 22 Oktober 2019

2 Uang Harian Petugas Rp 200.000,-

1 Org x 1 Hr x Rp. .
200.000,-

Rp 340.000,-
Jumlah
.

Terbilang:/// Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ///

Pangkalan Bun, 22 Oktober 2019

Telah dibayar sejumlah :Rp. 340.000,- Telah menerima uang sejumlah : Rp 340.000,-

Bendahara JKN Puskesmas Karang Mulya Yang Menerima

SRI LESTARI, Amd.Keb dr MARYANI

NIP. 19760109 200501 2 007 NIP. 19780222 201001 2 007

PENGITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 340.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Yang telah dibayar : Rp. 340.000,-
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Barat
Kuasa Pengguna Anggaran

ARIF SUSANTO, SKM, MSi

NIP. 19721216 199803 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Cilik Riwut II Nomor 15 Telp.(0532) 202503 Pangkalan Bun 74112
Telp.(0532) 202503 Faks:(0532) 202502 Email : info@dinkeskobar.com
Website : www.dinkes.kotawaringinginbaratkab.go.id

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Lembar :

....................................................... Kode No :
Nomor : 090/ /P.KM.B

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kuasa Pengguna Anggaran Arif susanto,SKM, M.Si

Nama/NIP.Pegawai yang melaksanakan
2 dr Maryani /19780222 201001 2 007
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Gol Ruang Gaji a. Penata /IIId
b. Jabatan /Instansi b. Pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. –

4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Kepala Puskesmas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Karang Mulya

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Barat

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 22 Oktober 2019
c. Tanggal Kembali c. 22 Oktober 2019
Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga
8
1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran:
9
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten
Kotawaringin Barat
b. Mata Anggaran b. 1. 02.1.02.01.16.13.013
(5.2.2.15.02)
Belanja Perjalanan Dinas Luar Kota
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Pangkalan Bun

PADA TANGGAL :22 Oktober 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

ARIF SUSANTO, SKM, MSi

NIP. 19721216 199803 1 005
 III. Berangkatdari :Dinas Kesehatan KOBAR
Tangga : 22 Oktober 2019
Kepala Puskesmas Karang Mulya

A
dr. MARYANI
NIP. 19780222 201001 2 007
IV. Tiba di : Pangkalan Bun Berangkat dari : Puskesmas Karang Mulya
PadaTanggal : 22 Oktober 2019 Pada Tanggal : 22 Oktober 2019
Ke : Dinas Kesehatan KOBAR

Kasie Sarpras dan Jaminan Kesehatan Kasie Sarpras dan Jaminan Kesehatan

Muhammad Yunani, AMF Muhammad Yunani, AMF

Nip.19740128 199303 1 002 Nip.19740128 199303 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
KepalaP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Puskesmas Karang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Mulya perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
PadaTanggal : 22 Oktober 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Karang Mulya Kuasa Pengguna Anggaran

A A
dr. MARYANI ARIF SUSANTO, SKM, MSi
NIP. 19780222 201001 2 007 NIP. 19721216 199803 1 005
VII.Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
KPA yang menerbitkan SPD, Pegawaiyang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan KeuanganNegara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
Jalan A. Yani KM. 68 DesaKarang Mulya Kecamatan Pangkalan Banteng 74183
Email : pkmkm179@gmail.com Website : www.puskesmas-karangmulya.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / P.KM

Dasar :1. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelola Keuangan Daerah.
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.05/2012 tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai
Tidak Tetap.
3. Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 1 Tahun 2006 tentang Perjalanan
Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : dr Maryani

NIP : 19780222 201001 2 007
Pangkat/ Gol : Penata /IIId
Jabatan : Pelaksana

Kegiatan : Dalam Rangka Konsultasi Kepala Puskesmas tanggal 22 Oktober 2019

ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat.

1. Lamanya perjalanan dinas selama 1 (satu) hari.

2. Melaporkan Hasil Pelaksanaan Tugas Kepada Pimpinan Puskesmas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Karang Mulya

Pada Tanggal : 22 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Karang Mulya

dr. MARYANI
NIP.19780222 201001 2 007
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 090/ /P.KM.B

Tanggal : 8 Oktober 2019
No RincianBiaya Jumlah Keterangan
1 Transport Dinas Kesehatan Kab. Rp 140.000,- Dalam rangka pengantaran
KOBAR- PKM Karang Mulya (PP) 1 . laporan SPJ JKN ke Dinas
Taxi/ Travel Kesehatan tanggal 8 Oktober
2019
2 Uang Harian Petugas Rp 200.000,-
1 Org x 1 Hr x Rp. .
200.000,-

Rp 340.000,-
Jumlah
.

Terbilang:/// Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ///

Pangkalan Bun,8 Oktober 2019

Telah dibayar sejumlah :Rp. 340.000,- Telah menerima uang sejumlah : Rp 340.000,-

Bendahara JKN Puskesmas Karang Mulya Yang Menerima

SRI LESTARI, Amd.Keb dr.MARYANI

NIP. 19760109 200501 2 007 NIP. 19780222 201001 2 007

PENGITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan : Rp. 340.000,- (Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah)

Yang telah dibayar : Rp. 340.000,-
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Barat
Kuasa Pengguna Anggaran

ARIF SUSANTO, SKM, MSi

NIP. 19721216 199803 1 005