PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FasilitasYankes No. Register

NamaPerawat yang mengkaji TanggalPengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………

Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :
Sumber Dana Kesehatan : RujukanDokter/ RumahSakit :
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : E= …….. V= ……… M= …….  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0C
petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ......................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ...................
 Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ......................
Nyeri : Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:  Dispnea
P pucat/ Bibirpucat/ Tidak/Ya*…....................……  Sesak
Q Akralpucat* Gunakan Obat  Stridor
R TandaDehidrasi: :Tidak/Ya*............................  Krepitasi
S matacekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/
T berkurang/ bibirkering * Bantu sebagian/tergantung*
 Takikardia  Pusing  Kesemutan  Alat bantu:
 Bradikardia  Berkeringat  Rasa Haus Tidak/Ya*.............................
 Tubuh teraba hangat  Pengisian kapiler 2 detik
 Menggigil
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
MualMuntahKembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
NafsuMakan :  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Kontraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........................…
SulitMenelan  Fraktur  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
Disphagia Nyeri otot/tulang*  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
BauNafas  Drop Foot, Lokasi …….......... Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…....…..  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Malaise / fatique  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Atropi  Alat bantu frekwensi ...............................
 Bising Usus: .............x/menit  Kekuatan otot ....…..........…..  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  Postur tidak normal ........... Fungsi Perasa Mampu
 Diare ..........x/hr  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Mampu  Terganggu
Konsistensi : .............................. kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
Warna: ...................................... (kanan / kiri)*
Bau: ..........................................  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit
 Hemoroid, grade ...................... kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Teraba Masa abdomen ............ (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Stomatitis  Warna ...................  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Riwayat obat pencahar ............ sebagian/tergantung*  Decubitus: grade ...… Lokasi …….................................…..….
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu
TidurdanIstirahat
 Konsistensi ............................... sebagian/tergantung*
Diet Khusus: Tidak/Ya*...............  Alat Bantu :  Susah tidur
 Kebiasaan makan-minum : Tidak/Ya*................................. Waktutidur ………………………………………………………………
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Bantuanobat, …………………………………………..………………
Tergantung* Tidak/Ya*................................ KomunikasidanBudaya
 Alergi makanan/minuman : InteraksidenganKeluarga :Baik/ tehambat* ......................
Tidak/Ya*................................ Berkomunikasi:Lancar/ terhambat* ..............................................
Kegiatansosialsehari-hari :……………………………………………………….
Mental Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hariKebutuhan Edukasi:
Cemas Denial Marah  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu • Pengetahuan tentang penyakit
TakutPutusasaDepresi  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung* • Perawatan Diri
RendahdiriMenarikdiri  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu • Pencegahan komplikasi
AgresifPerilakukekerasan  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung* • Promosi kesehatan
Responpascatrauma .....  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/ • Kesehatan lingkungan
Tidakmaumelihatbagian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung* • Cairan
tubuh yang rusak • BAB: Mandiri/ Bantu • Diet
sebagian/ tergantung • Dll, ........................................
Keterangan Tambahan terkait Individu

Terapi:

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

No/
Tgl DiagnosaKeperawatan RencanaKeperawatan TTD
Catatan Perkembangan
Tujuan: Jam Tindakan
DS : Target waktu: ...........................

Outcome:
...................................................
.

Indikator/ kriteria hasil:

DO:
1.

Keterangan:
1=
2=
3= Evaluasi
4=
5=

Rencana Tindakan:
Label Intervensi:
...................................................
...................................................
Diagnosa Keperawatan: ..
........................................... Aktivitas:
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................
...........................................